Prialt 25 mikrogramov/ml Infúzny roztok
Preskripčné informácie
Indikačná skupina
Spôsob úhrady
Režim výdaja
Indikačné obmedzenie úhrady
Ďalšie informácie
Meno LP
Zloženie
Lieková forma
Držiteľ registrácie
Posledná aktualizácia SmPC
Použiť aplikáciu Mediately
Získavajte informácie o liekoch rýchlejšie.
Viac ako 36k hodnotení
SPC - Prialt 20 ml
Prialt je indikovaný na liečbu ťažkej, chronickej bolesti u dospelých, u ktorých sa vyžaduje
intratekálna (IT) analgézia.
Liečbu zikonotidom musí vykonávať iba lekár skúsený v oblasti intratekálneho (IT) podávania liekov.
Pacienti majú absolvovať neuropsychiatrické vyšetrenie pred začiatkom, po začatí a počas liečby intratekálnym zikonotidom a okamžite, keď sa vyskytnú akékoľvek depresívne prejavy alebo symptómy. (Pozri časti 4.3, 4.4, 4.8 a 5.1) .
Dávkovanie
Začiatok dávkovania
Dávkovanie zikonotidu by sa malo začať na úrovni najviac 2,4 μg/deň a titrovať individuálne podľa analgetickej odpovede pacienta a nežiaducich reakcií.
Titrácia dávky
Pri každej titrácii dávky vyhodnoťte požiadavky na dávkovanie a podľa potreby upravte prietok
infúznej pumpy, aby sa dosiahlo nové dávkovanie.
Pacienti môžu byť titrovaní v prírastkoch dávky ≤ 2,4 μg/deň až do maximálnej dávky 21,6 μg/deň. Minimálny interval medzi zvyšovaním dávky je 24 hodín. Odporúčaný interval je z bezpečnostných dôvodov 48 hodín alebo viac.
Maximálna denná dávka je 21,6 μg/deň (0,9 μg/h).
Medián dávky pri odpovedi je približne 6,0 μg/deň a v placebom kontrolovaných klinických štúdiách približne 75 % reagujúcich pacientov potrebovalo ≤ 9,6 μg/deň. Na obmedzenie výskytu závažných nežiaducich reakcií však správy z klinickej praxe naznačujú, že pacienti reagujúci na liečbu môžu vyžadovať menšiu dennú dávku približne 3,0 - 4,5 µg/d alebo nižšiu.
Dávku intratekálneho zikonotidu upravte podľa závažnosti bolesti, odpovede pacienta na liečbu a výskytu nežiaducich reakcií.
Všeobecné zvládnutie nežiaducich účinkov
Ak je to potrebné na zvládnutie nežiaducich účinkov, je možné dávku znížiť o akékoľvek množstvo
(vrátane zastavenia infúzie).
Pravidlo zastavenia
Liečba sa má prerušiť v prípade chýbajúcej alebo nedostatočnej účinnosti, ktorá je definovaná ako zníženie bolesti o menej ako 20 % pri maximálnej tolerovanej dávke. Prínos/riziko má vždy individuálne posúdiť lekár.
Porucha funkcie obličiek
U pacientov s poruchou funkcie obličiek štúdie neboli vykonané. Pri podávaní zikonotidu pacientom
s poruchou funkcie obličiek sa musí postupovať opatrne.
Porucha funkcie pečene
U pacientov s poruchou funkcie pečene štúdie neboli vykonané. Pri podávaní zikonotidu pacientom
s poruchou funkcie pečene sa musí postupovať opatrne.
Starší pacienti ≥ 65 rokov
U starších dospelých nie je potrebná úprava dávky. Treba však vziať do úvahy, že u pacientov vo veku
≥ 65 rokov je častejšia renálna a/alebo hepatálna insuficiencia.
Pediatrická populácia
Bezpečnosť a účinnosť zikonotidu u detí vo veku 0 až 18 rokov neboli doteraz stanovené.
K dispozícii nie sú žiadne údaje.
Spôsob podávania
Intratekálne použitie.
Zikonotid musí byť podávaný formou plynulej infúzie pomocou intratekálneho katétra s použitím vonkajšej alebo vnútorne zavedenej mechanickej infúznej pumpy schopnej privádzať presný infúzny objem. Keďže riziko vzniku meningitídy následkom predĺženej katetrizácie intratekálneho priestoru je väčšie pri použití vonkajšieho katétrového infúzneho systému, na podávanie zikonotidu počas dlhších časových úsekov sa odporúča použiť vnútorné systémy (pozri časť 4.4). Vonkajší katétrový systém sa má použiť len vtedy, ak nie je možné zaviesť vnútorný systém.
Keď sa vyžadujú nízke dávky zikonotidu, napríklad keď sa začína titrácia, musí sa zikonotid pred použitím zriediť injekčným roztokom 9 mg/ml chloridu sodného (0,9 %) bez obsahu konzervačných prísad.
Pokyny na riedenie lieku pred podaním, pozri časť 6.6.
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.
Kombinácia s IT chemoterapiou (pozri časť 4.5). Už existujúca anamnéza psychózy so zikonotidom.
Anamnéza samovražedného pokusu alebo samovražedných myšlienok so zikonotidom (pozri časti 4.2, 4.4 a 4.8).
Infekcie v mieste vpichu mikroinfúzie, diatéza nekontrolovaného krvácania a obštrukcia miechového kanála, ktorá zhoršuje cirkuláciu cerebrospinálnej tekutiny (CSF).
Pacienti sa majú podrobiť neuropsychiatrickému vyšetreniu pred začiatkom, po začatí a počas intratekálneho zikonotidu a okamžite, keď sa vyskytnú akékoľvek depresívne prejavy alebo symptómy (pozri časti 4.3, 4.4 a 4.8).
Opatrovatelia majú okamžite kontaktovať lekára, ak sa u pacienta objavia príznaky potenciálne život ohrozujúcej nežiaducej udalosti.
Dlhodobé používanie
Napriek tomu, že bol zikonotid študovaný v dlhodobých, otvorených klinických skúškach zameraných na účinnosť a bezpečnosť, kontrolované štúdie s dlhším trvaním ako 3 týždne neboli vykonané (pozri časť 5.1). Možné dlhodobé lokálne toxické účinky na miechu neboli vylúčené a predklinické údaje sú v tomto smere obmedzené (pozri časť 5.3). Preto je počas dlhodobej liečby potrebná opatrnosť.
