Farmakoterapeutická skupina: selektívne imunosupresíva, ATC kód: L04AA26 Mechanizmus účinku

Belimumab je ľudská monoklonálna protilátka IgG1 špecificky namierená proti rozpustnému ľudskému proteínu, ktorý pôsobí ako stimulátor B-lymfocytov (BLyS, označovaný aj ako BAFF a TNFSF13B). Belimumab blokuje väzbu rozpustného BLyS, faktora prežitia B-buniek, na jeho receptory na B-bunkách. Belimumab sa na B-bunky neviaže priamo, ale naviazaním sa na BLyS belimumab inhibuje prežitie B-buniek, vrátane autoreaktívnych B-buniek, a znižuje diferenciáciu B-buniek na plazmatické bunky produkujúce imunoglobulín.

U pacientov so SLE a inými autoimunitnými ochoreniami sú hladiny BLyS zvýšené. Existuje súvislosť medzi plazmatickými hladinami BLyS a aktivitou SLE. Relatívne prispenie hladín BLyS k patofyziológii SLE nie je úplne pochopené.

Farmakodynamické účinky

V klinických štúdiách s Benlystou podávanou intravenózne boli pozorované zmeny biomarkerov. U dospelých pacientov s hypergamaglobulinémiou nastala do 52. týždňa liečby normalizácia hladín IgG u 49 % pacientov, ktorým bola podávaná Benlysta, a u 20 % pacientov, ktorým bolo podávané placebo.

U pacientov s protilátkami proti dvojvláknovej DNA (anti-dsDNA) došlo do 52. týždňa liečby k negativite anti-dsDNA protilátok u 16 % pacientov liečených Benlystou v porovnaní so 7 % pacientov, ktorým bolo podávané placebo.

U pacientov s nízkymi hladinami komplementu nastala do 52. týždňa liečby normalizácia C3 a C4 u 38 % a 44 % pacientov, ktorým bola podávaná Benlysta, a u 17 % a 18 % pacientov, ktorým bolo podávané placebo.

Z protilátok proti fosfolipidom boli merané iba protilátky proti kardiolipínu. V 52. týždni liečby sa pozorovalo 37 % zníženie hladín protilátok proti kardiolipínu - izotop IgA (p=0,0003), 26 % zníženie hladín protilátok proti kardiolipínu - izotop IgG (p=0,0324) a 25 % zníženie hladín protilátok proti kardiolipínu - izotop IgM (p=NS, 0,46).

V dlhodobom nekontrolovanom predlžení štúdie boli sledované zmeny v B-bunkách (vrátane naivných, pamäťových a aktivovaných B-buniek a plazmatických buniek) a zmeny hladín IgG vyskytujúce sa u pacientov počas pokračujúcej liečby intravenóznym belimumabom. Po sedem a pol ročnej liečbe (vrátane 72-týždňovej hlavnej („parent“) štúdie) sa pozoroval značný a trvalý pokles rôznych podskupín B-buniek, ktorý viedol k 87 % mediánu poklesu počtu naivných B-buniek,

k 67 % mediánu poklesu pamäťových B-buniek, k 99 % mediánu poklesu aktivovaných B-buniek

a k 92 % mediánu poklesu plazmatických buniek po viac ako 7 rokoch liečby. Po približne 7 rokoch sa pozoroval 28 % medián poklesu hladín IgG, pričom u 1,6 % jedincov došlo k poklesu hladín IgG

na hodnotu pod 400 mg/dl. Výskyt nežiaducich udalostí hlásených v priebehu štúdie zvyčajne zostával stabilný alebo klesal.

V jednej štúdii u pediatrických pacientov (vo veku 6 až 17 rokov) sa farmakodynamická odpoveď zhodovala s údajmi získanými u dospelých.

