Dacepton 5 mg/ml Infúzny roztok

Liečba motorických fluktuácií (fenomén "on-off") u pacientov s Parkinsonovou chorobu, ktoré nie sú dostatočne kontrolované perorálne podávanými liekmi proti Parkinsonovej chorobe.

Výber pacientov vhodných na podávanie Dacepton 5mg/ml infúzneho roztoku:

Pacienti vybraní na liečbu Dacepton 5 mg/ml infúznym roztokom majú byť schopní rozpoznať nástup svojich "off" príznakov a majú byť schopní injekčne si podať liek alebo byť v opatere zodpovednej osoby, ktorá im liek v prípade potreby injekčne podá.

Pacienti liečení apomorfínom budú zvyčajne potrebovať začať s užívaním domperidónu aspoň dva dni pred začiatkom liečby. Dávka domperidónu sa má titrovať na najnižšiu účinnú dávku a liečba sa má

ukončiť, hneď ako to bude možné. Pred rozhodnutím začať liečbu domperidónom a apomorfínom treba pozorne zvážiť rizikové faktory predĺženia intervalu QT u každého pacienta individuálne, aby sa zabezpečilo, že prínos prevyšuje riziko (pozri časť 4.4).

Používanie apomorfínu treba začať v kontrolovanom prostredí špecializovanej kliniky. Pacientov musí sledovať lekár so skúsenosťami v liečbe Parkinsonovej choroby (napr. neurológ). Pacientovu liečbu levodopou, s použitím alebo bez použitia agonistov dopamínu treba pred začatím terapie Dacepton 5 mg/ml infúznym roztokom optimalizovať.

Dospelí

Spôsob podávania

Dacepton 5 mg/ml infúzny roztok je vopred nariedený v injekčnej liekovke určený na subkutánne

použitie bez ďalšieho riedenia a na podávanie kontinuálnou podkožnou infúziou pomocou minipumpy a/alebo pomocou injekčného dávkovača (pozri časť 6.6). Nie je určený na prerušovanú injekciu.

Apomorfín sa nesmie podávať intravenózne.

Nepoužívajte, ak sa roztok zafarbil nazeleno. Pred použitím roztok vizuálne skontrolujte. Používajte iba číry, bezfarebný až slabožltý roztok bez častíc.

Dávkovanie

Kontinuálna infúzia

U pacientov s dobrou odozvou v „on“ fáze počas úvodnej fázy liečby apomorfínom, ale u ktorých

celková kontrola zostáva neuspokojivá pri použití prerušovaných injekcií, alebo ktorí vyžadujú mnoho injekcií a často (viac ako 10 denne) možno začať alebo prejsť na kontinuálnu subkutánnu infúziu pomocou minipumpy a/alebo injekčného dávkovača nasledovne:

Na základe konkrétnych potrieb pacienta lekár rozhodne, aká minipumpa a/alebo injekčný dávkovač a dávka sa použije.

Stanovenie prahovej dávky

Prahová dávka pre kontinuálnu infúziu sa stanoví nasledovne: Kontinuálna infúzia sa začína rýchlosťou 1 mg hemihydrátu apomorfínium-chloridu za hodinu (0,2 ml) a potom sa každý deň zvýši podľa individuálnej odozvy. Zvýšenia rýchlosti infúzie nemajú prekročiť 0,5 mg v intervaloch nie kratších ako 4 hodiny. Rýchlosti infúzie za hodinu majú byť medzi 1 mg a 4 mg (0,2 ml a 0,8 ml), ekvivalent 0,014 - 0,06 mg/kg/hodinu. Infúzie majú prebiehať iba počas hodín bdenia. Ak nemá

pacient závažné problémy počas noci, 24 hodinová infúzia sa neodporúča. Zdá sa, že pacient liečbu

toleruje, ak je počas noci bez liečby aspoň 4 hodiny. V každom prípade sa miesto podania infúzie musí každých 12 hodín meniť.