Riziko infekcie
Podávanie liekov intratekálnou (IT) cestou nesie so sebou riziko vzniku potenciálne závažných infekcií, ako je meningitída, ktoré môžu byť život ohrozujúce. Známou komplikáciou intratekálneho podania lieku je meningitída, spôsobená vniknutím organizmov pozdĺž katétra alebo neúmyselnou kontamináciou infúzneho systému, obzvlášť s vonkajšími systémami.
Pacienti a lekári musia ostražito sledovať výskyt typických prejavov a príznakov meningitídy.
Optimálne intratekálne umiestnenie hrotu katétra nebolo stanovené. Nižšie umiestnenie hrotu katétra, napr. v lumbálnej oblasti, môže znížiť výskyt neurologických, so zikonotidom súvisiacich nežiaducich účinkov. Umiestnenie hrotu katétra sa musí pozorne zvážiť, aby sa umožnil dostatočný prístup
k spinálnym nociceptívnym segmentom, zatiaľ čo sa minimalizujú koncentrácie lieku na cerebrálnej
úrovni.
Iba malý počet pacientov dostával systémovú chemoterapiu a IT zikonotid. Pri podávaní zikonotidu pacientom, ktorí dostávajú systémovú chemoterapiu, sa musí postupovať opatrne (pozri časť 4.5).
Zvýšenia hodnôt kreatínkinázy
Zvýšenia hodnôt kreatínkinázy, ktoré sú zvyčajne bezpríznakové, sú bežné medzi pacientmi užívajúcimi intratekálny zikonotid. Progresívny nárast hodnôt kreatínkinázy nie je bežný. Odporúča sa hladiny kreatínkinázy monitorovať. V prípade jej progresívneho zvyšovania alebo klinicky významného zvyšovania v spojení s klinickými príznakmi myopatie alebo rabdomyolýzy, sa musí zvážiť prerušenie podávania zikonotidu.
Reakcie precitlivenosti
Reakcie precitlivenosti, vrátane anafylaxie, neboli počas klinických skúšok pozorované a imunogenicita zikonotidu podávaného cestou IT sa javí byť nízka. Avšak možnosť vzniku závažných alergických reakcií nie je možné vylúčiť a vyskytli sa spontánne hlásené prípady anafylaktických reakcií.
Kognitívne a neuropsychiatrické nežiaduce reakcie
Kognitívne a neuropsychiatrické nežiaduce účinky, najmä zmätenosť, sú u pacientov liečených zikonotidom bežné. Poškodenie kognitívnych funkcií sa typicky objavuje po niekoľkých týždňoch
liečby. U pacientov liečených zikonotidom boli pozorované príhody akútnych psychiatrických porúch, ako sú halucinácie, paranoidné reakcie, hostilita, agresivita, chorobné blúznenie, psychózy a manické reakcie. Dávka zikonotidu musí byť znížená alebo musí byť prerušené jeho podávanie, ak sa vyvinú príznaky kognitívneho poškodenia alebo neuropsychiatrické nežiaduce účinky, avšak iné prispievajúce príčiny musia byť tiež vzaté do úvahy. Kognitívne účinky zikonotidu sú väčšinou zvratné do 1 - 4 týždňov po prerušení podávania lieku, ale v niektorých prípadoch môžu pretrvávať. Odporúča sa, aby pacienti podstúpili neuropsychiatrické vyšetrenie pred a po začatí liečby intratekálnym zikonotidom.
U pacientov so závažnou chronickou bolesťou je vyšší výskyt samovraždy a samovražedných pokusov
ako u celkovej populácie. Zikonotid môže spôsobiť alebo zhoršiť depresiu s rizikom samovraždy u citlivých pacientov. Je známe, že pacienti, ktorí mali pred začiatkom liečby v anamnéze udalosti súvisiace so samovraždou, sú vystavení väčšiemu riziku samovražedných myšlienok alebo samovražedného správania a počas liečby by mali byť starostlivo sledovaní. Pacientom (a opatrovateľom pacientov) sa má odporučiť, aby vyhľadali lekársku pomoc, ak sa objavia prejavy
samovražedných myšlienok alebo správania. Pacientom s predchádzajúcim pokusom o samovraždu pri liečbe zikonotidom v anamnéze sa zikonotid nesmie opätovne podávať. Zikonotid je kontraindikovaný u pacientov s anamnézou samovražedného pokusu alebo myšlienok na samovraždu so zikonotidom (časť 4.3).
Útlm centrálneho nervového systému (CNS)
Pacienti zaznamenali počas podávania zníženú úroveň vedomia. Pacient obyčajne ostáva pri vedomí a dýchanie nie je oslabené. Účinok môže byť obmedzený, ale podávanie zikonotidu musí byť prerušené, kým tieto príznaky doznejú. Opätovné zavedenie zikonotidu sa u týchto pacientov neodporúča.
Vysadenie súčasne podávaných liekov pôsobiacich tlmivo na CNS sa musí tiež zvážiť, pretože tieto môžu prispievať k zníženiu hladiny bdelosti.
Špecifické klinické štúdie interakcií liekov neboli so zikonotidom vykonané. Avšak nízka koncentrácia zikonotidu v plazme, jeho metabolizovanie ubikvitnými peptidázami a relatívne nízka väzba na bielkoviny plazmy (pozri časť 5.2) spôsobujú, že sú interakcie založené na metabolizme alebo interakcie typu vytláčania z väzby na proteín medzi zikonotidom a inými liekmi nepravdepodobné.
K dispozícii nie sú žiadne klinické údaje o interakciách medzi IT chemoterapiou a IT zikonotidom. Zikonotid je kontraindikovaný v kombinácii s IT chemoterapiou (pozri časť 4.3).
Iba malý počet pacientov dostal systémovú chemoterapiu a IT zikonotid. Pri podávaní zikonotidu pacientom, ktorí dostávajú systémovú chemoterapiu, sa musí postupovať opatrne (pozri časť 4.4).
Nepredpokladá sa, že by lieky, ktoré ovplyvňujú špecifické peptidázy/proteázy, mali ovplyvniť expozíciu zikonotidu v plazme. Podľa veľmi obmedzených klinických výskumov nemajú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (napr. benazepril, lizinopril a moexipril) a inhibítory HIV proteázy (napr. ritonavir, sachinavir, indinavir) žiadny očividný vplyv na expozíciu zikonotidu
v plazme.