Imunogenita

Analýza citlivosti zameraná na neutralizujúce protilátky a nešpecifické protilátky proti liečivu (anti-drug antibody - ADA) je obmedzená prítomnosťou liečiva v odobratých vzorkách. Skutočný výskyt neutralizujúcich protilátok a nešpecifických protilátok proti liečivu v sledovanej populácii

pacientov preto nie je známy. V dvoch štúdiách fázy III u dospelých mali 4 z 563 (0,7 %) pacientov v skupine s dávkou 10 mg/kg a 27 z 559 (4,8 %) pacientov v skupine s dávkou 1 mg/kg pozitívny výsledok testu na pretrvávajúcu prítomnosť protilátok proti belimumabu. V štúdiách fázy IIII sa

u jedincov pozitívnych na pretrvávajúce protilátky proti belimumabu vyskytli reakcie na infúziu v deň podania dávky u 1/10 (10 %) jedincov v skupine s placebom, u 2/27 (7 %) jedincov v skupine

s dávkou 1 mg/kg a u 1/4 (25 %) jedincov v skupine s dávkou 10 mg/kg; všetky tieto reakcie

na infúziu boli nezávažné a mierne až stredne ťažké. U malého počtu pacientov s ADA boli hlásené závažné/ťažké nežiaduce udalosti. Výskyt reakcií na infúziu u jedincov pozitívnych na pretrvávajúce protilátky proti belimumabu bol porovnateľný s výskytom reakcií na infúziu u pacientov negatívnych na ADA, u ktorých sa vyskytli u 75/552 (14 %) jedincov v skupine s placebom, u 78/523 (15 %) jedincov v skupine s dávkou 1 mg/kg a u 83/559 (15 %) jedincov v skupine s dávkou 10 mg/kg.

V jednej štúdii u 6- až 17-ročných pediatrických pacientov (n = 53) sa u žiadneho pacienta nevytvorili protilátky proti belimumabu.

Klinická účinnosť a bezpečnosť

Intravenózna infúzia u dospelých

Účinnosť Benlysty podávanej intravenózne sa hodnotila v 2 randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách s 1 684 pacientmi s klinickou diagnózou SLE podľa klasifikačných kritérií Americkej reumatologickej spoločnosti (American College of Rheumatology, ACR). Pacienti mali aktívny SLE, definovaný ako skóre SELENA-SLEDAI (SELENA=Safety of Estrogens in Systemic Lupus Erythematosus National Assessment (Národné hodnotenie bezpečnosti estrogénov pri systémovom lupuse erythematosus); SLEDAI=Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (Index aktivity systémového lupusu erythematosus)) ≥ 6 a pozitívne výsledky testu na antinukleárne protilátky (ANA) (titer ANA ≥ 1:80 a/alebo pozitívne anti-dsDNA protilátky [≥ 30 jednotiek/ml])

pri skríningu. Pacientom bol podávaný stabilný režim liečby SLE, ktorý obsahoval (v monoterapii alebo v kombinácii): kortikosteroidy, antimalariká, NSAID alebo iné imunosupresíva. Obe štúdie mali podobnú koncepciu, okrem toho, že štúdia BLISS-76 bola 76-týždňová štúdia a štúdia BLISS-52 bola 52-týždňová štúdia. V oboch štúdiách bol primárny cieľ účinnosti hodnotený po 52. týždňoch.

Zo štúdií boli vylúčení pacienti, ktorí mali závažnú aktívnu lupusovú nefritídu a pacienti, ktorí mali závažný lupus s postihnutím centrálneho nervového systému (CNS).

Štúdia BLISS-76 bola vykonaná hlavne v Severnej Amerike a Západnej Európe. Medzi lieky základnej liečby patrili kortikosteroidy (76 %; > 7,5 mg/deň 46 %), imunosupresíva (56 %) a antimalariká (63 %).

Štúdia BLISS-52 bola vykonaná v Južnej Amerike, Východnej Európe, Ázii a Austrálii. Medzi lieky základnej liečby patrili kortikosteroidy (96 %; > 7,5 mg/deň 69 %), imunosupresíva (42 %) a antimalariká (67 %).

