AKISTAN DUO 2,5 ml Očná roztoková instilácia

AKISTAN DUO je indikovaný u dospelých (vrátane starších pacientov) na zníženie vnútroočného tlaku (VOT) u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom a očnou hypertenziou s nedostatočnou odpoveďou na liečbu lokálnymi betablokátormi alebo analógmi prostaglandínov.

Dávkovanie

Dospelí (vrátane starších pacientov)

Odporúčaná dávka AKISTANU DUO je jedna kvapka do postihnutého oka/očí jedenkrát denne.

Ak je jedna dávka vynechaná, liečba má pokračovať ďalšou plánovanou dávkou. Dávkovanie nemá prekročiť jednu kvapku do postihnutého oka/očí jedenkrát denne.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť u detí a dospievajúcich neboli stanovené.

Spôsob podávania

Kontaktné šošovky sa majú pred podaním očnej roztokovej instilácie vybrať a môžu sa opätovne vložiť 15 minút po podaní (pozri časť 4.4).

Ak sa lokálne používa viac ako jeden očný liek, časový odstup medzi liekmi má byť aspoň 5 minút.

Keď je použitá nazolakrimálna oklúzia alebo privretie očných viečok počas 2 minút, systémová absorpcia je znížená. To môže spôsobiť zníženie systémových vedľajších účinkov a zvýšenie lokálnej aktivity.

AKISTAN DUO je kontraindikovaný u pacientov s týmito stavmi:

• reaktívne ochorenia dýchacích ciest vrátane astmy bronchiale alebo astmy bronchiale v anamnéze, závažný stupeň chronickej obštrukčnej choroby pľúc

• sínusová bradykardia, syndróm chorého sínu, sinoatriálna blokáda, AV blokáda II. alebo III. stupňa nekontrolovaná kardiostimulátorom, zjavné srdcové zlyhávanie, kardiogénny šok

• precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Systémové účinky

AKISTAN DUO sa, tak ako iné lokálne podávané očné lieky, môže absorbovať do krvného obehu.

Vzhľadom na to, že obsahuje betaadrenergnú zložku timolol, môže sa objaviť rovnaký typ

kardiovaskulárnych, pľúcnych a iných nežiaducich reakcií, aké sa vyskytujú pri systémovo podaných betablokátoroch. Incidencia systémových nežiaducich reakcií po lokálnom očnom podaní je nižšia ako pri systémovom podaní. Pre zníženie systémovej absorpcie pozri časť 4.2.

Poruchy srdca a srdcovej činnosti

U pacientov s chorobami srdca (napríklad ischemická choroba srdca, Prinzmetalova angina pectoris

a srdcové zlyhávanie) a s hypotenziou sa musí liečba betablokátormi kriticky zhodnotiť a má sa uvážiť liečba inými liečivami. Pacienti s kardiovaskulárnymi ochoreniami musia byť sledovaní na prejavy zhoršenia týchto ochorení a na nežiaduce reakcie.

Vzhľadom na negatívny účinok na prevodový čas sa majú betablokátory podávať len s opatrnosťou pacientom so srdcovou blokádou prvého stupňa.

Po podaní timololu boli hlásené srdcové reakcie a zriedkavo úmrtie v spojitosti so srdcovým zlyhaním. Poruchy ciev

Pacienti so závažnou poruchou/chorobami periférneho obehu (t.j. závažné formy Raynaudovej choroby

alebo Raynaudovho syndrómu) sa majú liečiť s opatrnosťou.

Poruchy dýchacej sústavy

Po podaní niektorých očných betablokátorov boli hlásené respiračné reakcie, vrátane úmrtia kvôli bronchospazmu u pacientov s astmou.

AKISTAN DUO sa má používať s opatrnosťou u pacientov s miernou/stredne závažnou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP), a to iba v prípade, že potenciálny prínos liečby preváži potenciálne riziko.

Hypoglykémia/diabetes

Betablokátory sa majú podávať s opatrnosťou pacientom so sklonom ku spontánnym hypoglykémiám alebo pacientom s labilným inzulín-dependentným diabetom, pretože betablokátory môžu maskovať prejavy a príznaky akútnej hypoglykémie.

Betablokátory môžu tiež maskovať príznaky hypertyreózy.

Korneálne poruchy

Oftalmologické betablokátory môžu vyvolať suchosť očí. Pacienti s ochorením rohovky sa majú liečiť s opatrnosťou.