Zikonotid nepôsobí na opiátové receptory. Ak sa počas zahajovania terapie zikonotidom prerušuje podávanie opiátov, ich vysadzovanie musí byť postupné. U pacientov, ktorým boli IT opiáty vysadené, sa infúzna dávka IT opiátov musí v priebehu niekoľkých týždňov postupne znižovať a nahradiť farmakologicky ekvivalentnou dávkou perorálnych opiátov. Pridanie IT zikonotidu k stabilným dávkam IT morfínu (pozri časť 5.1) je možné, ale vyžaduje si zvláštnu pozornosť, keďže sa v štúdii 202 napriek nízkym dávkam zikonotidu vo vysokej miere pozoroval výskyt neuropsychiatrických nežiaducich reakcií (zmätenosť/abnormálne myslenie, paranoidné reakcie a halucinácie, abnormálna chôdza) a niektoré z nich boli závažné. Po pridaní IT zikonotidu k IT morfínu sa taktiež pozorovali dávenie, anorexia a periférny edém. Prídavok IT morfínu k stabilným dávkam IT zikonotidu je tolerovaný lepšie (hlásené bolo svrbenie) (pozri časť 5.1).
Zvýšený výskyt somnolencie bol pozorovaný, keď sa zikonotid podával súčasne so systémovo podaným baklofénom, klonidínom, bupivakaínom alebo propofolom, preto sa nateraz ich súbežné používanie neodporúča.
Nie sú k dispozícii údaje ohľadom súčasného používania parciálnych opioidných agonistov (napr. buprenorfín) so zikonotidom.
Gravidita
Nie sú k dispozícii alebo je iba obmedzené množstvo údajov o použití zikonotidu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).
Zikonotid sa neodporúča užívať počas gravidity a u žien vo fertilnom veku nepoužívajúcich
antikoncepciu.
Dojčenie
Nie je známe, či sa zikonotid/metabolity vylučuje/vylučujú do ľudského mlieka. Riziko u novorodencov/dojčiat nemôže byť vylúčené.
Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo či ukončiť/prerušiť liečbu Prialtom sa má urobiť po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.
Fertilita
Na posúdenie účinkov na fertilitu sa neuskutočnili žiadne špecifické štúdie so zikonotidom u ľudí. V štúdii samčej a samičej fertility u potkanov sa nepozorovali žiadne účinky u samcov, kým u samíc sa pozorovalo zmenšenie žltého telieska; miesta implantácie a počtu živých embryí (pozri časť 5.3).
Prialt má mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
Zikonotid môže spôsobovať zmätenosť, somnolenciu a iné neurologické nežiaduce reakcie, preto musia byť pacienti poučení tak, aby sa zdržiavali vedenia vozidiel a obsluhy strojov, keď sú pod vplyvom lieku.
Súhrn bezpečnostného profilu
Bezpečnosť zikonotidu podávaného formou plynulej intratekálnej infúzie bola hodnotená u viac ako
1 400 pacientov, ktorí sa zúčastnili klinických skúšok týkajúcich sa akútnej a chronickej bolesti. Dĺžka liečby sa pohybovala od jednohodinovej bolusovej infúzie až po nepretržité užívanie po dobu viac ako 6 rokov. Stredná doba expozície bola 43 dní. Infúzna veľkosť dávky sa pohybovala od
0,03 - 912 μg/deň, s konečnou strednou veľkosťou dávky 7,2 μg/deň.
V klinických skúškach zaznamenalo 88 % pacientov nežiaduce reakcie. Najčastejšie nežiaduce reakcie hlásené v dlhodobých klinických štúdiách boli závraty (42 %), nauzea (30 %), nystagmus (23 %), stav zmätenosti (25 %), neobvyklá chôdza (16 %), poškodenie pamäte (13 %), zahmlené videnie (14 %), bolesť hlavy (12 %), asténia (13 %), dávenie (11 %) a somnolencia (10 %). Väčšina nežiaducich reakcií bola intenzitou mierne až stredne závažná a odznela po určitom čase.
Zoznam nežiaducich reakcií v tabuľke
Pokiaľ nie je uvedené inak, tabuľka uvádza mieru výskytu nežiaducich účinkov hlásených
v intratekálnych klinických skúškach so zikonotidom (krátko- a dlhotrvajúca expozícia).V rámci
každej skupiny podľa frekvencie výskytu sú nežiaduce účinky uvedené podľa klesajúcej frekvencie.
Veľmi časté (≥ 1/10) Časté (≥ 1/100 až < 1/10)
Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100) Zriedkavé (≥ 1/10 000 až <1/1 000) Veľmi zriedkavé (<1/10 000).
