Apadex 1,5 mg Tableta s predĺženým uvoľňovaním

Apadex je indikovaný na liečbu esenciálnej hypertenzie u dospelých.

Dávkovanie

Jedna tableta za 24 hodín, prednostne ráno, prehĺta sa celá s vodou a nerozhrýza sa.

Pri vyšších dávkach sa nezvyšuje antihypertenzný účinok indapamidu, ale zvyšuje sa jeho saluretický účinok.

Osobitné skupiny pacientov

Porucha funkcie obličiek (pozri časti 4.3 a 4.4):

Pri ťažkom zlyhaní obličiek (klírens kreatinínu pod 30 ml/min) je liečba kontraindikovaná.

Tiazidové a im príbuzné diuretiká sú plne účinné len pri normálnej alebo len minimálne porušenej funkcii obličiek.

Porucha funkcie pečene (pozri časti 4.3 a 4.4):

Pri ťažkej poruche funkcie pečene je liečba kontraindikovaná.

Starší ľudia (pozri časť 4.4):

U starších osôb sa musí hodnota sérového kreatinínu upraviť podľa veku, telesnej hmotnosti a pohlavia. Starší pacienti môžu byť liečení Apadexom len pri normálnej alebo len minimálne porušenej funkcii obličiek.

Pediatrická populácia:

Bezpečnosť a účinnosť Apadexu u detí a dospievajúcich neboli doteraz stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Spôsob podávania Perorálne použitie.

• Precitlivenosť na liečivo, iné sulfónamidy alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Ťažké zlyhanie obličiek.

• Hepatálna encefalopatia alebo ťažká porucha funkcie pečene.

• Hypokaliémia.

Osobitné upozornenia

Pri poruche funkcie pečene môžu tiazidom príbuzné diuretiká spôsobiť, najmä pri nerovnováhe elektrolytov, hepatálnu encefalopatiu, ktorá môže progredovať do pečeňovej kómy. V takomto prípade sa musí podávanie diuretika okamžite zastaviť.

Precitlivenosť na svetlo:

Pri použití tiazidových a tiazidom príbuzných diuretík boli zaznamenané prípady reakcií precitlivenosti na svetlo (pozri časť 4.8). Ak sa počas liečby vyskytne reakcia precitlivenosti na svetlo, odporúča sa liečbu zastaviť. Ak je nevyhnutné opätovné podanie diuretika, odporúča sa chrániť oblasti vystavené slnku alebo umelému UVA žiareniu.

Pomocné látky:

Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.

Osobitné opatrenia pri používaní

- Rovnováha vody a elektrolytov:

• Sodík v plazme:

  Natriémia musí byť stanovená pred začatím liečby a potom aj následne v pravidelných

  intervaloch. Pokles hladiny sodíka môže byť spočiatku asymptomatický, preto je nevyhnutné pravidelné sledovanie, ktoré má byť ešte častejšie u starších pacientov a pacientov s cirhózou (pozri časti 4.8 a 4.9). Každá diuretická liečba môže spôsobiť hyponatriémiu, niekedy s veľmi závažnými následkami. Hyponatriémia s hypovolémiou môžu byť zodpovedné za dehydratáciu a ortostatickú hypotenziu. Súbežná strata chloridov môže viesť k sekundárnej kompenzačnej metabolickej alkalóze: výskyt a miera tohto následku sú nepatrné.

• Draslík v plazme:

  Deplécia draslíka s hypokaliémiou predstavuje hlavné riziko podávania tiazidových a im príbuzných diuretík. Hypokaliémia môže spôsobiť svalové poruchy. Boli hlásené prípady rabdomyolýzy, hlavne v súvislosti so závažnou hypokaliémiou. Vzniku hypokaliémie

  (< 3,4 mmol/l) sa musí predísť v niektorých vysoko rizikových skupinách pacientov, t. j.

  u starších pacientov, u podvyživených a/alebo u polymedikovaných pacientov, u cirhotických pacientov s opuchmi a s ascitom, u pacientov s koronárnou chorobou srdca a srdcovým zlyhaním. V týchto prípadoch hypokaliémia zvyšuje kardiotoxicitu digitálisových prípravkov a riziko vzniku arytmií.

  Ohrození sú aj jedinci s dlhým QT intervalom, či už je tento kongenitálneho alebo iatrogénneho pôvodu. Hypokaliémia, podobne ako aj bradykardia, je potom predisponujúcim faktorom vzniku závažných arytmií, obzvlášť potenciálne fatálnych torsades de pointes.

  Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch sa vyžaduje častejšie sledovanie kaliémie. Prvé vyšetrenie kaliémie sa má uskutočniť v prvom týždni po začatí liečby.

  Zistenie hypokaliémie vyžaduje jej úpravu. Hypokaliémia zistená v súvislosti s nízkou koncentráciou horčíka v sére môže byť refraktérna na liečbu, pokiaľ nie je sérový horčík upravený.

• Horčík v plazme:

  Je preukázané, že tiazidy a podobné diuretiká vrátane indapamidu zvyšujú vylučovanie horčíka močom, čo môže mať za následok hypomagneziémiu (pozri časti 4.5 a 4.8).

• Vápnik v plazme:

Tiazidové a im príbuzné diuretiká môžu znížiť vylučovanie vápnika močom a spôsobiť mierne a prechodné zvýšenie hladín vápnika v plazme. Klinická hyperkalciémia môže súvisieť

s predtým nediagnostikovaným hyperparatyreoidizmom.

Pred vyšetrením paratyreoidálnych funkcií je potrebné liečbu prerušiť.

• Glykémia:

  Sledovanie glykémie je dôležité u diabetikov, najmä s prítomnou hypokaliémiou.

• Urikémia:

  U pacientov so zvýšenými hladinami kyseliny močovej môže byť zvýšená tendencia k záchvatom dny.

• Funkcia obličiek a diuretiká:

  Tiazidové a im príbuzné diuretiká sú plne účinné len pri normálnej alebo len minimálne porušenej funkcii obličiek (sérový kreatinín pod 25 mg/l, t. j. 220 µmol/l u dospelých osôb). U starších osôb sa musí hodnota sérového kreatinínu upraviť podľa veku, telesnej hmotnosti a pohlavia.

  Hypovolémia, sekundárne spôsobená stratou vody a sodíka, ktorá je indukovaná diuretikom na začiatku liečby, spôsobuje zníženie glomerulárnej filtrácie. Toto môže viesť k zvýšeniu hladín urey a kreatinínu v krvi. Táto prechodná funkčná renálna insuficiencia nemá žiadne dôsledky pre jedincov s normálnou funkciou obličiek, ale môže zhoršiť už existujúcu renálnu insuficienciu.

• Športovci:

  Pozornosť športovcov je upriamená na fakt, že tento liek obsahuje liečivo, ktoré môže spôsobiť pozitívnu reakciu pri dopingových testoch.

• Choroidálna efúzia, akútna myopia a sekundárny glaukóm s uzavretým uhlom:

Sulfónamid alebo deriváty sulfónamidu môžu spôsobiť idiosynkratickú reakciu vedúcu

k choroidálnej efúzii s poruchou zorného poľa, tranzientnej myopii a akútnemu glaukómu

s uzavretým uhlom. Príznaky zahŕňajú akútny nástup zníženej zrakovej ostrosti alebo bolesť oka a typicky sa vyskytujú v priebehu niekoľkých hodín až týždňov od začatia liečby. Neliečený

akútny glaukóm s uzavretým uhlom môže viesť k trvalej strate zraku. Primárnou liečbou je

prerušenie podávania lieku tak rýchlo, ako je to možné. V prípade, že vnútroočný tlak ostáva aj naďalej nekontrolovaný, bude možno potrebné zvážiť okamžitú lekársku alebo chirurgickú

liečbu. Rizikové faktory pre vznik akútneho glaukómu s uzavretým uhlom môžu zahŕňať predchádzajúcu alergiu na sulfónamid alebo penicilín.

Kombinácie, ktoré sa neodporúčajú:

Lítium:

Zvýšené hodnoty plazmatického lítia so známkami predávkovania, ako napríklad pri neslanej diéte (znížené vylučovanie lítia močom). Ak je však použitie diuretika potrebné, vyžaduje sa pozorné monitorovanie plazmatickej koncentrácie lítia a upravovanie dávky lieku.

Kombinácie vyžadujúce zvýšenú opatrnosť:

Lieky vyvolávajúce torsades de pointes, ako sú okrem iných:

• antiarytmiká triedy Ia (napr. chinidín, hydrochinidín, dizopyramid),

• antiarytmiká triedy III (napr. amiodarón, sotalol, dofetilid, ibutilid, bretýlium),

• niektoré antipsychotiká:

  fenotiazíny (napr. chlórpromazín, cyamemazín, levomepromazín, tioridazín, trifluoperazín), benzamidy (napr. amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),

  butyrofenóny (napr. droperidol, haloperidol), iné antipsychotiká (napr. pimozid),

  iné liečivá (napr. bepridil, cisaprid, difemanil, erytromycín i.v., halofantrín, mizolastín, pentamidín, sparfloxacín, moxifloxacín, vinkamín i.v., metadón, astemizol, terfenadín).

