Nuperal 10 mg/10 mg tvrdé kapsuly s riadeným uvoľňovaním

Nuperal je indikovaný na symptomatickú liečbu nevoľnosti a vracania počas tehotenstva u dospelých žien, ktoré nereagujú na konzervatívny spôsob liečby.

Obmedzenia pri použití: kombinácia doxylamín/pyridoxín sa neskúmala pri hyperemesis gravidarum

(pozri časť 4.4).

Dávkovanie

Odporúčaná dávka:

Pri rannej nevoľnosti pacientka užije dve kapsuly pred spaním (1. deň). Ak táto dávka zabezpečí primeranú kontrolu symptómov, pacientka môže pokračovať nasledujúci deň v užívaní dvoch kapsúl pred spaním. Ak však symptómy pretrvávajú do popoludnia 2. dňa, pacientka má pokračovať v

obvyklej dávke dvoch kapsúl pred spaním (2. deň) a na 3. deň užiť tri kapsuly (jednu kapsulu ráno a dve kapsuly pred spaním). Ak tri kapsuly nezabezpečia primeranú kontrolou symptómov na 3. deň,

pacientka môže užiť štyri kapsuly od 4. dňa (jednu kapsulu ráno, jednu kapsulu v strede popoludnia a dve kapsuly pred spaním).

Maximálna odporúčaná denná dávka sú štyri kapsuly (jedna ráno, jedna v strede popoludnia a dve pred spaním).

Osobitné populácie Porucha funkcie pečene

U pacientok s poruchou funkcie pečene sa neuskutočnilo žiadne farmakokinetické skúšanie. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o rozdieloch vo farmakokinetike kombinácie doxylamínium-

hydrogensukcinátu a pyridoxínium-chloridu u pacientok s poruchou funkcie pečene, ale vzhľadom na to, že doxylamín sa metabolizuje v pečeni, dávka sa má upraviť v závislosti od stupňa poruchy funkcie pečene.

Porucha funkcie obličiek

U pacientok s poruchou funkcie obličiek sa neuskutočnilo žiadne farmakokinetické skúšanie. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o rozdieloch vo farmakokinetike kombinácie doxylamínium-

hydrogensukcinátu a pyridoxínium-chloridu u pacientok s poruchou funkcie obličiek; ale vzhľadom na to, že by mohlo dôjsť k akumulácii metabolitov, dávka by sa mala znížiť v závislosti od stupňa poruchy funkcie obličiek.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť doxylamínu/pyridoxínu u detí vo veku mladších ako 18 rokov neboli doteraz stanovené.

Spôsob podávania

Perorálne použitie.

Kapsuly sa majú užiť na prázdny žalúdok.

Kapsuly sa majú prehltnúť celé a zapiť vodou, nemajú sa žuť.

• Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Reakcie precitlivenosti na akékoľvek iné antihistaminiká obsahujúce deriváty etanolamínu.

• Súbežné použitie s inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO), pretože nežiaduce účinky Nuperalu

  na centrálny nervový systém sa zintenzívňujú a predlžujú.

• Súbežné použitie so silnými inhibítormi izoenzýmov CYP450.

• Porfýria

Je potrebné posúdiť vhodnosť liečby pacientok s nasledujúcimi ochoreniami:

• Zvýšený vnútroočný tlak, glaukóm s úzkym uhlom, obštrukcia močových ciest, dysfunkcia štítnej žľazy, kardiovaskulárne zmeny, hypertenzia, stenózujúci peptický vred, pyloroduodenálna obštrukcia a obštrukcia hrdla močového mechúra. Anticholinergické účinky tohto lieku môžu tieto stavy zhoršiť.

• Astma alebo iné respiračné poruchy, ako napríklad chronická bronchitída a pľúcny emfyzém. Bolo preukázané, že antihistaminiká znižujú objem bronchiálnych sekrétov a zvyšujú ich viskozitu, čím sťažujú vykašliavanie bronchiálnych sekrétov. To môže viesť k respiračnej obštrukcii, ktorá môže tieto stavy zhoršiť. Preto je potrebné u týchto pacientok postupovať opatrne.