Neznáme (z dostupných údajov)
| Trieda orgánových systémov | Veľmi časté | Časté | Menej časté | Neznáme |
| Infekcie a nákazy | sepsa,meningitída | |||
| Poruchy imunitného systému | anafylaktická reakciaa | |||
| Poruchy metabolizmu avýživy | znížená chuť do jedla, anorexia | |||
| Psychické poruchy | stav zmätenosti | úzkosť, | delírium, | |
| sluchové | psychotické | |||
| halucinácie, | poruchy, | |||
| nespavosť, | samovražedné | |||
| nepokoj, | predstavy, pokus | |||
| dezorientácia, | o samovraždu, | |||
| halucinácie, | zástava myslenia, | |||
| vizuálne | abnormálne sny, | |||
| halucinácie, | agresivita | |||
| depresia, | ||||
| paranoja, | ||||
| podráždenosť, | ||||
| zhoršenie | ||||
| depresie, | ||||
| nervozita, | ||||
| náchylnosť k | ||||
| citovému | ||||
| rozrušeniu, | ||||
| zmeny | ||||
| psychického | ||||
| stavu, zhoršenie | ||||
| úzkosti, | ||||
| zhoršenie | ||||
| zmätenosti |
| Trieda orgánových systémov | Veľmi časté | Časté | Menej časté | Neznáme |
| Poruchy nervového systému | závrat, nystagmus, poškodenie pamäte, bolesť hlavy, somnolencia | zlá výslovnosť, strata pamäte, poruchy chuti, tremor, poškodenie rovnováhy, ataxia, afázia, pocit pálenia, útlm, parestézia, hypoestézia, poruchy pozorn osti, rečové poruchy, areflexia, abnormálna koordinácia, posturálne závraty, kognitívna porucha, hyperestézia, znížená reflexná odpoveď, strata chuti, znížená úroveň vedomia, dysestézia, porucha čuchu,psychické poruchy | inkoherencia, strata vedomia, kóma, strnulosť, kŕče, cerebrovaskulárna príhoda, encefalopatia | |
| Poruchy oka | zahmlené videnie | diplopia, poruchy zraku, fotofóbia | ||
| Poruchy ucha alabyrintu | závrat, hučaniev ušiach | |||
| Poruchy srdcaa srdcovej činnosti | atriálna fibrilácia | |||
| Poruchy ciev | ortostatická hypotenzia, hypotenzia | |||
| Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína | dyspnoe | respiračná tieseň | ||
| Poruchy gastrointestinálneho traktu | nauzea, dávenie | hnačka, sucho v ústach, zápcha, zhoršenie nauzey, bolesť v hornejčasti brucha | dyspepsia | |
| Poruchy kože a podkožného tkaniva | svrbenie,zvýšené potenie | vyrážky |
| Trieda orgánových systémov | Veľmi časté | Časté | Menej časté | Neznáme |
| Poruchy kostrovej a svalovej sústavy aspojivového tkaniva | bolesťv končatinách, myalgia, svalové spazmy, svalové kŕče, svalová slabosť, artralgia,periférne opuchy | rabdomyolýza, myozitída, bolesť chrbta, svalové zášklby, bolesť krku | ||
| Poruchy obličiek a močových ciest | zadržiavanie moču, potlačenie nutkaniana močenie, dyzúria, inkontinencia moču | akútne zlyhanieobličiek | ||
| Celkové poruchy a reakcie v mieste podania | neobvyklá chôdza, asténia | únava, pyrexia, letargia, periférne opuchy, stuhnutosť, pád, bolesť na hrudi, pocit chladu, bolesť, pocit nervozity,zhoršenie bolesti | ťažkosti schôdzou | |
| Laboratórne a funkčné vyšetrenia | zvýšenie hladiny kreatinínfosfoki názy v krvi, znížená telesná hmotnosť | anomálie elektrokardiogram u, zvýšenie hladiny aspartát aminotransferázy, zvýšenie hladiny kreatinínfosfokiná zy MM v krvi, zvýšenie teplotytela |
a. zo spontánnych hlásení
Popis vybraných nežiaducich reakcií
Meningitída
Podávanie liekov intratekálnou cestou nesie so sebou riziko potenciálne závažných infekcií, ako je meningitída, ktorá môže ohrozovať život. Pacienti a lekári musia dávať pozor na typické symptómy a prejavy meningitídy (pozri časť 4.4).
Zvýšenia kreatínfosfokinázy
Zvýšenia kreatínfosfokinázy boli zvyčajne asymptomatické. Odporúča sa sledovanie kreatínfosfokinázy. V prípade progresívneho alebo významného zvýšenia kreatínfosfokinázy
v súvislosti s klinickými prejavmi myopatie alebo rabdomyolýzy sa má zvážiť vysadenie zikonotidu
(pozri časť 4.4).
Nežiaduce reakcie CNS
U pacientov liečených zikonotidom sú časté kognitívne a neuropsychické nežiaduce reakcie. Kognitívna porucha sa zvyčajne objavuje po niekoľkých týždňoch liečby. U pacientov liečených zikonotidom sa zaznamenali epizódy akútnych psychických porúch, ako sú halucinácie, paranoidné reakcie, hostilita, agresivita, delírium, psychóza a manické reakcie. Dávka zikonotidu sa má znížiť alebo vysadiť, keď sa vyvinú prejavy alebo príznaky kognitívnej poruchy alebo neuropsychických nežiaducich reakcií, je potrebné však vziať do úvahy aj iné prispievajúce príčiny. Kognitívne účinky zikonotidu sú zvyčajne reverzibilné v priebehu 1 – 4 týždňov po vysadení lieku, v niektorých prípadoch však môžu pretrvávať. Dostupné údaje nevylučujú možnosť zvýšeného rizika samovrážd pri používaní zikonotidu. Prialt je kontraindikovaný u pacientov s anamnézou samovražedného pokusu alebo samovražedných myšlienok so zikonotidom (časť 4.3). Odporúča sa, aby pacienti pred a po začatí liečby intratekálnym zikonotidom absolvovali neuropsychiatrické vyšetrenie (pozri časti 4.2 a 4.4).
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.
V štúdiách s intravenóznou infúziou dostali zdraví dobrovoľníci mužského pohlavia zikonotid v dávkach do 70 000 μg/deň alebo 3 200 krát vyšších, ako je maximálna odporúčaná intratekálna infúzna denná dávka. Posturálna hypotenzia bola pozorovaná u takmer všetkých jedincov, ktorí dostali vysoké intravenózne dávky zikonotidu.
Maximálna odporúčaná intratekálna dávka je 21,6 μg/deň. Maximálna plánovaná intratekálna dávka
zikonotidu v klinických štúdiách po titrácii nahor po dobu 7 dní bola 912 μg/deň.
Symptómy
V jednej klinickej štúdii bol pacient s nádorovou chorobou neúmyselne IT predávkovaný 744 μg zikonotidu po dobu 24 hodín (31 μg/hod) a liečba bola obnovená plánovanou dávkou po zaznamenaní poklesu na Vizuálnej analógovej mierke intenzity bolesti (VASPI) z 82 na 2,5 mm. U niektorých pacientov, ktorí dostali intratekálne dávky vyššie ako je maximálna odporúčaná dávka, boli pozorované nadmerné farmakologické účinky, napr. ataxia, nystagmus, závraty, strnulosť, znížená úroveň vedomia, svalové spazmy, stav zmätenosti, útlm, hypotenzia, afázia, porucha reči, nauzea a dávenie. Neobjavili sa náznaky respiračnej depresie. U väčšiny pozorovaných pacientov sa pôvodný stav obnovil v priebehu 24 hodín po prerušení podávania lieku.
Liečba
U pacientov, ktorí dostávajú nadmerné dávky, musia byť uplatnené príslušné podporné zdravotné opatrenia, až kým sa neodstránia nadmerné farmakologické účinky lieku.