Ostatné betablokátory

Účinok na vnútroočný tlak alebo známy systémový betablokátorový účinok sa môže potencovať vtedy, ak sa timolol podáva pacientom, ktorí sú už liečení perorálne podávanými betablokátormi. Odpoveď týchto pacientov na liečbu sa musí starostlivo sledovať. Použitie dvoch lokálne podávaných betablokátorov sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Anafylaktické reakcie

Počas užívania betablokátorov pacienti s atopiou v anamnéze alebo závažnými anafylaktickými reakciami na rôzne alergény v anamnéze môžu vo väčšej miere reagovať na opakovanú expozíciu týmto alergénom a nemusia odpovedať na bežné dávky adrenalínu používané v liečbe anafylaktických reakcií.

Odlúčenie chorioidey

V súvislosti s podávaním očných roztokových instilácií znižujúcich očný tlak (napr. timolol, acetazolamid) sa popísalo odlúčenie chorioidey po filtračných procesoch.

Chirurgická anestéza

Očné betablokátory môžu blokovať systémové beta agonistické účinky, napríklad adrenalínu. Anestéziológ má byť informovaný ak pacient užíva timolol.

Súbežne prebiehajúca liečba

Timolol môže mať interakcie s inými liekmi (pozri časť 4.5).

Ostatné analógy prostaglandínov

Neodporúča sa súčasné používanie dvoch alebo viacerých prostaglandínov, analógov prostaglandínov alebo derivátov prostaglandínov (pozri časť 4.5).

Zmeny pigmentácie dúhovky

Latanoprost môže postupne meniť farbu očí zvyšovaním množstva hnedého pigmentu v dúhovke. Podobne ako u očnej roztokovej instilácie latanoprostu sa zvýšená pigmentácia dúhovky pozorovala u 16 – 20 % pacientov liečených kombináciou latanoprost a timolol počas jedného roka (na základe

fotografií). Tento účinok bol pozorovaný v jednom oku alebo obidvoch očiach, predovšetkým u pacientov so zmiešanou farbou dúhovky, napríklad zelenohnedou, žltohnedou alebo modro/šedivohnedou a to

v dôsledku zvýšeného obsahu melanínu v stromálnych melanocytoch dúhovky. V postihnutých očiach sa typicky šíri hnedá pigmentácia okolo pupíl koncentricky smerom k periférii, a viac hnedou sa môže stať celá dúhovka alebo jej časť. V klinických štúdiách počas dvojročného sledovania liečby latanoprostom sa farebné zmeny u pacientov s rovnomerne modrými, šedými, zelenými alebo hnedými očami pozorovali len zriedka.

Zmeny vo farbe dúhovky sa objavujú pomaly, nemusia byť viditeľné niekoľko mesiacov alebo rokov a nie sú spojené so žiadnymi inými príznakmi alebo patologickými zmenami.

Po prerušení liečby sa nepozoroval ďalší nárast hnedej pigmentácie dúhovky, ale výsledná farebná zmena môže byť trvalá.

Liečbou neboli ovplyvnené ani pehy, ani névy na dúhovke.

V klinických štúdiách nebolo pozorované hromadenie pigmentu v trabekulárnej sieťovine, ani nikde inde v prednej komore, pacientov je však nutné pravidelne kontrolovať a v závislosti od klinickej situácie je možné pri zvýšení pigmentácie dúhovky liečbu prerušiť.

Pred začiatkom liečby je potrebné informovať pacienta o možnej zmene farby oka.

U pacientov užívajúcich jednostrannú liečbu môže dôjsť ku vzniku trvalej heterochrómie.

Zmeny očných viečok a mihalníc

V súvislosti s používaním latanoprostu bolo hlásené stmavnutie kože očných viečok, ktoré môže byť reverzibilné.

Latanoprost môže postupne meniť mihalnice a ochlpenie liečeného oka; medzi tieto zmeny patrí

predĺženie, zhrubnutie, pigmentácia a počet rias alebo chĺpkov a nesprávny smer rastu mihalníc. Zmeny mihalníc sú reverzibilné po ukončení liečby.

Glaukóm

Nie sú žiadne zdokumentované skúsenosti s latanoprostom v liečbe zápalového, neovaskulárneho alebo chronického glaukómu s uzavretým uhlom, glaukómu s otvoreným uhlom u pseudofakických pacientov

a u pigmentového glaukómu. Latanoprost nemá žiadny alebo má len malý účinok na zrenicu, avšak nie sú žiadne zdokumentované skúsenosti pri akútnych záchvatoch glaukómu s uzavretým uhlom. Preto sa odporúča používať AKISTAN DUO v týchto situáciách s opatrnosťou, kým sa nezískajú ďalšie skúsenosti.