Pacienti môžu počas kontinuálnej infúzie potrebovať občasnú podporu bolusovou dávkou, podľa

potreby a podľa pokynov ich lekára.

Počas kontinuálnej infúzie možno zvážiť zníženie dávok iných agonistov dopamínu.

Začatie liečby

Na základe odozvy pacienta možno urobiť zmeny dávkovania.

Optimálna dávka hemihydrátu apomorfínium-chloridu je každého pacienta iná, ale keď sa stanoví, zostáva u daného pacienta relatívne stabilná.

Bezpečnostné opatrenia pri kontinuálnej liečbe

Denná dávka Dacepton 5 mg/ml infúzneho roztoku sa od pacienta k pacientovi značne líši, typicky v

rozsahu 3-30 mg.

Odporúča sa, aby celková denná dávka hemihydrátu apomorfínium-chloridu neprekročila 100 mg.

V klinických štúdiách bolo zvyčajne možné znížiť dávku levodopy; tento účinok sa u pacientov

značne líši a treba ho starostlivo riadiť skúseným lekárom.

Len čo je liečba stabilizovaná, možno užívanie domperidónu u niektorých pacientov postupne znížiť, ale úplne vysadiť sa dá iba u malého počtu bez toho, aby dochádzalo k vracaniu alebo hypotenzii.

Pediatrická populácia

Dacepton 5 mg/ml infúzny roztok je kontraindikovaný u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov (pozri časť 4.3).

Starší pacienti

Starší pacienti sú významne zastúpení v populácii pacientov s Parkinsonovou chorobou a predstavujú vysoký podiel pacientov študovaných v klinických skúšaniach apomorfínu. Terapia apomorfínom u

starších pacientov sa nelíši od terapie u mladších pacientov. U starších pacientov sa však odporúča zvýšená opatrnosť pri začatí liečby, pretože hrozí riziko posturálnej hypotenzie.

Poškodenie obličiek

Podobný dávkovací režim, ako je odporúčaný dávkovací režim pre dospelých a starších pacientov, možno použiť aj u pacientov s poškodením obličiek (pozri časť 4.4).

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

U pacientov s respiračnou depresiou, demenciou, psychotickými ochoreniami alebo hepatálnou

insuficienciou.

Liečba hemihydrátom apomorfínium-chloridu nesmie byť podávaná pacientom, s „on“ odpoveďou na liečbu levodopou, ktorá je poznamenaná ťažkou dyskinézou a dystóniou.

Súbežné používanie s ondansetrónom (pozri časť 4.5).

Dacepton 5 mg/ml infúzny roztok je kontraindikovaný u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov.

Hemihydrát apomorfínium-chloridu treba podávať opatrne pacientom s ochorením obličiek, pľúc

alebo kardiovaskulárnymi ochoreniami, ako aj pacientom náchylným na nauzeu a vracanie.

Mimoriadna opatrnosť sa odporúča počas úvodnej fázy terapie u starších a/alebo oslabených

pacientov.

Keďže apomorfín môže vyvolať hypotenziu, aj keď sa podáva po prvotnej terapii domperidónom,

opatrnosť je potrebná u pacientov s už existujúcim ochorením srdca alebo u pacientov používajúcich vazodiaktívne lieky, ako sú antihypertenzíva a osobitne u pacientov s už existujúcou posturálnou hypotenziou.

Keďže apomorfín, najmä vo vysokých dávkach, môže zvýšiť riziko predĺženia intervalu QT s liečbou pacientov, u ktorých je riziko arytmie typu torsade de pointes, treba postupovať opatrne.

Keď sa používa v kombinácii s domperidónom, treba pozorne zvážiť rizikové faktory u každého

pacienta individuálne. Toto sa má vykonať pred začatím liečby a počas jej trvania. Dôležité rizikové faktory zahrnujú závažné základné srdcové ochorenia ako sú kongestívne srdcové zlyhávanie, závažná porucha funkcie pečene alebo významná porucha rovnováhy elektrolytov. Tiež treba posúdiť vplyv liekov s možným vplyvom na rovnováhu elektrolytov, metabolizmus CYP3A4 alebo interval QT.