Farmakologické vlastnosti - Prialt 20 ml
Farmakoterapeutická skupina: Analgetiká, iné analgetiká a antipyretiká, ATC kód: N02BG08
Mechanizmus účinku
Zikonotid je syntetický analóg ω-konopeptidu, MVIIA, ktorý sa nachádza v jede morského slimáka Conus magus. Je to blokátor vápnikového kanálu typu N (BVKN). VKN regulujú uvoľňovanie neurotransmiterov v špecifických populáciách neurónov zodpovedných za spracovanie bolesti v mieche. Pri väzbe týchto neurónových VKN inhibuje zikonotid napäťovo závislý tok vápnika do primárnych nociceptívnych prívodných dráh končiacich v povrchových vrstvách zadného rohu
miechy. Toto následne inhibuje uvoľňovanie neurotransmiterov (vrátane substancie P) a tým aj signalizáciu bolesti v mieche.
Farmakodynamické účinky
Aj keď sa štatisticky významný vzťah a zodpovedajúca korelácia medzi expozíciou (AUC, Cmax) v cerebrospinálnej tekutine (CSF) a mierou klinickej odpovede pozorovali 1 hodinu po IT podaní, doteraz nebola identifikovaná dobre definovaná súvislosť medzi dávkou, koncentráciou a odpoveďou. Veľa pacientov, ktorí reagovali na liečbu, dosiahli maximu blízku analgéziu niekoľko hodín po podaní príslušnej dávky. Avšak nástup maximálnych účinkov môže byť u niektorých pacientov oneskorený. Berúc do úvahy nástup analgézie a nežiaducich reakcií pri podobných dávkach, odporúčané minimálne rozpätie medzi prírastkami dávok je 24 hodín, odporúčaný interval je z bezpečnostných dôvodov je
48 hodín alebo viac. Ak je to potrebné, na zvládnutie nežiaducich reakcií možno dávku znížiť o akékoľvek množstvo (vrátane zastavenia infúzie).
Nežiaduce účinky ovplyvňujúce nervový systém, obzvlášť závraty, nauzea a neobvyklá chôdza, sa
javia byť v korelácii s expozíciou v CST, aj keď konečná súvislosť nebola stanovená.
Nízka expozícia v plazme sa počas IT infúzie objavila kvôli nízkym odporúčaným IT infúznym rýchlostiam a relatívne rýchlemu plazmatickému klírensu (pozri časť 5.2). Preto by farmakologické účinky súvisiace so systémovou expozíciou mali byť minimálne.
V placebom kontrolovaných klinických skúšaniach bola stredná dávka pre dosiahnutie odpovede približne 6,0 μg/deň a približne 75 % pacientov reagujúcich na liečbu potrebovalo ≤ 9,6 μg/deň. Na obmedzenie výskytu závažných nežiaducich reakcií však správy z klinickej praxe uvádzajú, že pacienti reagujúci na liečbu môžu vyžadovať menšiu dennú dávku približne 3,0 – 4,5 µg/deň alebo nižšiu.
Na obmedzenie výskytu vážnych nežiaducich reakcií sa odporúča nízka počiatočná dávka a pomalý
titračný interval, vždy s prihliadaním na úzke liečebné okno. Odporúča sa maximálna dávka
21,6 μg/deň. V klinických skúškach sa však pozorovalo, že pacienti, ktorí tolerujú dávky 21,6 μg/deň po pomalej titrácii počas 3 až 4 týždňov, obvykle tolerujú vyššie dávky až do 48,0 μg/deň.
Neexistujú dôkazy o tom, že sa u pacientov na zikonotid vyvíja tolerancia. Avšak vzhľadom na obmedzené údaje nemožno vývoj tolerancie vylúčiť. Testovanie priechodnosti intratekálneho katétra sa musí zvážiť, ak požadovaná dávka zikonotidu postupne narastá a nedochádza k prínosu alebo zvýšeniu nežiaducich reakcií.
V obmedzenom počte štúdií dostupných v literatúre sa preskúmali alternatívne dávkovacie režimy vrátane začiatku podávania zikonotidu v nižších dávkach a podávania vo forme bolusov.
Štúdie s podávaním vo forme bolusu naznačujú, že podávanie bolusových dávok môže byť prospešné pri identifikácii pacientov, ktorí môžu mať prospech z dlhodobého podávania zikonotidu, podávanie bolusu však môže viesť k viacerým nežiaducim reakciám ako podávanie plynulou infúziou.
Tieto štúdie naznačujú, že takéto alternatívne metódy podávania zikonotidu sú možné, ale z dôvodu obmedzeného počtu pacientov sú tieto výsledky nepresvedčivé a v súčasnosti nie sú dostupné dostatočné dôkazy na to, aby sa vyvodili definitívne odporúčania pre takéto alternatívne dávkovacie režimy.
Klinická účinnosť a bezpečnosť
So zikonotidom boli vykonané tri placebom kontrolované klinické skúšky.
Dve krátkodobé štúdie 95-001 (malígna bolesť) a 96-002 (nemalígna bolesť) s 366 pacientmi ukázali účinnosť IT zikonotidu v liečbe ťažkej chronickej bolesti s použitím percentuálnej zmeny na Vizuálnej analógovej mierke intenzity bolesti (VAMIB) ako hlavného kritéria účinnosti. Tieto štúdie boli krátkodobé, 5 a 6 dní a bolo pri nich použité rýchlejšie narastanie dávok a vyššie dávky ako je odporučené v časti 4.2.