Pri zaradení do štúdie malo 52 % pacientov vysokú aktivitu ochorenia (skóre SELENA-SLEDAI

≥ 10), pričom z hľadiska orgánového postihnutia malo 59 % pacientov postihnutie kože a slizníc, 60 % malo postihnutie kostrového svalstva, 16 % malo postihnutie krvi, 11 % malo postihnutie obličiek

a 9 % malo postihnutie ciev (skóre A alebo skóre B podľa indexu BILAG pri zaradení do štúdie).

Primárny cieľ účinnosti bol zložený cieľ (Index SLE respondérov - t. j. pacientov so SLE, ktorí odpovedali na liečbu), ktorý definoval odpoveď na liečbu ako splnenie každého z nasledujúcich kritérií v 52. týždni v porovnaní so stavom pri zaradení do štúdie:

≥ 4-bodové zníženie skóre SELENA-SLEDAI a
bez nového skóre A pre orgánové postihnutie podľa indexu BILAG (British Isles Lupus Assessment Group - Skupina z Britských ostrov hodnotiaca lupus) alebo 2 nové skóre B pre orgánové postihnutie podľa indexu BILAG a

bez zhoršenia (bodové zvýšenie o < 0,30) skóre celkového hodnotenia lekárom (Physician’s Global Assessment - PGA)

Index SLE respondérov meria zlepšenie aktivity SLE bez toho, že by došlo k zhoršeniu akéhokoľvek orgánového systému alebo celkového stavu pacienta.

Tabuľka 1: Výskyt odpovede na liečbu v 52. týždni

Odpoveď na liečbu	BLISS-76		BLISS-52		Súhrnné údaje z BLISS-76 a BLISS-52
	Placebo* (n=275)	Benlysta 10 mg/kg* (n=273)	Placebo* (n=287)	Benlysta 10 mg/kg* (n=290)	Placebo* (n=562)	Benlysta 10 mg/kg* (n=563)
Index SLE	33,8 %	43,2 %	43,6 %	57,6 %	38,8 %	50,6 %
respondérov		(p=0,021)		(p=0,0006)		(p<0,0001)
Pozorovaný		9,4 %		14,0 %		11,8 %
rozdiel oproti
placebu
Pomer šancí		1,52		1,83		1,68
(95 % IS)		(1,07; 2,15)		(1,30; 2,59)		(1,32; 2,15)
oproti placebu
Zložky Indexu SLE respondérov
Percento	35,6 %	46,9 %	46,0 %	58,3 %	40,9 %	52,8 %
pacientov so		(p=0,006)		(p=0,0024)		(p<0,0001)
znížením skóre
SELENA-
SLEDAI o ≥ 4
Percento	65,1 %	69,2 %	73,2 %	81,4 %	69,2 %	75,5 %
pacientov bez		(p=0,32)		(p=0,018)		(p=0,019)
zhoršenia
podľa indexu
BILAG
Percento	62,9 %	69,2 %	69,3 %	79,7 %	66,2 %	74,6 %
pacientov bez		(p=0,13)		(p=0,0048)		(p=0,0017)
zhoršenia
podľa PGA

* Všetci pacienti dostávali štandardnú liečbu

V súhrnnej analýze týchto dvoch štúdií sa zistilo, že percentuálny podiel pacientov, ktorí pri zaradení do štúdie užívali > 7,5 mg/deň prednizónu (alebo ekvivalentu) a u ktorých sa priemerná dávka kortikosteroidov znížila minimálne o 25 % na dávku rovnajúcu sa prednizónu ≤ 7,5 mg/deň počas

40. až 52. týždňa, bol 17,9 % v skupine, ktorej bola podávaná Benlysta, a 12,3 % v skupine, ktorej bolo podávané placebo (p=0,0451).

Vzplanutie SLE bolo definované podľa upraveného indexu vzplanutia SLE v rámci

SELENA-SLEDAI. Medián času do prvého vzplanutia ochorenia bol dlhší v kombinovanej skupine, ktorej bola podávaná Benlysta v porovnaní so skupinou, ktorej bolo podávané placebo (110 oproti 84 dňom, pomer rizík=0,84, p=0,012). Závažné vzplanutia ochorenia boli pozorované u 15,6 % pacientov v skupine s Benlystou oproti 23,7 % pacientov v skupine s placebom počas 52 týždňov pozorovania (pozorovaný rozdiel medzi liečbami = -8,1 %; pomer rizík=0,64, p=0,0011).