• Fotosenzitívne reakcie: Hoci sa to pri doxylamíne nepozorovalo, pri niektorých antihistaminikách bola zaznamenaná zvýšená citlivosť kože na slnečné žiarenie sprevádzaná fotodermatitídou; počas liečby sa preto neodporúča opaľovanie.

• Ototoxické lieky: Sedatívne antihistaminiká z triedy etanolamínov, ako je doxylamín, môžu maskovať varovné príznaky poškodenia spôsobeného ototoxickými liekmi, ako sú medzi inými antibakteriálne aminoglykozidy, karboplatina, cisplatina, chlórochín a erytromycín.

• U pacientiek s epilepsiou je potrebná opatrnosť, pretože antihistaminiká sa občas spájajú s

  paradoxnými reakciami hyperexcitability, a to aj pri terapeutických dávkach.

• V dôsledku zníženého potenia spôsobeného anticholinergickými účinkami môžu antihistaminiká zhoršiť príznaky dehydratácie a úpalu.

• U pacientiek so syndrómom dlhého QT intervalu je potrebné prijať osobitné opatrenia, pretože niektoré antihistaminiká môžu predĺžiť spomínaný QT interval, hoci tento účinok nebol pozorovaný špecificky pri doxylamíne.

• Hypokaliémia alebo iné poruchy elektrolytov.

• Na prevenciu progresie do hyperemesis gravidarum sa odporúča včasná liečba symptómov súvisiacich s rannou nevoľnosťou, ktorá sa typicky vyskytuje v tehotenstve. U pacientok s hyperemesis gravidarum je potrebná opatrnosť, pretože táto kombinácia nebola v týchto prípadoch skúmaná (pozri časť 4.1).

• Kapsuly s riadeným uvoľňovaním doxylamínium-hydrogensukcinátu a pyridoxínium-chloridu môžu spôsobiť ospalosť v dôsledku anticholinergických vlastností antihistaminika doxylamínium-hydrogensukcinátu. Ženy by sa mali počas užívania kapsúl s riadeným uvoľňovaním doxylamínium-hydrogensukcinátu a pyridoxínium-chloridu vyhýbať činnostiam, ktoré vyžadujú úplnú duševnú bdelosť, ako je vedenie motorových vozidiel alebo obsluha ťažkých strojov, pokiaľ im to ich lekár nepovolí.

• Nuperal sa neodporúča, ak žena súčasne užíva lieky tlmiace centrálny nervový systém (CNS), vrátane alkoholu. Táto kombinácia môže spôsobiť silnú ospalosť, ktorá môže viesť k pádom alebo úrazom (pozri časť 4.5).

• Riziko zneužívania a liekovej závislosti na doxylamíne je nízke. Výskyt príznakov naznačujúcich zneužívanie alebo závislosť by sa mal starostlivo sledovať, najmä u pacientok s anamnézou porúch spojených s užívaním drog.

• Je potrebné posúdiť vhodnosť liečby pacientok s nasledujúcimi ochoreniami: Odporúča sa včasná liečba symptómov súvisiacich s rannou nevoľnosťou, typicky v tehotenstve, aby sa zabránilo progresii do hyperemesis gravidarum. U pacientok s hyperemesis gravidarum je potrebná opatrnosť, pretože táto kombinácia nebola v týchto prípadoch skúmaná (pozri časť 4.1).

• Nuperal obsahuje pyridoxínium-chlorid, analóg vitamínu B6, preto je potrebné posúdiť dodatočný príjem tohto vitamínu z potravy a výživových doplnkov s obsahom vitamínu B6.

  Interferencia s alergickými kožnými testami

  Antihistaminiká môžu potlačiť kožnú histamínovú reakciu na alergény a majú sa prerušiť niekoľko dní pred kožným testom.