Odporúča sa monitorovanie za účelom zistenia účinku na interval QTc. EKG vyšetrenie sa má vykonať:

• pred liečbou domperidónom

• počas začiatočnej fázy liečby

• potom podľa klinickej indikácie

Pacientov treba poučiť, aby hlásili možné srdcové príznaky, vrátane palpitácií, synkopy alebo stavov blízkych synkope. Taktiež majú hlásiť klinické zmeny, ktoré môžu viesť k hypokaliémii, ako sú gastroenteritída alebo začiatok liečby diuretikami.

Pri každej návšteve lekára treba prehodnotiť rizikové faktory.

Apomorfín je spájaný s miestnymi subkutánnymi účinkami. Tieto sa niekedy dajú zmierniť striedaním miesta podania injekcie alebo použitím ultrazvuku (ak je dostupný) aby sa vylúčili oblasti s hrčkami a stvrdnutia.

Hemolytická anémia a trombocytopénia boli hlásené u pacientov liečených apomorfínom.

Hematologické testy treba robiť v pravidelných intervaloch tak, ako pri liečbe levodopou, keď sa podáva súbežne s apomorfínom.

Pri kombinovaní apomorfínu s inými liekmi sa odporúča opatrnosť, hlavne u liekov s úzkym terapeutickým rozsahom (pozri časť 4.5).

U pacientov s Parkinsonovou chorobou v pokročilom štádiu sa často vyskytujú tiež neuropsychiatrické problémy. Existujú dôkazy o tom, že u niektorých pacientov môže apomorfín neuropsychiatrické poruchy zhoršiť. Použitie apomorfínu u týchto pacientov vyžaduje osobitnú starostlivosť.

S používaním apomorfínu sa spája ospalosť a epizódy náhleho upadnutia do spánku, predovšetkým u pacientov s Parkinsonovou chorobou. Pacienti musia byť o tomto informovaní a musia byť upozornení, aby boli počas terapie apomorfínom obzvlášť opatrní počas vedenia vozidiel alebo pri

obsluhovaní strojov. Pacienti, u ktorých sa vyskytovala ospalosť a/alebo epizódy náhleho upadnutia do spánku nesmú viesť vozidlá ani obsluhovať stroje. Okrem toho je potrebné uvažovať o znížení dávky alebo ukončení terapie.

Poruchy kontroly impulzívneho správania

Pacienti majú byť pravidelne monitorovaní s ohľadom na vývoj porúch kontroly impulzívneho

správania. Pacienti a poskytovatelia starostlivosti majú byť upozornení na to, že u pacientov liečených agonistami dopamínu vrátane apomorfínu sa môžu vyskytnúť poruchy kontroly impulzívneho

správania vrátane patologického hráčstva, zvýšeného libida, hypersexuality, kompulzívneho míňania alebo nakupovania, nadmerného jedenia a kompulzívneho jedenia. Ak sa vyvinú takéto príznaky, je potrebné zvážiť zníženie dávky/postupné vysadenie lieku.

Syndróm dopamínovej dysregulácie (DDS) je návyková porucha, ktorá vedie k nadmernému

používaniu lieku, pozorovaná u niektorých pacientov liečených apomorfínom. Pred začatím liečby je potrebné upozorniť pacientov a poskytovateľov starostlivosti (ošetrovateľov) na potenciálne riziko

vývoja DDS.

Dacepton 5 mg/ml infúzny roztok obsahuje disiričitan sodný, ktorý môže zriedkavo vyvolať závažné alergické reakcie a bronchospazmus.

Dacepton 5 mg/ml obsahuje 3,4 mg sodíka v 1 ml. Má sa vziať do úvahy u pacientov na diéte s kontrolovaným obsahom sodíka.