Pri podávaní Benlysty sa v porovnaní s placebom preukázalo zlepšenie únavy meranej pomocou škály FACIT-únava v súhrnnej analýze. Priemerná zmena skóre v 52. týždni oproti východiskovému skóre bola významne väčšia pri Benlyste v porovnaní s placebom (4,70 oproti 2,46, p=0,0006).

Univariantná a multivariantná analýza primárneho cieľa vykonaná vo vopred špecifikovaných podskupinách preukázala, že liečba mala najväčší prínos pre pacientov s vyššou aktivitou ochorenia vrátane pacientov so skóre SELENA-SLEDAI ≥ 10 alebo pacientov vyžadujúcich steroidy na kontrolu ochorenia alebo pacientov s nízkymi hladinami komplementu.

Post-hoc analýza identifikovala podskupiny pacientov s vysokou odpoveďou na liečbu, medzi ktorých patrili pacienti, ktorí mali pri zaradení do štúdie nízke hladiny komplementu a pozitívne

anti-dsDNA protilátky; výsledky týkajúce sa tejto konkrétnej skupiny pacientov s vyššou aktivitou ochorenia, pozri tabuľku 2. Pri zaradení do štúdie malo 64,5 % z týchto pacientov skóre

SELENA-SLEDAI ≥ 10.

Tabuľka 2: Pacienti s nízkymi hladinami komplementu a pozitívnymi anti-dsDNA protilátkami pri zaradení do štúdie

Podskupina	Pozitívne anti-dsDNA protilátky a nízke hladiny komplementu
Súhrnné údaje z BLISS-76 a BLISS-52	Placebo (n=287)	Benlysta 10 mg/kg (n=305)
Výskyt odpovede na liečbu podľa SRI (Indexu	31,7	51,5 (p<0,0001)
SLE respondérov) v 52. týždni (%)
Pozorovaný rozdiel medzi liečbami oproti		19,8
placebu (%)		19,8
Výskyt odpovede na liečbu podľa SRI (okrem	28,9	46,2 (p<0,0001)
zmien hladín komplementu
a anti-dsDNA protilátok) v 52. týždni (%)
Pozorovaný rozdiel medzi liečbami oproti		17,3
placebu (%)		17,3
Závažné vzplanutia ochorenia počas	29,6	19,0
52 týždňov
Pacienti, u ktorých došlo k závažnému
vzplanutiu ochorenia (%)
Pozorovaný rozdiel medzi liečbami oproti		10,6
placebu (%)
Čas do závažného vzplanutia ochorenia		0,61 (0,44; 0,85)
[Pomer rizík (95 % IS)]		(p=0,0038)
Zníženie dávky prednizónu o ≥ 25 % oproti	(n=173)	(n=195)
dávke užívanej pri zaradení do štúdie, t. j.	12,1	18,5 (p=0,0964)
na ≤ 7,5 mg/deň počas 40. až 52. týždňa* (%)
Pozorovaný rozdiel medzi liečbami oproti		6,3
placebu (%)		6,3
Zlepšenie skóre FACIT-únava oproti	1,99	4,21 (p=0,0048)
východiskovému skóre v 52. týždni (priemer)
Pozorovaný rozdiel medzi liečbami oproti		2,21
placebu (priemerný rozdiel)		2,21

Iba štúdia BLISS-76	Placebo (n=131)	Benlysta 10 mg/kg (n=134)
Výskyt odpovede na liečbu podľa SRI	27,5	39,6 (p=0,0160)
v 76. týždni (%)
Pozorovaný rozdiel medzi liečbami oproti		12,1
placebu (%)		12,1

* U pacientov, ktorí pri zaradení do štúdie užívali dávku prednizónu > 7,5 mg/deň