Herpetická keratitída

Latanoprost sa má používať s opatrnosťou u pacientov s herpetickou keratitídou v anamnéze a treba sa mu vyhýbať v prípadoch aktívnej herpes simplex keratitídy a u pacientov s rekurentnou herpetickou keratitíou v anamnéze, obzvlášť spojenej s analógmi prostaglandínov.

Makulárny edém

Počas liečby latanoprostom bol popísaný makulárny edém vrátane cystoidného makulárneho edému. Tieto hlásenia sa väčšinou objavili u afakických pacientov, u pseudofakických pacientov s roztrhnutím zadnej šošovkovej kapsuly alebo u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre vznik makulárneho edému.

U týchto pacientov sa má AKISTAN DUO používať s opatrnosťou.

Konzervačná látka

AKISTAN DUO obsahuje benzalkóniumchlorid, ktorý sa bežne používa ako konzervačná látka

v oftalmologických liekoch. Zistilo sa, že benzalkóniumchlorid spôsobuje bodkovitú keratopatiu a/alebo toxickú ulceróznu keratopatiu, môže dráždiť oko a je známe, že vyvoláva farebné zmeny mäkkých kontaktných šošoviek. Pacienti so suchým okom často alebo dlhodobo užívajúci AKISTAN DUO alebo s ochoreniami, pri ktorých je rohovka poškodená, vyžadujú dôkladné monitorovanie.

Kontaktné šošovky

Mäkké kontaktné šošovky môžu reagovať s benzalkónium-chloridom a môže sa zmeniť farba kontaktných šošoviek. Pred použitím AKISTAN DUO je nutné vybrať kontaktné šošovky a naspäť ich vložiť po

15 minútach (pozri časť 4.2).

Neuskutočnili sa žiadne špecifické interakčné štúdie s AKISTAN DUO.

Po súbežnom očnom podaní dvoch analógov prostaglandínov boli hlásené prípady paradoxného zvýšenia vnútroočného tlaku. Preto sa neodporúča používanie dvoch alebo viacerých prostaglandínov, analógov prostaglandínov alebo prostaglandínových derivátov.

Existuje potenciálne riziko aditívneho účinku spočívajúce v systémovej hypotenzii a/alebo výraznej

bradykardii, ak sa očné kvapky s betablokátorom podávajú spolu s perorálnymi (systémovými) blokátormi kalciového kanála, betablokátormi, antiarytmikami (vrátane amiodarónu), srdcovými (digitalisovými) glykozidmi, parasympatikomimetikami, guanetidínom.

Počas kombinovanej liečby inhibítormi CYP2D6 (napr. chinidín, fluoxetín, paroxetín) a timololom sa zaznamenala potenciovaná systémová betablokáda (napr. zníženie srdcovej frekvencie, depresia).

Ak sa AKISTAN DUO podáva pacientom, ktorí už užívajú perorálne betablokátory, môže sa potencovať účinok na vnútroočný tlak alebo známe systémové účinky inhibície beta-adrenergných receptorov a preto sa používanie dvoch alebo viacerých lokálnych betablokátorov neodporúča.

Po súčasnom podávaní timololu s adrenalínom sa príležitostne hlásila mydriáza.

Hypertenzná reakcia na náhle vynechanie klonidínu môže byť potencovaná súbežným užívaním betablokátorov.

Betablokátory môžu zvýšiť hypoglykemizujúci účinok antidiabetík. Betablokátory môžu maskovať príznaky a prejavy hypoglykémie (pozri časť 4.4).

Gravidita

Latanoprost

Nie sú k dispozícii žiadne adekvátne údaje o používaní latanoprostu u gravidných žien. Štúdie

na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Možné riziko pre ľudí nie je známe.

Timolol

Nie sú k dispozícii žiadne adekvátne údaje o používaní latanoprostu u gravidných žien.

Timolol sa nemá používať počas tehotenstva ak to nie je nevyhnutné. Opatrenie pre obmedzenie systémovej absorpcie pozri časť 4.2.

Epidemiologické štúdie so systémovým použitím betablokátorov nepreukázali malformačný účinok, avšak preukázali riziko spomalenia vnútromaternicového rastu. Navyše sa pozorovali prejavy a príznaky beta- blokády (napr. bradykardia, hypotenzia, dychová tieseň a hypoglykémia) u novorodencov, keď sa

betablokátory podávali matkám až do doby pôrodu. Ak sa AKISTAN DUO podáva až do doby pôrodu, musí sa novorodenec v prvých dňoch života starostlivo sledovať.