  Upozornenia na pomocné látky

  Tento liek obsahuje sacharózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie fruktózy, glukózo-galaktózovej malabsorpcie alebo deficitu sacharázy a izomaltázy nesmú užívať tento liek.

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie s Nuperalom.

Známe interakcie antihistaminík zo skupiny etanolamínov a nasledujúcich liekov:

• Anticholinergiká (tricyklické antidepresíva, IMAO, neuroleptiká): môžu zvyšovať toxicitu

  v dôsledku zosilnenie ich anticholinergných účinkov.

• Sedatíva (barbituráty, benzodiazepíny, antipsychotiká, opioidné analgetiká): môžu zvýšiť hypnotický účinok.

• Antihypertenzíva so sedatívnym účinkom na CNS (najmä alfa-metyldopa): pri podávaní

  môžu zvýšiť sedatívny účinok s antihistaminikami.

• Alkohol: bola hlásená zvýšená toxicita so zmenami intelektuálnych a psychomotorických

  schopností v niektorých skúšaniach. Mechanizmus nebol stanovený.

• Oxybát sodný: kombinácia s doxylamínom sa neodporúča z dôvodu jeho významného tlmivého účinku na CNS.

• Ototoxické lieky: sedatívne antihistaminiká zo skupiny etanolamínov, ako napr. doxylamín, môžu maskovať varovné príznaky poškodenia spôsobeného ototoxicitou liekov, ako sú antibakteriálne aminoglykozidy.

• Fotosenzibilizačné lieky: súbežné užívanie antihistaminík s inými fotosenzibilizačnými liekmi ako napríklad amiodarón, chinidín, imipramín, doxepín, amitriptylín, griseofulvín, chlórfeniramín, piroxikam, furosemid, kaptopril, môže mať aditívne fotosenzibilizačné účinky.

• Pretože viacero antihistaminík môže predĺžiť QT interval, hoci tento účinok sa nepozoroval pri doxylamíne v terapeutickej dávke, je potrebné sa vyhnúť súbežnému užívaniu liekov, ktoré predlžujú QT interval (napr. antiarytmiká, niektoré antibiotiká, niektoré lieky na maláriu, určité antihistaminiká, niektoré antilipidemické lieky alebo niektoré neuroleptické lieky).

• Je potrebné vyhnúť sa súbežnému užívaniu inhibítorov cytochrómu P-450 (napr. azolovým derivátom alebo makrolidom).

• Treba sa vyhnúť súbežnému užívaniu liekov, ktoré spôsobujú poruchy elektrolytov ako

  napr. hypokaliémiu alebo hypomagneziémiu (napr. niektorým diuretikám).

  Interakcie pyridoxínu sú známe s nasledujúcimi liekmi:

• Znižuje účinok levodopy, hoci k tomu nedochádza, ak sa podáva súčasne s inhibítorom

  dopa-dekarboxylázy.

• Bolo popísané zníženie plazmatických hladín niektorých antiepileptík, ako je fenobarbital

  a fenytoín.

• Niektoré lieky, ako je hydroxyzín, izoniazid alebo penicilamín, môžu interferovať s pyridoxínom a môžu zvýšiť potrebu vitamínu B6.

  Anticholinergné účinky doxylamínu, zložky tohto lieku, môžu viesť k falošne negatívnym výsledkom testov dermálnej precitlivenosti s obsahom antigénových extraktov. Preto sa odporúča prerušiť liečbu niekoľko dní pred začatím testu.

  Bol skúmaný vplyv jedla na biologickú dostupnosť doxylamínu a pyridoxínu. Parametre AUC a Cmax doxylamínu preukazujú, že jedlo nemá vplyv na ich biologickú dostupnosť; preukázalo sa iba oneskorenie Tmax. Oneskorenie účinku sa môže predĺžiť, ak sa kapsuly užívajú spolu s jedlom.

Gravidita

Nuperal je určený na použitie u tehotných žien. Epidemiologické štúdie a metaanalýzy nepreukázali žiadnu malformačnú toxicitu doxylamínium-hydrogensukcinátu a pyridoxínium-chloridu.