Výsledky účinnosti zo štúdie 95-001 (zhubná bolesť a nezhubná bolesť, Staats a kol., 2004)
| Zaradenie do počiatočnej liečby | |||
| Parameter | Zikonotid (n = 71) | Placebo (n = 40) | p-hodnota |
| Priemerná hodnota VAMIB na základnej línii v mm (SD) | 74,1 (± 13,82) | 77,9 (± 13,60) | _ |
| Priemerná hodnota VAMIB na konci počiatočnej titrácie vmm (SD) | 35,7 (± 33,27) | 61,0 (± 22,91) | _ |
| Zlepšenie VAMIB v % na konci počiatočnej titrácie (SD) | 51,4 (± 43,63) | 18,1 (± 28,28) | < 0,001 |
| Reagujúci pacientia n (%) | 34 (47,9%) | 7 (17,5%) | 0,001 |
| Počiatočná dávka zikonotidu | 9,6 µg/d (0,4 µg/h) | ||
| Frekvencia titrácie | každých 12 h | ||
| Zmenenáb počiatočná dávka | 2,4 µg/d (0,1 µg/h) alebomenej | ||
| Zmenená frekvencia titrácieb | každých 24 h do maximálnej dávky aleboanalgézie | ||
| Dávka na konci titrácie(μg/hod)Priemer Medián Rozpätie | 0,910,600,074 - 9,36 | ||
a Reagujúci pacienti boli definovaní ako pacienti, ktorí 1) zaznamenali ≥ 30% pokles v hodnotách VAMIB v porovnaní so základnou líniou; 2) súbežne užívali stabilné alebo znížené dávky opioidných analgetík; a 3) ak dostávali opiáty, typ opiátu z doby pred podaním infúzie sa nezmenil.
b Zmeny a doplnenia protokolu s cieľom zlepšiť toleranciu boli potrebné po tom, ako sa vyskytol vysoký počet neurologických nežiaducich účinkov a vysoká miera prerušenia liečby. Nežiaduce účinky boli reverzibilné a ich výskyt sa znižoval so znižovaním počiatočnej dávky a znižovaním frekvencie titrácie.
Krátke trvanie štúdie: päť dní
SD – smerodajná odchýlka.
Výsledky účinnosti zo štúdie 96-002 (nezhubná bolesť, Wallace a kol., 2006)
| Zaradenie do počiatočnej liečby | |||
| Parameter | Zikonotid (n = 169)b | Placebo (n = 86) | p-hodnota |
| Priemerná hodnota VAMIB na základnej línii v mm (SD) | 80,1 (± 15,10) | 76,9 (± 14,58) | _ |
| Priemerná hodnota VAMIB na konci počiatočnej titrácie vmm (SD) | 54,4 (± 29,30) | 71,9 (± 30,93) | _ |
| Zlepšenie VAMIB v % na konci počiatočnej titrácie (SD) | 31,2 (± 38,69) | 6,0 (± 42,84) | < 0,001 |
| Reagujúci pacientia n (%) | 57 (33,7%) | 11 (12,8%) | < 0,001 |
| Počiatočná dávka zikonotidu | 9,6 µg/d (0,4 µg/h) | ||
| Frekvencia titrácie | každých 24 h do analgézie, maximálnej dávky alebo AE | ||
| Čas titrácie (h) a dávka (µg/h) | 0 – 24 0,424 – 48 0,948 – 72 1,872 – 96 3,496 – 120 5,3120 – 144 7,0 | ||
| Revidovanác počiatočnádávka | 2,4 µg/d (0,1 µg/h) | ||
| Revidovanác frekvencia titráciec | každých 24 h do maximálnej dávky alebo analgézie | ||
| Revidovanýc čas titrácie (h) adávka (µg/h) | 0 – 24 0,124 – 48 0,248 – 72 0,372 – 96 0,696 – 120 1,2120 – 144 2,4 | ||
| Dávka na konci titrácie (µg/hod)Priemer MediánRozpätie | 1,020,500,019 - 9,60 | ||
a Reagujúci pacienti boli definovaní ako pacienti, ktorí 1) zaznamenali ≥ 30% pokles v hodnotách VAMIB v porovnaní so základnou líniou; 2) súbežne užívali stabilné alebo znížené dávky opioidných analgetík; a 3) ak dostávali opiáty, typ opiátu z doby pred podaním infúzie sa nezmenil.
b 164 pacientov poskytlo na konci titrácie hodnoty VAMIB.
c Z dôvodu výskytu nežiaducich účinkov pri vysokých dávkach boli potrebné zmeny a doplnenia protokolu pre lepšiu znášanlivosť.
Trvanie štúdie: šesť dní, s ďalšou 5-dňovou udržiavacou liečbou u pacientov s odpoveďou na
zikonotid
SD – smerodajná odchýlka.
Etiológie bolesti v štúdiách 95-001 (malígna bolesť) a 96-002 (nemalígna bolesť) sa líšili a zahŕňali bolesť v kostiach (n = 38) prevažne spôsobenú metastázami do kostí (n = 34), myelopatiu (n = 38), z ktorých polovica mala poškodenú miechu s paralýzou (n = 19), neuropatiu (n = 79), radikulopatiu (n = 24), bolesť chrbtice (n = 91) prevažne spôsobenú operáciou chrbtice (n = 82) a iné etiológie (n=82). Niektorí pacienti mali viac príčin bolesti. Účinnosť IT zikonotidu bola zjavná vo všetkých skupinách.
Štúdia 301 (n = 220) trvala dlhšie (21 dní), zahŕňala opatrnejšiu titráciu a nižšie dávky IT zikonotidu a zúčastnila sa na nej najťažšie liečiteľná populácia pacientov študovaných v troch štúdiách. U všetkých pacientov v štúdii 301 IT liečba v kombináciách s analgetikami zlyhala a ich lekári považovali 97% pacientov za ťažko liečiteľných súčasne dostupnými postupmi. Väčšina trpela bolesťou chrbtice (n=134), obzvlášť po neúspešnej operácii chrbtice (n = 110); menšia časť trpela neuropatiou (n = 36). Len päť pacientov malo malígnu bolesť. Primárnym koncovým ukazovateľom bola percentuálna zmena v mierke VAMIB. Účinnosť IT zikonotidu v štúdii 301 bola nižšia ako v predchádzajúcich dvoch krátkodobých štúdiách. Frekvencia a závažnosť nežiaducich reakcií bola tiež nižšia, najmä v dôsledku nižšej počiatočnej dávky 2,4 µg/d (0,1 µg/h). Titrácia bola povolená po minimálne 24 hodinách a zvyšovanie dávky bolo obmedzené na 1,2-2,4 µg/d.
