VERAL 50 mg Gastrorezistentná tableta

Liek sa používa na liečbu zápalových prejavov kĺbov (bolesť a opuch), pri zápalových

a degeneratívnych reumatických ochoreniach ako sú reumatoidná artritída, juvenilná reumatoidná artritída, psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída, polymyozitída a dermatomyozitída, systémový lupus erythematosus, ďalej sa používa v liečbe metabolických reumatických chorôb ako je dnavá artritída najmä pri akútnom ataku a tiež pri ataku artikulárnej chondrokalcinózy. Používa sa

v liečbe degeneratívnych reumatických chorôb, ku ktorým patrí osteoartróza periférnych a koreňových kĺbov a chrbtice. Je vhodný na liečbu mimokĺbového reumatizmu ako je periarthritis

humeroscapularis, epicondylitis, endinitis, bolestivý syndróm kratších úsekov chrbtice, rovnako aj na liečbu posttraumatických alebo pooperačných zmien pohybového aparátu ako je distorzia, luxácia, kontúzia.

VERAL 50 mg je vhodný tiež na symptomatickú liečbu bolestí pri migréne a dysmenorey a pri symptomatickej liečbe febrilných stavov.

Dávkovanie

V liečbe zápalových a degeneratívnych kĺbových ochorení tvorí dennú dávku 100-150 mg, ktorá sa rozdelí do 2-3 čiastkových dávok. U menej závažných stavov podávame 75-100 mg denne.

U dospievajúcich nad 15 rokov sa dávkovanie pohybuje v intervale 2-3 mg/kg telesnej hmotnosti.

Starší pacienti

U pacientov nad 70 rokov sa na začiatku liečby odporúča podať len polovicu obvyklej dávky pre dospelých. Ak je táto dávka klinicky neefektívna a je dobre tolerovaná možno ju v priebehu liečby zvýšiť.

Vedľajšie účinky môžu byť minimalizované použitím najnižšej účinnej dávky v najkratšom čase

potrebnom na kontrolu symptómov (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní).

Pediatrická populácia

Vzhľadom na množstvo účinnej látky, VERAL 50 mg nie je určený na liečbu detí a dospievajúcich do 15 rokov.

Spôsob podávania

Tablety sa užívajú celé, nerozhryzené pri jedle alebo po ňom. Vzhľadom na to, že liek VERAL sú gastrorezistentné tablety môže sa v prípade potreby (dosiahnutie rýchleho nástupu účinku) užiť aj

nezávisle od jedla. Odporúča sa zapiť pohárom vody a po užití zostať sedieť alebo stáť 15 až 30 minút ako prevencia uviaznutia lieku v pažeráku, kde by mohol spôsobiť iritáciu sliznice.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Aktívny žalúdočný alebo intestinálny vred, krvácanie alebo perforácia.

• Gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia v anamnéze súvisiaca s predchádzajúcou NSAID terapiou. Aktívny alebo rekurentný peptický vred/krvácanie (dva alebo viac prípadov potvrdeného vredu alebo krvácania).

• Rovnako ako ostatné nesteroidné antireumatiká (NSAID) je aj diklofenak kontraindikovaný u pacientov so záchvatmi astmy, urtikárie alebo akútnej rinitídy, ktoré vznikli na základe užívania kyseliny acetylsalicylovej alebo iných nesteroidných protizápalových látok.

• Tretí trimester gravidity (pozri časť 4.6).

• Závažné zlyhanie pečene alebo obličiek (pozri časť 4.4).

• Preukázané kongestívne zlyhávanie srdca (NYHA II-IV), ischemická choroba srdca, periférne arteriálne ochorenie a/alebo cerebrovaskulárne ochorenie.

Všeobecné

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najnižšej účinnej dávky počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na kontrolu symptómov (pozri gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziko nižšie).

Je nutné sa vyvarovať súčasnému použitiu diklofenaku so systémovými NSAID vrátane selektívnych inhibítorov COX-2 vzhľadom na neprítomnosť synergického benefitu a možnosť vzniku

kumulatívnych nežiaducich účinkov.

Pozornosť je potrebné venovať starším pacientom vzhľadom na ich zdravotný stav. Zvlášť sa odporúča podávať najnižšiu účinnú dávku starším pacientom so zlým zdravotným stavom alebo nízkou telesnou hmotnosťou.

Tak ako pri iných NSAID, v zriedkavých prípadoch sa môžu objaviť alergické reakcie vrátane anafylaktických/anafylaktoidných reakcií aj bez predošlej expozície diklofenaku. Reakcie z

precitlivenosti môžu dokonca vyústiť do Kounisovho syndrómu, závažnej alergickej reakcie, ktorá môže viesť k infarktu myokardu. Príznaky takýchto reakcií môžu zahŕňať bolesť na hrudi vyskytujúcu sa v spojení s alergickou reakciou na diklofenak.

