Medicinálny oxid dusný SIAD

Oxid dusný je indikovaný:

• Ako anestetikum v úvode do celkovej anestézie a jej udržanie po dobu invázneho výkonu

  v kombinácii s inými anestetikami podanými intravenózne, alebo inhalačne

• Ako analgetikum/sedatívum v situáciách, keď je vyžadovaný rýchly nástup analgetického/sedatívneho účinku.

• Oxid dusný môže byť používaný u pacientov všetkých vekových kategórií..

Oxid dusný má byť podávaný zdravotníckym personálom, ktorý má vedomosti o používaní tohto medicinálneho plynu.

Oxid dusný má byť podávaný iba vtedy, ak je okamžite dostupné vybavenie na zaistenie voľných dýchacích

ciest a zahájenie resuscitácie.

Oxid dusný musí byť podávaný inhalačne, buď spontánnou, alebo riadenou ventiláciou, pomocou špeciálneho zariadenia, alebo masky. Musí byť podávaný v kombinácii s kyslíkom. Zariadenie poskytujúce zmes oxidu dusného a kyslíka musí byť vybavené monitorovaním kyslíka a alarmom pre prípad poklesu kyslíka pod 21%. Prívod plynu sa reguluje podľa hĺbky sedácie/anestézie a doby, po ktorú je potrebné udržať útlm CNS.

Oxid dusný sa môže podávať len na miestach s riadnou ventiláciou a/alebo so zariadením zabraňujúcim

vzniku nadmernej koncentrácie oxidu dusného. (pozri časť 4.4)

Oxid dusný má v závislosti na dávke analgetické a sedatívne účinky a účinok na kognitívne funkcie.

Analgézia/sedácia

Pri vdychovaní koncentrácií do 50% vyvoláva oxid dusný analgéziu/sedáciu bez narušenia vedomia a pri

zachovaní reakcií na verbálnu komunikáciu.

Je dokumentované, že na analgéziu je v niektorých prípadoch efektívna koncentrácia 30%, všeobecne dostačujúca koncentrácia je 50% (vyššia koncentrácia, napr. 70% je používaná pri anestézii/pri určitých sedatívnych aplikáciách).

Dýchanie, krvný obeh, obranné reflexy sú pri týchto koncentráciách obvykle bezpečne zachované.

Anestézia

Pre anestéziu sú používané koncentrácie oxidu dusného v rozmedzí 35 až 75% v zmesi s kyslíkom a v kombinácii s inými anestetikami, lebo účinky samotného oxidu dusného využiteľné na narkózu sú veľmi slabé.

Oxid dusný má aditívnu interakciu s väčšinou ďalších anestetík ( pozri časť 4.5)

Je zvyčajne používaný v kombinácii s kyslíkom v pomere 1 diel kyslíka a 2 diely oxidu dusného pri vzniku zmesi 66% oxidu dusného/33% kyslíka, ktorá je anestetickým zariadením dodávaná počas celej doby operácie. Minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) oxidu dusného je okolo 104%. 66% oxidu dusného je ekvivalentné približne 63% MAC.

Účinky oxidu dusného nie sú vo všeobecnosti závislé od veku, ale v interakcii s inými anestetikami je

účinok odlišný v závislosti od veku

Oxid dusný sa nesmie podávať vo vyššej koncentrácii ako 70-75%, pretože pri tejto koncentrácii nemôže byť zaručený bezpečný podiel kyslíka. U pacientov so zníženou oxygenáciou je potrebné podávať bezpečný podiel kyslíka.

Oxid dusný je kontraindikovaný:

• u pacientov s príznakmi intrakraniálnej hypertenzie

• u pacientov v bezvedomí

• u pacientov s preukázaným alebo suspektným pneumotoraxom

• pri ochoreniach s možnosťou akumulácie plynu v telových dutinách – ileus, sinusitída

• v prípade pneumonárnej hypertenzie

• u pacientov s nedostatkom vitamínu B12

• pri poraneniach hlavy spojených s bezvedomím

• pri maxilofaciálných poraneniach

• pri kesónovej chorobe

• u silne utlmených pacientov

• pri súbežnej terapii s metotrexátom

Osobitné upozornenia

V prostredí, kde sa pracuje s oxidom dusným má byť jeho koncentrácia čo najnižšia, ktorá zodpovedá národným predpisom.