Je takmer isté, že pacienti vybraní pre liečbu hemihydrátom apomorfínium-chloridu budú na svoju Parkinsonovu chorobu používať súbežne aj iné lieky. V začiatočných štádiách liečby hemihydrátom

apomorfínium-chloridu je potrebné pacientov sledovať, či sa nevyskytnú nezvyčajné nežiaduce účinky

alebo prejavy potencovania účinku.

Neuroleptiká môžu mať antagonistický účinok, ak sa používajú s apomorfínom. Existuje potenciálna interakcia medzi klozapínom a apomorfínom, avšak klozapín môže byť tiež použitý na zmiernenie príznakov neuropsychiatrických komplikácií.

Ak je potrebné použiť neuroleptiká u pacientov s Parkinsonovou chorobou liečených agonistami dopamínu, je vhodné zvážiť postupné zníženie dávky apomorfínu podávaného minipumpou alebo injekčným dávkovačom (príznaky pripomínajúce neuroleptický malígny syndróm boli hlásené v zriedkavých prípadoch pri náhlom ukončení dopaminergnej terapie).

Možné účinky apomorfínu na koncentrácie iných liekov v plazme sa neskúmali. Pri kombinovaní

apomorfínu s inými liekmi sa odporúča opatrnosť, hlavne u liekov s úzkym terapeutickým rozsahom.

Lieky na vysoký krvný tlak a ochorenia srdca

Aj keď sa podáva s domperidónom, môže apomorfín potencovať antihypertenzné účinky týchto liekov (pozri časť 4.4).

Je odporúčané vyhýbať sa používaniu apomorfínu súbežne s inými liekmi, ktoré predlžujú QT

interval.

Súbežné používanie apomorfínu s ondansetrónom môže viesť k závažnej hypotenzii a strate vedomia, a preto je kontraindikované (pozri časť 4.3). Takéto účinky sa môžu vyskytnúť aj pri iných antagonistoch 5-HT3.

Gravidita

S použitím apomorfínu u gravidných žien nie sú žiadne skúsenosti.

Reprodukčné štúdie u zvierat nenaznačili žiadne teratogénne účinky, ale dávky podávané potkanom, ktoré sú toxické pre samice potkanov, môžu spôsobiť zastavenie dýchania u novonarodených mláďat. Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe. Pozri časť 5.3.

Dacepton 5 mg/ml infúzny roztok sa nemá nasadzovať počas tehotenstva, pokiaľ to nie je vyslovene nevyhnutné.

Dojčenie

Nie je známe, či sa apomorfín vylučuje do materského mlieka. Pri rozhodovaní, či

pokračovať/nepokračovať v dojčení alebo prerušiť/neprerušiť terapiu Dacepton 5 mg/ml infúznym roztokom sa musí vziať do úvahy prínos dojčenia pre dieťa a prínos liečby Dacepton 5 mg/ml infúzneho roztoku pre ženu.

Hemihydrát apomorfínium-chloridu má malý alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a

obsluhovať stroje.

Pacienti liečení apomorfínom, u ktorých dochádza k ospalosti a/alebo epizódam náhleho upadnutia do spánku musia byť informovaní, aby neviedli vozidlá ani sa nezúčastňovali na aktivitách, pri ktorých by nedostatočná bdelosť mohla spôsobiť ohrozenie samých seba aj iných osôb, vrátane možnosti

vážneho zranenia či smrti (napr. pri obsluhe strojov), pokiaľ sa nevyriešia opakované epizódy

a ospalosť (pozri aj časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

S predávkovaním apomorfínom týmto spôsobom aplikácie sú iba malé klinické skúsenosti. Príznaky predávkovanie sa majú liečiť symptomaticky, ako je uvedené nižšie:

Nadmerné vracanie možno potlačiť domperidónom. Pri depresii respirácie možno podať naloxón.

Hypotenzia: prijať vhodné opatrenia, napr. zvýšiť lôžko pod nohami. V prípade bradykardie podávať atropín.