Maskovanie príznakov infekcie

Tak ako iné NSAID, VERAL 50 mg môže vzhľadom na svoje farmakodynamické vlastnosti potláčať príznaky a prejavy infekcie.

Gastrointestinálne účinky

Ako u ostatných NSAID vrátane diklofenaku bolo hlásené gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia

alebo perforácia vredu, ktoré môžu byť fatálne a ktoré sa môžu objaviť kedykoľvek v priebehu liečby buď s varujúcimi príznakmi alebo aj bez nich, ktoré svedčia o týchto komplikáciách aj bez predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod. U starších pacientov majú vo

všeobecnosti nežiaduce účinky závažnejšie následky. V prípade výskytu gastrointestinálneho krvácania alebo ulcerácie u pacientov užívajúcich diklofenak, musí byť liek vysadený.

Tak ako pri všetkých NSAID, vrátane diklofenaku, dôsledná kontrola zdravotného stavu a opatrnosť je nutná najmä pri predpisovaní diklofenaku pacientom so symptómami poukazujúcimi na

gastrointestinálne ochorenie alebo na vredovú chorobu žalúdka alebo čreva, krvácanie alebo perforáciu v anamnéze (pozri časť 4.8). Riziko gastrointestinálneho krvácania sa zvyšuje

so zvyšujúcimi sa dávkami NSAID a u pacientov s vredom v anamnéze, najmä ak bol komplikovaný krvácaním alebo perforáciou a u starších osôb. U starších pacientov je zvýšený výskyt nežiaducich účinkov na NSAID, najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácie, ktoré môžu byť fatálne.

Na zníženie rizika gastrointestinálnej toxicity u pacientov s vredom v anamnéze, najmä ak bol komplikovaný krvácaním alebo perforáciou, a u starších ľudí, je potrebné liečbu začať a udržiavať na najnižšej účinnej dávke.

U týchto pacientov a tiež u pacientov, ktorí potrebujú súčasne užívať lieky obsahujúce nízke dávky

kyseliny acetylsalicylovej (ASA) alebo iné lieky pravdepodobne zvyšujúce riziko gastrointestinálnych ťažkostí, sa má zvážiť kombinovaná liečba s protektívnymi látkami (napr. inhibítormi protónovej pumpy alebo misoprostolom).

Pacienti s gastrointestinálnou toxicitou v anamnéze, najmä staršie osoby, majú ohlásiť akékoľvek neobvyklé abdominálne príznaky (zvlášť gastrointestinálne krvácanie). Opatrnosť sa odporúča

u pacientov súčasne užívajúcich lieky, ktoré môžu zvýšiť riziko ulcerácie alebo krvácania, napr. systémové kortikosteroidy, antikoagulanciá, antitrombocytárne látky alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (pozri časť 4.5).

Dôsledný lekársky dohľad sa vyžaduje aj u pacientov s ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou, pretože môže dôjsť k exacerbácii týchto ochorení (pozri časť 4.8).

Používanie NSAID vrátane diklofenaku môže súvisieť so zvýšeným rizikom gastrointestinálneho anastomotického leaku (presakovania). Pri použití diklofenaku po gastrointestinálnom chirurgickom zákroku sa odporúča starostlivý lekársky dohľad a opatrnosť.

Hepatálne účinky

Dôsledný lekársky dohľad sa vyžaduje pri predpisovaní diklofenaku pacientom so zhoršenou funkciou pečene, pretože môže dôjsť k exacerbácii ich ochorenia.

Tak ako pri iných NSAID, vrátane diklofenaku, sa môžu zvýšiť hodnoty jedného alebo viacerých pečeňových enzýmov. Pri dlhodobej liečbe diklofenakom sa odporúča z bezpečnostných dôvodov

pravidelne kontrolovať pečeňové funkcie. Ak abnormálne hodnoty testov funkcie pečene pretrvávajú alebo sa zhoršujú, alebo ak sa objavia klinické príznaky alebo prejavy poukazujúce na ochorenie

pečene, alebo ak sa vyskytnú iné prejavy (napr. eozinofília, exantém), diklofenak sa má vysadiť. Hepatitída môže vzniknúť pri užívaní diklofenaku bez prodromálnych symptómov.

Opatrnosť je potrebná pri podaní diklofenaku pacientom s hepatálnou porfýriou, pretože môže vyvolať porfyrický záchvat.