V súčasnej dobe nie je možné určiť priamy príčinný vzťah medzi expozíciou nízkou koncentráciou oxidu dusného a zdravotným rizikom pre zdravotnícky personál. Nedá sa úplne vylúčiť, že chronická expozícia nízkymi koncentráciami oxidu dusného v zle vetraných priestoroch môže byť spojená so vznikom malignít, niektorých chronických ochorení a znížením plodnosti.

Operačné miestnosti, kde sa často používa oxid dusný, musia mať ventiláciu, alebo systém pre odchod prebytočného plynu, ktorý umožní udržanie koncentrácií oxidu dusného v okolitom prostredí pod limitmi národných smerníc.

Oxid dusný sa môže podávať iba tam, kde ho je možné kombinovať s kyslíkom a v prítomnosti personálu so znalosťou poskytnutia prvej pomoci.

Osobitné opatrenia pri používaní

Experimentálne bolo dokázané, že oxid dusný ma slabo depresívne účinky na kontraktilitu srdcového svalstva, čo je kompenzované miernym nárastom sympatickej stimulácie srdca, preto nie je zaznamenaný vplyv na obehovú sústavu. Napriek tomu sa musí pacientom so srdcovou nedostatočnosťou, alebo závažnou srdcovou dysfunkciou oxid dusný podávať s opatrnosťou.

Oxid dusný sa nemá užívať dlhodobo, napríklad ako sedatívum na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Dlhodobé užívanie, prekračujúce 6 hodín sa má vzhľadom k jeho inhibičnému účinku na metabolizmus vitamínu B12/kyseliny listovej, starostlivo zvážiť.

Oxid dusný môže vo vysokých koncentráciách (> 50 %) viesť k strate laryngeálnych reflexov a ku zníženiu vedomia. Pri koncentráciách vyšších ako 60 – 70 % často spôsobuje bezvedomie a zvyšuje riziko vzniku poruchy laryngeálnych reflexov.

Oxid dusný sa nemá používať v priebehu laserovej chirurgie v dýchacích cestách z dôvodov rizika explozívneho požiaru.

Ak sa objaví v priebehu anestézie cyanóza, odporúča sa zastaviť aplikáciu oxidu dusného, a ak cyanóza

neustúpi, je potrebné pacientovi vykonať riadenú ventiláciu.

Po celkovej anestézii skladajúcej sa z vysoko percentného oxidu dusného je riziko hypoxémie. Je potrebné kontrolovať dýchacie funkcie (apnoe, dyspnoe) a príznaky intoxikáce. Podáva sa 100% kyslík a ak je to potrebné, vykonáva sa riadená ventilácia, až kým pacient nejaví adekvátne známky zotavenia sa. Taktiež sa odporúča sledovať saturáciu arteriálnej krvi kyslíkom (pulzná oxymetria).

Oxid dusný indukuje zvýšenie tlaku v strednom uchu.

Opakované podávanie oxidu dusného, alebo opakovaná expozícia oxidom dusným, môže viesť k závislosti.

U pacientov, ktorí majú zneužívanie návykových látok v anamnéze, alebo u zdravotníckych pacovníkov,

ktorí sú vystavovaní oxidu dusnému v zamestnaní, je potrebné postupovať s opatrnosťou.

Oxid dusný spôsobuje inaktiváciu vitamínu B12, ktorý je kofaktorom metionín syntázy. V dôsledku čoho je

narušený metabolizmus folátov a po dlhodobom podávaní oxidu dusného je poškodená syntéza DNA.

Dlhodobé, alebo časté používanie oxidu dusného môže viesť k megaloblastickým zmenám v kostnej dreni, myeloneuropatii a subakútnej kombinovanej degenerácii miechy. Oxid dusný sa nemá používať bez

dôkladného klinického dohľadu a hematologického vyšetrenia. V týchto prípadoch má byť vyžiadaná odborná konzultácia hematológa.