Preto sa AKISTAN DUO počas tehotenstva nemá používať (pozri časť 5.3). Dojčenie

Betablokátory sa vylučujú do materského mlieka. Avšak pri terapeutických dávkach timololu v očnej instilácii je nepravdepodobné, že by bolo v materskom mlieku také množstvo liečivej látky, aby vyvolalo klinické prejavy systémovej betablokády u dojčeného dieťaťa. Opatrenie pre obmedzenie systémovej

absorpcie pozri časť 4.2.

Latanoprost a jeho metabolity môžu prechádzať do materského mlieka. AKISTAN DUO sa preto nemá počas dojčenia používať.

Fertilita

V štúdiách na zvieratách sa zistilo, že latanoprost ani timolol nemajú žiadny vplyv na samčiu alebo samičiu fertilitu.

AKISTAN DUO má malý vplyv na schopnosť viesť motorové vozidlá alebo obsluhovať stroje. Podobne ako iné očné roztokové instilácie môže prechodne viesť k rozmazanému videniu. Pacienti nesmú viesť motorové vozidlá alebo obsluhovať stroje, pokiaľ sa toto neupraví.

Väčšina nežiaducich reakcií u latanoprostu sa vzťahuje k oku. Na základe údajov z

predlžených fáz pivotných klinických skúšaní s latanoprostom v kombinácii s timololom, sa u 16-20 % zo všetkých pacientov objavuje zvýšená pigmentácia dúhovky, ktorá môže byť trvalá. V otvorenej päťročnej štúdii bezpečnosti s latanoprostom sa u 33 % pacientov objavila pigmentácia dúhovky (pozri časť 4.4). Iné očné nežiaduce reakcie sú zvyčajne prechodné a objavujú sa krátko po aplikácii dávky. U timololu sú najzávažnejšie nežiaduce reakcie systémové, vrátane bradykardie, arytmie, mestnajúceho srdcového zlyhania, bronchospazmu a alergických reakcií.

Rovnako ako ostatné lokálne aplikované látky používané v oftalmológii, aj timolol sa absorbuje do

systémového obehu. Preto môže pôsobiť podobné nežiaduce reakcie aké boli zaznamenané u systémových betablokátorov. Incidencia systémových nežiaducich reakcií v súvislosti s lokálnym očným podaním je nižšia ako pri systémovom podaní. Nižšie uvedené nežiaduce reakcie zahŕňajú reakcie pozorované u skupiny očných betablokátorov.

Nižšie sú uvedené nežiaduce rekcie pozorované v klinických štúdiách s kombinovanou liečbou latanoprostom a timololom

Nežiaduce reakcie sú zoradené podľa frekvencie: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej

časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Tabuľka 1: Nežiaduce reakcie pozorované v skúšaniach s kombináciou latanoprost a timolol

Ďalšie nežiaduce reakcie, ktoré boli hlásené pre jednotlivé zložky AKISTANU DUO v klinických skúšaniach, v spontánnych hláseniach alebo dostupné z literatúry.

Pre latanoprost to sú:

Tabuľka 2 s nežiaducimi reakciami: Latanoprost

+ Môže potenciálne súviseť s konzervačnou látkou benzalkónium-chloridom Pre timolol to sú:

Tabuľka 3 s nežiaducimi reakciami: Timololmaleát (očná instilácia)

V súvislosti s používaním očných kvapiek obsahujúcich fosforečnany boli veľmi zriedkavo u niektorých pacientov so závažne poškodenými rohovkami hlásené prípady kalcifikácie rohovky.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Nie sú dostupné žiadne údaje súvisiace s predávkovaním očnou roztokovou instiláciou latanoprost/timolol u ľudí.

Príznaky:

Príznaky systémového predávkovania timololom sú: bradykardia, hypotenzia, bronchospazmus a zastavenie srdca.

Pri predávkovaní latanoprostom nie sú známe žiadne iné očné alebo systémové vedľajšie účinky okrem očného podráždenia a hyperémie spojovky.

Liečba:

Ak sa objavia príznaky z predávkovania, liečba má byť symptomatická a podporná.

Pri náhodnom perorálnom požití latanoprostu môžu byť užitočné nasledovné informácie: Štúdie ukázali, že timolol sa nedá ľahko odstrániť dialýzou.

Výplach žalúdka, ak je potrebný.

Latanoprost sa významne metabolizuje počas prvého prechodu pečeňou. Intravenózne podanie zdravým dobrovoľníkom v dávke 3 mikrogramov/kg nevyvolalo žiadne príznaky, ale dávka

5,5 - 10 mikrogramov/kg spôsobila nevoľnosť, bolesti brucha, závraty, únavu, návaly horúčavy a potenie. Tieto príznaky boli z hľadiska závažnosti mierne až stredne závažné a vymizli bez liečby do 4 hodín po ukončení infúzie.