  Zvýšené riziko vzniku ventrikulárnych arytmií, obzvlášť torsades de pointes (hypokaliémia je rizikový faktor).

  Pred použitím tejto kombinácie vyšetrite, či pacient nemá hypokaliémiu, a ak je to potrebné, upravte hladiny draslíka. Vykonávajte klinické kontroly, kontroly plazmatických elektrolytov a sledujte EKG. Používajte liečivá, ktoré u pacientov s hypokaliémiou nespôsobujú torsades de pointes.

  Nesteroidné antiflogistiká (systémové podanie) vrátane selektívnych inhibítorov COX-2, vysokých dávok kyseliny acetylsalicylovej (≥ 3 g/deň):

  Možné zníženie antihypertenzného účinku indapamidu.

  Riziko akútneho renálneho zlyhania u dehydratovaných pacientov (znížená glomerulárna filtrácia). Hydratujte pacienta; na začiatku liečby monitorujte funkcie obličiek.

  Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE):

  Ak sa liečba ACE inhibítorom začne pri súčasne prítomnej deplécii sodíka (najmä u pacientov so stenózou renálnej artérie), existuje riziko vzniku náhlej hypotenzie a/alebo akútneho zlyhania obličiek.

  Pri hypertenzii, ak predchádzajúca liečba diuretikami navodila depléciu sodíka, je potrebné:

• buď vysadiť diuretikum 3 dni pred začatím liečby ACE inhibítorom a v prípade potreby znovu začať podávať hypokaliemizujúce diuretikum,

• alebo podávať nízke počiatočné dávky ACE inhibítora a dávky zvyšovať len postupne.

Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní začnite liečbu veľmi nízkou dávkou ACE inhibítora, ak je to možné, tak po znížení dávky súbežne podávaného hypokaliemizujúceho diuretika.

V každom prípade počas prvých týždňov liečby ACE inhibítorom monitorujte funkciu obličiek (sérový kreatinín).

Iné hypokaliemizujúce lieky: amfotericín B (i.v.), gluko- a mineralokortikoidy (systémové podanie), tetrakozaktid, stimulačné laxatíva:

Zvýšené riziko hypokaliémie (aditívny účinok).

Je potrebné monitorovať a prípadne upraviť kaliémiu. Musí sa na to myslieť najmä v prípade súbežnej liečby digitálisom. Používajte nestimulačné laxatíva.

Baklofén:

Zvýšený antihypertenzný účinok.

Hydratujte pacienta; na začiatku liečby monitorujte funkciu obličiek.

Prípravky obsahujúce náprstníkové glykozidy:

Hypokaliémia a/alebo hypomagneziémia predisponujú k toxickým účinkom náprstníkových glykozidov.

Monitorujte draslík a horčík v plazme a EKG a v prípade potreby upravte liečbu.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú starostlivosť:

Alopurinol:

Súbežná liečba indapamidom môže zvýšiť výskyt reakcií z precitlivenosti na alopurinol.

Kombinácie, ktoré je potrebné brať do úvahy:

Draslík šetriace diuretiká (amilorid, spironolaktón, triamterén):

Hoci sú racionálne kombinácie u niektorých pacientov užitočné, vždy sa môže vyskytnúť

hypokaliémia alebo hyperkaliémia (hlavne u pacientov so zlyhaním obličiek alebo diabetom). Má sa monitorovať kaliémia a EKG a v prípade potreby prehodnotiť liečba.

Metformín:

Zvýšené riziko vzniku metformínom indukovanej laktátovej acidózy pre existujúcu možnosť funkčného zlyhania obličiek spojeného s diuretikami, obzvlášť so slučkovými diuretikami.

Nepoužívajte metformín, ak plazmatické hladiny kreatinínu prekročia 15 mg/l (135 µmol/l) u mužov a 12 mg/l (110 µmol/l) u žien.

Jódované kontrastné látky:

Pri dehydratácii spôsobenej diuretikami existuje zvýšené riziko akútneho zlyhania obličiek, obzvlášť pri použití vysokých dávok jódovaných kontrastných látok.