Hematologické vyšetrenie má zahŕňať hodnotenie megaloblastických zmien v červených krvinkách

a hypersegmentáciu neutrofilov. Neurologická toxicita sa môže vyskytnúť bez anémie alebo makrocytózy

a s hodnotami vitamínu B12 v normále. U pacientov s nediagnostikovaným subklinickým deficitom vitamínu B12 došlo k výskytu neurologickej toxicity po jednorázovej expozícii oxidom dusným v priebehu anestézie.

Celkové anestetiká, sedatíva, analgetiká

Oxid dusný pri súbežnom podaní s ďalšími inhalačnými anestetikami znižuje ich MAC a tým zvyšuje ich účinok a znižuje veľkosť potrebnej dávky.

Taktiež zosilňuje účinok intravenóznych anestetík, sedatív a analgetík a tým znižuje ich potrebnú dávku.

Lokálne anestetiká

Oxid dusný pôsobí ako synergista analgetického účinku lokálnych anestetík používaných na lokálnu anestéziu dolnej čeľusti a aj na úrovni subarachnoidálnej anestézie.

Metotrexát

Oxid dusný má synergický účinok na metabolizmus kyseliny listovej. Pokusy na zvieratách ukázali na

zvýšenie chemoterapeutických účinkov metotrexátu ako aj jeho toxicity.

Oxid dusný je synergista nedepolarizujúcich myorelaxancií.

Gravidita

Oxid dusný môže narušiť metabolizmus kyseliny listovej (pozri časť 4.4).

Štúdie na zvieratách dokázali teratogénny účinok, keď bol oxid dusný podávaný počas počiatočného štádia tehotenstva vo vysokých koncentráciách, alebo dlhodobo.

Teratogenný účinok nebol nikdy pozorovaný u ľudí. Epidemiologické údaje sú na vyhodnotenie potenciálnych škodlivých vplyvov na embryo-fetálny vývoj nedostatočné. Preto sa neodporúča používanie oxidu dusného v priebehu prvých dvoch trimestrov gravidity. V priebehu pôrodu môže byť používaný bez nebezpečenstva. Z dôvodu, že oxid dusný prechádza placentárnou bariérou, neodporúča sa ukončiť jeho podávanie pred narodením dieťaťa, aby sa predišlo riziku vzniku hypoxie, alebo k oneskoreniu kriku novorodenca.

Dojčenie

Oxid dusný sa môže používať u dojčiacich žien.

Fertilita

Údaje týkajúce sa vplyvu oxidu dusného na plodnosť u ľudí nie sú k dispozícii ,. Potenciálne riziko poškodenia plodnosti pri dlhodobej expozícii na pracovisku nemožno vylúčiť (pozri časť 4.4).

Oxid dusný ovplyvňuje kognitívne a psychomotorické funkcie.

Oxid dusný je po inhalácii rýchlo z tela vylúčený a nepriaznivé psychomotorické vlastnosti sú len zriedka preukázateľné po 20 minútach po ukončení expozície. V prípade, že je oxid dusný používaný ako jediná analgetická alebo sedatívna látka, neodporúča sa viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje najmenej 30 minút po ukončení jeho podávania a po posúdení stavu pacienta lekárom .

Po anestézii oxidom dusným sa neodporúča viesť motorové vozidlá po dobu 24 hodín po jeho aplikácii.

Zoznam nežiadúcich účinkov

Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až

<1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až <1 / 1000), veľmi zriedkavé (<1/10 000), neznáme ( z dostupných údajov).

* V prípade aplikácie viac ako 24 hodín

** Ihneď po ukončení vdýchnutia oxidu dusného

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby

hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Oxid dusný musí byť vždy podávaný v kombinácii s dostatočným množstvom kyslíka z dôvodu zabezpečenia dostatočného zásobovania organizmu kyslíkom. Prístroje musia dodávať koncentráciu kyslíka vyššiu ako 21%.

Nadmerná inhalácia oxidu dusného spôsobuje hypoxémiu a bezvedomie.

V prípade hypoxémie spôsobenej inhaláciou vysokej koncentrácie oxidu dusného, má byť koncentrácia oxidu dusného znížená alebo sa má ukončiť jeho podávanie. Frakcia kyslíka sa má zvýšiť a podávať, pokiaľ pacient plne nespĺňa kritériá adekvátnej oxygenácie.