Výsledky účinnosti zo štúdie 301 (refraktérna bolesť, Rauck a kol., 2006)
| Zaradenie do počiatočnej liečby | |||
| Parameter | Zikonotid (n = 112) | Placebo (n = 108) | p-hodnota |
| Priemerná hodnota VAMIB na základnej línii v mm (SD) | 80,7 (± 14,98) | 80,7 (± 14,91) | - |
| Priemerná hodnota VAMIB na konci počiatočnej titrácie v mm(SD) | 67,9 (± 22,89) | 74,1 (± 21,28) | _ |
| Zlepšenie VAMIB v % na konci počiatočnej titrácie (SD) | 14,7 (± 27,71) | 7,2 (± 24,98) | 0,0360 |
| Reagujúci pacientia n (%) | 18 (16,1%) | 13 (12,0%) | 0,390 |
| Počiatočná dávka zikonotidu | 2,4 µg/d (0,1 µg/h) | ||
| Frekvencia titrácie | minimálne 24 h | ||
| Titračná dávka | Obmedzené na1,2 – 2,4 µg/d(0,05 – 0,10 µg/h) | ||
| Dávka na konci titrácie (µg/hod)Priemer Medián Rozpätie | 0,290,250,0 - 0,80 | ||
a Reagujúci pacienti boli definovaní ako tí, ktorí zaznamenali ≥ 30% pokles v hodnotách VAMIB v porovnaní so základnou líniou
Trvanie štúdie: 21 dní
SD-smerodajná odchýlka
Skúsenosti po uvedení na trh
Od schválenia lieku na trhu boli publikované reálne údaje o dlhodobej liečbe bolesti monoterapiou zikonotidom u < 100 pacientov. U pacientov, ktorí reagovali na úvodné skúšanie (približne 50 % pacientov), viedlo bezpečné a účinné využitie zikonotidu s nízkou začiatočnou dávkou, nízkou titračnou dávkou a menej častými titračnými intervalmi k úľave od bolesti s lepším bezpečnostným profilom a v porovnaní s vysokou začiatočnou dávkou a rýchlou titráciou.
Kombinačné štúdie s IT morfínom
Klinické štúdie 201 a 202 naznačujú, že kombinácia IT zikonotidu a IT morfínu môže efektívne zmierniť bolesť a znížiť používanie systémových opiátov počas nepretržitého časového obdobia u pacientov, ktorých bolesť nebola adekvátne kontrolovaná maximálnou tolerovanou dávkou
samotného IT zikonotidu (stredná hodnota 8,7 μg/deň, priemer 25,7 μg/deň – štúdia 201) alebo IT morfínu (štúdia 202). Pri pridávaní IT zikonotidu k stabilným dávkam IT morfínu ako aj pri začatí monoterapie IT zikonotidom, sa môžu vyskytnúť psychotické nežiaduce reakcie (napr. halucinácie, paranoidné reakcie). Zvýšený výskyt nežiaducich reakcií môže viesť k prerušeniu liečby (pozri časť 4.5).
Farmakokinetika zikonotidu v CST bola študovaná po podaní jednohodinovej IT infúzie 1 - 10 μg zikonotidu pacientom s chronickou bolesťou. Študovala sa tiež farmakokinetika v plazme po podaní intravenóznych dávok (0,3 – 10 μg/kg/24 hod). IT a intravenózne farmakokinetické údaje sú zhrnuté nižšie.
Farmakokinetika zikonotidu v CST a plazme [priemer ± SD (medián)]
| Cestapodania | Typ tekutiny | Početpacientov | CL (ml/min) | Vd (ml) | t½ (hr) |
| Intratekálna | CST | 23 | 0,38 ± 0,56(0,26) | 155 ± 263(99) | 4,6 ± 0,9(4,5) |
| Intravenózna | Plazma | 21 | 270 ± 44(260) | 30 460 ± 6 366(29 320) | 1,3 ± 0,3(1,3) |
CL = klírens; Vd = distribučný objem; t½ = eliminačný polčas
Absorpcia
Po jednohodinovom IT podávaní (1 – 10 μg), hodnoty kumulatívnej expozície (AUC; rozpätie: 83,6 – 608 ng/h/ml) a najvyššej expozície (Cmax; rozpätie: 16,4 – 132 ng/ml) sa líšili a záviseli od
dávky, ale javili sa iba približne úmerné dávke. Koncentrácie v plazme po plynulej (≥ 48 h) IT infúzii (≤ 21,6 μg/deň) sa javia byť relatívne nízke a spravidla nedetekovateľné (t.j. asi 80% vzoriek plazmy zozbieraných od pacientov neobsahuje kvantifikovateľné množstvo lieku; < 0,04 ng/ml). Po dlhodobom IT podaní (do 9 mesiacov) sa akumulácia zikonotidu v plazme nepozorovala.
Distribúcia
Stredná hodnota distribučného objemu zikonotidu v CST (Vd; 99 ml) je medzi objemom CST v mieche (približne 75 ml) a celkovým objemom (približne 130 ml). Zdá sa, že zikonotid sa distribuuje hlavne v CST, kým sa prevedie do systémového obehu. Keď dosiahne systémový obeh, zikonotid sa zdá byť obsiahlejšie distribuovaný vzhľadom na distribučný objem plazmy, ktorý je približne 30 l,
a iba 53% sa viaže (nešpecificky) na ľudské plazmatické bielkoviny.
Biotransformácia
Zikonotid je peptid pozostávajúci z 25 prirodzene sa vyskytujúcich aminokyselín s L-konfiguráciou, ktorý sa v CST nezdá byť metabolizovaný. Po prechode do systémového obehu sa predpokladá, že bude zikonotid citlivý hlavne na proteolytické štiepenie rôznymi ubikvitnými peptidázami/proteázami nachádzajúcimi sa vo väčšine orgánov (napr. obličky, pečeň, pľúca, svaly, atď.) a bude tak rozštiepený na peptidové fragmenty a jednotlivé voľné aminokyseliny. Predpokladá sa, že vzniknuté voľné aminokyseliny sa viažu na bunkové nosičové systémy a sú buď spracované normálnym intermediárnym metabolizmom, alebo sa použijú ako substráty pre konštitutívne biosyntetické procesy. Vzhľadom na širokú distribúciu týchto peptidáz sa nepredpokladá, že poškodenie pečene alebo obličiek by ovplyvnilo systémový klírens zikonotidu. Biologická aktivita rôznych predpokladaných produktov proteolytického štiepenia nebola hodnotená. Nie je pravdepodobné, že by produkty štiepenia zikonotidu mali významnú biologickú aktivitu, keďže u peptidov skladajúcich sa
z individuálnych peptidových slučkových štruktúr sa zistila väzbová afinita pre napäťovo-závislé
vápnikové kanály typu N rádovo o niekoľko stupňov nižšia ako afinita pôvodnej (zikonotid) zlúčeniny.