Pred podaním jódovaných zlúčenín je nevyhnutná rehydratácia.

Imipramínové antidepresíva, neuroleptiká:

Antihypertenzný účinok a zvýšené riziko ortostatickej hypotenzie (aditívny účinok).

Vápnik (soli):

Riziko hyperkalciémie v dôsledku zníženého vylučovania vápnika močom.

Cyklosporín, takrolimus:

Riziko zvýšenia plazmatického kreatinínu bez zmeny hladín cirkulujúceho cyklosporínu, a to aj bez deplécie vody/sodíka.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémové podanie):

Znížený antihypertenzný účinok (retencia vody/sodíka spôsobená kortikosteroidmi).

Gravidita

K dispozícii nie sú žiadne alebo len obmedzené údaje (výsledky z menej ako 300 gravidít) o používaní indapamidu u gravidných žien. Dlhodobé pôsobenie tiazidov počas tretieho trimestra gravidity môže znížiť objem plazmy matky rovnako ako aj uteroplacentárny prietok krvi, čo môže spôsobiť

fetoplacentárnu ischémiu a spomalenie rastu.

Štúdie na zvieratách nepreukázali priame alebo nepriame škodlivé účinky z hľadiska reprodukčnej toxicity (pozri časť 5.3).

Ako preventívne opatrenie je vhodnejšie vyhnúť sa používaniu indapamidu počas gravidity. Dojčenie

Nie sú dostatočné informácie o vylučovaní indapamidu/metabolitov do materského mlieka.

Môže sa vyskytnúť precitlivenosť na sulfónamidy a hypokaliémia. Riziko u novorodencov/dojčiat sa nedá vylúčiť.

Indapamid je veľmi podobný tiazidovým diuretikám, ktoré sú počas dojčenia spájané so znížením alebo až potlačením laktácie.

Indapamid sa neodporúča užívať počas dojčenia.

Fertilita

Štúdie reprodukčnej toxicity nepreukázali žiadny vplyv na fertilitu samíc a samcov potkanov (pozri časť 5.3). Neočakávajú sa žiadne účinky na fertilitu u ľudí.

Indapamid neovplyvňuje bdelosť, ale v individuálnych prípadoch sa môžu v súvislosti s poklesom tlaku krvi vyskytnúť rôzne reakcie, najmä na začiatku liečby alebo pri pridaní iného antihypertenzíva. Dôsledkom toho môže byť schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje narušená.

Súhrn bezpečnostného profilu

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie sú hypokaliémia, reakcie z precitlivenosti, najmä

dermatologické, u pacientov s predispozíciou na alergické a astmatické reakcie a makulopapulárna vyrážka.

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Nasledujúce nežiaduce účinky sa pozorovali počas liečby s indapamidom a sú zoradené podľa nasledovnej frekvencie:

veľmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Počas štúdie fázy II a III porovnávajúcej 1,5 mg a 2,5 mg indapamidu ukázala analýza draslíka v plazme účinok indapamidu závislý od dávky:

• Indapamid 1,5 mg: Po 4 až 6 týždňoch liečby bol draslík v plazme < 3,4 mmol/l pozorovaný u 10 % pacientov a < 3,2 mmol/l u 4 % pacientov. Po 12 týždňoch liečby bol priemerný pokles draslíka

  v plazme 0,23 mmol/l.

• Indapamid 2,5 mg: Po 4 až 6 týždňoch liečby bol draslík v plazme < 3,4 mmol/l pozorovaný u 25 % pacientov a < 3,2 mmol/l u 10 % pacientov. Po 12-týždňovej liečbe bol priemerný pokles draslíka

v plazme 0,41 mmol/l.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Symptómy

Pri indapamide sa toxické účinky nepozorovali až do dávky 40 mg, t. j. 27-násobok terapeutickej dávky.

Príznaky akútnej otravy sa prejavujú hlavne ako narušenie rovnováhy vody/elektrolytov (hyponatriémia, hypokaliémia). Z klinických prejavov do úvahy prichádza nauzea, vracanie,

hypotenzia, kŕče, závraty, ospalosť, zmätenosť, polyúria alebo oligúria, až anúria (v dôsledku hypovolémie).

Liečba

Prvá pomoc spočíva v urýchlenej eliminácii užitej látky (látok) gastrickou lavážou a/alebo podaním živočíšneho uhlia s následnou obnovou rovnováhy vody/elektrolytov v špecializovanom

zdravotníckom zariadení.