Vek a rasa

Vek

V placebom kontrolovaných štúdiách neboli pozorované žiadne rozdiely v účinnosti alebo bezpečnosti u pacientov vo veku ≥ 65 rokov, ktorým bola Benlysta podávaná intravenózne alebo subkutánne,

v porovnaní s celkovou populáciou; počet pacientov vo veku ≥ 65 rokov (účinnosť bola hodnotená u 62 pacientov a bezpečnosť u 219 pacientov) však nie je dostatočný na to, aby sa stanovilo, či na liečbu odpovedajú inak ako mladší pacienti.

Pacienti černošského pôvodu

Benlysta bola podávaná intravenózne pacientom černošského pôvodu v randomizovanej (2:1), dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, 52-týždňovej štúdii fázy III/IV (EMBRACE). Účinnosť sa hodnotila u 448 pacientov. Percentuálny podiel pacientov černošského pôvodu, ktorí dos7466iahli odpoveď na liečbu podľa SRI-S2K, bol vyšší u pacientov, ktorým bola podávaná Benlysta, ale rozdiel nebol štatisticky významný v porovnaní s placebom. Avšak v zhode s výsledkami iných štúdií sa

u pacientov černošského pôvodu s vysokou aktivitou ochorenia (nízke hladiny komplementu

a pozitivita anti-dsDNA protilátok pri zaradení do štúdie, n = 141) dosiahla odpoveď na liečbu podľa SRI-S2K u 45,1 % pacientov, ktorým bola podávaná Benlysta v dávke 10 mg/kg v porovnaní

s 24,0 % pacientov, ktorým bolo podávané placebo (pomer šancí 3,00; 95 % IS: 1,35; 6,68). Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť Benlysty sa hodnotili v randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej, 52-týždňovej štúdii (PLUTO) u 93 pediatrických pacientov s klinickou diagnózou SLE podľa klasifikačných kritérií ACR. Pacienti mali aktívny SLE, definovaný ako skóre

SELENA-SLEDAI ≥ 6 a pozitívne autoprotilátky pri skríningu, ako to bolo opísané v štúdiách u dospelých. Pacientom bol podávaný stabilný režim liečby (štandardná liečba) SLE a použili sa

u nich podobné inklúzne kritériá ako v štúdiách u dospelých. Pacienti, ktorí mali závažnú aktívnu lupusovú nefritídu, závažný aktívny lupus s postihnutím CNS, primárnu imunodeficienciu,

deficienciu IgA alebo akútne alebo chronické infekcie vyžadujúce liečbu, boli zo štúdie vylúčení. Táto štúdia bola vykonaná v USA, Južnej Amerike, Európe a v Ázii. Medián veku pacientov bol 15 rokov (rozmedzie: 6 až 17 rokov). V skupine 5- až 11-ročných (n = 13) sa skóre SELENA-SLEDAI pohybovalo v rozmedzí od 4 do 13 a v skupine 12- až 17-ročných (n = 79) sa skóre SELENA-SLEDAI pohybovalo v rozmedzí od 4 do 20. Väčšina (94,6 %) pacientov bola ženského pohlavia. Štúdia nemala štatistickú silu na vykonanie štatistických porovnaní a všetky údaje sú deskriptívne.

Primárny cieľový ukazovateľ účinnosti bol Index SLE respondérov (SRI) v 52. týždni, ako to bolo opísané v štúdiách s intravenóznou liekovou formou u dospelých. U pacientov, ktorým bola podávaná Benlysta, bol v porovnaní s pacientmi, ktorým bolo podávané placebo, vyšší percentuálny podiel pediatrických pacientov, ktorí dosiahli odpoveď na liečbu podľa SRI. Odpoveď na liečbu z hľadiska jednotlivých zložiek cieľového ukazovateľa sa zhodovala s odpoveďou na liečbu podľa SRI

(tabuľka 3).