Eliminácia
Priemerná hodnota klírensu zikonotidu (0,38 ml/min) sa blíži k hodnote prietoku CST dospelého človeka (0,3 – 0,4 ml/min). Preto sa zikonotid javí byť eliminovaný hlavne z CST (priemerný
t½ = 4,6 hod) celkovým tokom CST z CNS cez arachnoidové vilusy s následným prechodom do systémového obehu. Veľmi nízke cirkulujúce koncentrácie zikonotidu v plazme možno pozorovať po IT podaní kvôli nízkej IT infúznej rýchlosti a relatívne rýchlemu plazmovému klírensu. Priemerný eliminačný polčas v plazme je (t½) 1,3 hod. Zikonotid je peptid s relatívne nízkou molekulovou hmotnosťou (Mr = 2 639) a filtruje sa v glomeruloch obličiek, ale len minimálne množstvá zikonotidu (< 1 %) sa nachádzajú v ľudskom moči po intravenóznom podaní. Toto nastáva preto, lebo takmer všetka filtrovaná účinná látka sa rýchlo spracováva endocytózou a v konečnom dôsledku prenáša späť do systémového obehu.
Porucha funkcie obličiek a pečene
Neboli vykonané formálne štúdie zaoberajúce sa vplyvom dysfunkcie obličiek alebo pečene; avšak, berúc do úvahy, že peptidázy sa nachádzajú v rôznych orgánoch tela, nepredpokladá sa, že dysfunkcia obličiek alebo pečene významne ovplyvňuje systémovú expozíciu zikonotidu.
Iné osobitné populácie
Napriek tomu, že sú k dispozícii len obmedzené údaje, neexistuje zrejmý vplyv rasy, výšky, hmotnosti, pohlavia alebo veku na expozíciu zikonotidu v CST po IT podaní.
Farmaceutické informácie - Prialt 20 ml
Metionín Chlorid sodný Voda na injekciu
Kyselina chlorovodíková (úprava pH) Hydroxid sodný (úprava pH)
4 roky
Čas použiteľnosti pri používaní (zriedený liek)
Chemická a fyzikálna stabilita počas použitia bola dokázaná po dobu 60 dní pri 37 °C.
Z mikrobiologického hľadiska, ak sa produkt rozpustí, musí sa ihneď preniesť do infúznej pumpy. Ak sa ihneď nepoužije, doba skladovania počas používania a podmienky pred použitím sú zodpovednosťou používateľa a obyčajne nie sú dlhšie ako 24 hodín pri teplote 2 °C – 8 °C, ak sa riedenie neuskutočnilo v kontrolovaných a validovaných aseptických podmienkach.
Uchovávajte v chladničke (pri teplote 2 °C – 8 °C). Neuchovávajte v mrazničke. Injekčnú liekovku uchovávajte v škatuľke na ochranu pred svetlom.
Podmienky na uchovávanie po riedení lieku, pozri časť 6.3.
Injekčné liekovky zo skla typu I s butylovými gumovými uzávermi pokrytými fluórovaným
polymérom.
Každá injekčná liekovka obsahuje 20 ml infúzneho roztoku.
Jedna injekčná liekovka v škatuľke.
a iné zaobchádzanie s liekom
Keď sa vyžaduje riedenie, Prialt musí byť pred použitím asepticky zriedený injekčným roztokom
9 mg/ml chloridu sodného (0,9 %) bez obsahu konzervačných prísad. Koncentrácia roztoku použitého v infúznej pumpe nesmie byť nižšia ako 5 μg/ml zikontidu vo vonkajšej pumpe a 25 μg/ml vo vnútornej pumpe.
Prísne aseptické postupy musia byť použité počas prípravy a zaobchádzania s infúznym roztokom a dopĺňania pumpy. Pacienti a zdravotníci musia byť oboznámení so zaobchádzaním s vonkajším alebo vnútorným infúznym systémom a byť si vedomí potreby ochrany pred infekciou.
Špeciálne pokyny na použitie púmp sa musia zadovážiť od výrobcu.
Prialt sa ukázal byť chemicky a fyzikálne kompatibilný s implantabilnou pumpou Synchromed a vonkajšou CADD-mikro pumpou pri hore uvedených koncentračných hladinách. Chemická
a fyzikálna stabilita počas použitia bola dokázaná po dobu 14 dní pri 37 ºC v Synchromed pumpe, keď
pumpa v minulosti nebola vystavená účinku lieku. Počiatočná náplň preto musí byť vymenená po 14 dňoch.
Prialt bol stabilný počas 60 dní pri 37 ºC v Synchromed pumpe, keď pumpa v minulosti prišla do
styku s liekom. V CADD®-mikro pumpe bola stabilita dokázaná počas 21 dní pri izbovej teplote.
Technické údaje sú uvedené len pre informáciu a nesmú obmedzovať výber poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Na prívod Prialtu musia byť použité CE označené pumpy ekvivalentné pumpám Synchromed a CADD-Mikro.
Pumpy v minulosti používané na prívod iných liekov musia byť pred naplnením Prialtom vypláchnuté tri krát injekčným roztokom 9 mg/ml chloridu sodného (0,9 %) (bez konzervačných prísad).
Zavedenie vzduchu do pumpového rezervoára alebo zásobníka sa musí minimalizovať, keďže kyslík môže zikonotid rozkladať.
Pred začiatkom liečby sa vnútorná pumpa musí vypláchnuť tri krát 2 ml Prialtu s koncentráciou 25 μg/ml. Koncentrácia Prialtu v predtým nepoužívanej pumpe môže byť znížená následkom adsorpcie na povrchy zariadenia a/alebo zriedením vo zvyšnom priestore zariadenia. Kvôli tomuto
musí byť rezervoár po prvom použití Prialtu vyprázdnený a znovu naplnený po 14 dňoch. Následne musí byť pumpa vyprázdnená a znovu naplnená každých 60 dní.
Prialt musí byť pred podaním vizuálne skontrolovaný pre prítomnosť častíc a zmenu farby. Roztok sa nesmie použiť, ak sa spozoruje zmena farby alebo prítomnosť častíc.
Na jednorazové použitie. Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať
v súlade s národnými požiadavkami.