Vzhľadom na anticholinergické a sedatívne vlastnosti doxylamínium-hydrogensukcinátu (pozri časť 5.1) je potrebná opatrnosť u novorodencov v prípade liečby matky až do pôrodu.

Dojčenie

Fyzikálno-chemické údaje naznačujú vylučovanie doxylamínium-hydrogensukcinátu do ľudského mlieka. Keďže novorodenci môžu byť citlivejší na účinky antihistaminík a môžu trpieť na paradoxnú podráždenosť a vzrušenie, nemožno vylúčiť riziko pre dojčené dieťa. Nuperal sa neodporúča používať počas dojčenia.

Fertilita

Štúdia doxylamínu u potkanov nepreukázala nepriaznivé účinky na plodnosť (pozri časť 5.3). Údaje o účinkoch na ľudí nie sú k dispozícii.

Nuperal má veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Tento liek môže spôsobiť somnolenciu a rozmazané videnie, najmä počas prvých dní liečby. Pacientky sa preto majú vyhýbať činnostiam, ktoré vyžadujú úplnú duševnú bdelosť, ako je vedenie vozidla

alebo obsluha ťažkých strojov.

Zhrnutie bezpečnostného profilu

Nežiaduce účinky spojené s použitím kombinácie doxylamínu a pyridoxínu sú porovnateľné s reakciami, ktoré sa vyskytujú pri použití sedatívnych antihistaminík ako jedinej účinnej látky.

Rovnako ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobiť nežiaduce účinky.

Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patria ospalosť a anticholinergické účinky (1 % – 9 %), ako je sucho v ústach, zápcha, retencia moču, zvýšená sekrécia priedušiek a rozmazané videnie.

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Nasledujúci zoznam nežiaducich reakcií je založený na skúsenostiach počas používania po uvedení lieku na trh.

Nežiaduce účinky sú zobrazené podľa tried orgánových systémov MedDRA a pre frekvenciu výskytu sa používajú nasledujúce konvencie:

veľmi časté (≥1/10);

časté (≥ 1/100 až <1/10);

menej časté (≥ 1/1 000 až <1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000 až <1/1 000); veľmi zriedkavé (<1/10 000);

neznáme (frekvencia sa nedá odhadnúť z dostupných údajov).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Prejavy predávkovania boli popísané pri dávkach doxylamínu v rozmedzí 250 – 1000 mg/deň. Symptómy predávkovania antihistaminikami zahŕňajú vzrušenie s agitáciou, halucinácie, ataxiu, stratu koordinácie a kŕče. Kŕče sa vyskytujú prerušovane. Prodromálne symptómy môžu zahŕňať tremor a

atetotické pohyby. Fixované a rozšírené zrenice, začervenanie kože (tváre) a hyperémia sú príznaky, ktoré najčastejšie pripomínajú intoxikáciu atropínom. Konečná fáza je sprevádzaná kómou, ktorú

zhoršuje srdcovocievny kolaps. Smrť môže nastať v priebehu 2 až 98 hodín. V niektorých prípadoch môže depresia a kóma predchádzať fáze excitácie a kŕčov.

V prípadoch predávkovania doxylamínom bola hlásená aj rabdomyolýza.

Vzhľadom na to, že Nuperal je liek s riadeným uvoľňovaním, príznaky a symptómy intoxikácie nemusia byť zrejmé okamžite.

Pyridoxín je spojený s nežiaducimi účinkami iba po dlhodobom užívaní veľkých dávok. Ťažká neuropatia bola popísaná u pacientov, ktorí užívali veľké dávky pyridoxínu (2 až 6 g denne) počas 2 až 40 mesiacov

V prípade predávkovania liečba pozostáva z výplachu žalúdka, podania emetík, univerzálneho

antidóta, respiračných stimulantov, parenterálneho cholinergika, ako napríklad betanecholu, ak je to vhodné.