Tabuľka 3 - Vyskyt odpovede na liečbu u pediatrických pacientov v 52. týždni

Odpoveď na liečbu	Placebo (n = 40)	Benlysta 10 mg/kg (n = 53)
Index SLE respondérov (%)	43,6	52,8
	(17/39)	(28/53)
Pomer šancí (95 % IS) oproti placebu	(17/39)	1,49 (0,64; 3,46)
Zložky Indexu SLE respondérov
Percento pacientov so znížením skóre SELENA-SLEDAI o ≥ 4	43,6	54,7
(%)	(17/39)	(29/53)
Pomer šancí (95 % IS) oproti placebu	(17/39)	1,62 (0,69; 3,78)
Percento pacientov bez zhoršenia podľa indexu BILAG (%)	61,5	73,6
	(24/39)	(39/53)
Pomer šancí (95 % IS) oproti placebu
Pomer šancí (95 % IS) oproti placebu		1,96 (0,77; 4,97)
Percento pacientov bez zhoršenia podľa PGA (%)	66,7	75,5
	(26/39)	(40/53)
Pomer šancí (95 % IS) oproti placebu
Pomer šancí (95 % IS) oproti placebu		1,70 (0,66; 4,39)

U pacientov, u ktorých došlo k závažnému vzplanutiu ochorenia, bol medián dňa v štúdii, kedy došlo k prvému závažnému vzplanutiu ochorenia, 150. deň v skupine s Benlystou a 113. deň v skupine

s placebom. Závažné vzplanutia ochorenia boli pozorované u 17,0 % pacientov v skupine s Benlystou v porovnaní so 35,5 % pacientov v skupine s placebom počas 52 týždňov pozorovania (pozorovaný rozdiel medzi liečbami = 18,0 %; pomer rizík = 0,36, 95 % IS: 0,15; 0,86). Toto zistenie sa zhodovalo so zisteniami klinických štúdií s intravenóznou liekovou formou u dospelých.

Podľa kritérií pre hodnotenie odpovede na liečbu u pacientov s juvenilným SLE vypracovaných Organizáciou pre medzinárodné klinické štúdie zamerané na detskú reumatológiu/Americkou reumatologickou spoločnosťou (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation/American College of Rheumatology, PRINTO/ACR) sa zlepšenie preukázalo u vyššieho percentuálneho podielu pediatrických pacientov, ktorým bola podávaná Benlysta, v porovnaní s pacientmi, ktorým bolo podávané placebo (tabuľka 4).

Tabuľka 4 - Výskyt odpovede na liečbu podľa kritérií PRINTO/ACR v 52. týždni

	Percentuálny podiel pacientov s aspoň 50 % zlepšením v ktorýchkoľvek 2 z 5 zložiek* a so zhoršením o viac ako 30 % najviac v jednej zo zvyšných zložiek		Percentuálny podiel pacientov s aspoň 30 % zlepšením v 3 z 5 zložiek* a so zhoršením o viac ako 30 % najviac v jednej zo zvyšných zložiek
	Placebo n = 40	Benlysta 10 mg/kg n = 53	Placebo n = 40	Benlysta 10 mg/kg n = 53
Odpoveď na liečbu, n (%)	14/40	32/53	11/40	28/53
Odpoveď na liečbu, n (%)	(35,0)	(60,4)	(27,5)	(52,8)
Pozorovaný rozdiel oproti placebu		25,38		25,33
Pomer šancí (95 % IS) oproti		2,74		2,92
placebu		(1,15; 6,54)		(1,19; 7,17)

*Päť zložiek odpovede na liečbu podľa kritérií PRINTO/ACR pozostávalo z percentuálnej zmeny v 52. týždni: v celkovom hodnotení rodičom (Parent’s Global Assessment, Parent GA), v PGA,

v skóre SELENA-SLEDAI, v proteinúrií stanovenej na základe 24-hodinového zberu moču a v skóre domény fyzického fungovania hodnotenej v rámci dotazníka PedsQL-GC (Paediatric Quality of Life Inventory - Generic Core Scale; generická verzia dotazníka hodnotiaceho kvalitu života detí).