Renálne účinky

Pretože sa v súvislosti s liečbou NSAID, vrátane diklofenaku zaznamenala retencia tekutín a edémy, mimoriadna opatrnosť sa vyžaduje u pacientov so zhoršenou funkciou srdca alebo obličiek,

hypertenziou v anamnéze, u starších pacientov, u pacientov súčasne liečených diuretikami alebo liekmi, ktoré môžu významne ovplyvniť funkciu obličiek a u pacientov, u ktorých z akéhokoľvek dôvodu dochádza k výraznej deplécii extracelulárnej tekutiny, napr. pred alebo po väčších chirurgických zákrokoch (pozri časť 4.3). Keď sa diklofenak podáva v takýchto prípadoch,

z bezpečnostných dôvodov sa odporúča monitorovať funkciu obličiek. Po prerušení liečby zvyčajne nasleduje zotavenie do pôvodného stavu.

Účinky na kožu

Závažné kožné reakcie, niektoré fatálne, zahŕňajúce exfoliatívnu dermatitídu, Stevensov-Johnsonov syndróm, toxickú epidermálnu nekrolýzu a generalizovanú bulóznu fixnú liekovú erupciu, boli hlásené veľmi zriedkavo v súvislosti s užívaním diklofenaku (pozri časť 4.8). Riziko týchto reakcií sa zdá byť vyššie u pacientov vo včasnom štádiu liečby, pretože výskyt reakcií sa u väčšiny prípadov objavil v prvom mesiaci liečby. Liečba liekom VERAL 50 mg sa má ukončiť pri prvých príznakoch kožnej vyrážky, mukóznych lézií alebo pri akejkoľvek inej známke hypersenzitivity.

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky

Je potrebné poučiť a monitorovať pacientov s anamnézou hypertenzie a/alebo zlyhaním srdca (NYHA-I), pretože v súvislosti s liečbou NSAID boli hlásené prípady retencie tekutín a edémov. Klinické štúdie a epidemiologické údaje konzistentne poukazujú na to, že podávanie NSAID vrátane

diklofenaku, obzvlášť vo vysokých dávkach (150 mg denne) a po dlhú dobu, môže spôsobovať mierne zvýšenie rizika závažných arteriálnych trombotických príhod (vrátane infarktu myokardu a mozgovej príhody).

Pacienti s významnými rizikovými faktormi pre vznik kardiovaskulárnych príhod (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie) musia byť liečení diklofenakom len po starostlivom

zvážení.

Pretože sa kardiovaskulárne riziko diklofenaku môže zvýšiť s dávkou a dĺžkou liečby, je nutné podávať najnižšie účinné dávky po najkratšiu možnú dobu. Pacientovu potrebu symptomatickej úľavy a jeho odozvu na liečbu je nutné pravidelne vyhodnocovať.

Hematologické účinky

Počas dlhodobej liečby diklofenakom sa odporúča, tak ako pri iných NSAID, monitorovať krvný obraz.

Tak ako iné NSAID, diklofenak môže prechodne inhibovať agregáciu trombocytov. Pacientov s poruchami hemostázy je potrebné starostlivo sledovať.

Astma v anamnéze

U pacientov s astmou, sezónnou alergickou nádchou, opuchnutím nosovej sliznice (napr. nosovými polypmi), chronickou obštrukčnou broncho-pulmonárnou chorobou alebo chronickými infekciami dýchacej sústavy (najmä ak sú spojené so symptómami podobnými alergickej nádche), sú reakcie

na NSAID ako je exacerbácia astmy (tzv. intolerancia analgetík/analgetická astma), Quinckeho edém alebo urtikária častejšie ako u ostatných pacientov. Preto sa u takýchto pacientov odporúčajú osobitné bezpečnostné opatrenia (pripravenosť na okamžitú pomoc). Platí to aj pre pacientov s alergickými

reakciami na iné látky, napr. s kožnými reakciami, pruritom alebo urtikáriou.

Pomocné látky

Liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, laponského deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.

Užívanie alkoholu počas liečby liekom zvyšuje riziko poškodenia žalúdočnej sliznice.

Nasledujúce interakcie zahŕňajú interakcie pozorované pri gastrorezistentných tabletách a iných liekových formách diklofenaku vo vysokých dávkach.

Lítium: Pri súčasnom použití môže diklofenak zvýšiť koncentrácie lítia v plazme. Odporúča sa monitorovať sérovú hladinu lítia.

Digoxín: Pri súčasnom použití môže diklofenak zvýšiť koncentrácie digoxínu v plazme. Odporúča sa monitorovať sérovú hladinu digoxínu.

Diuretiká a antihypertenzíva

Tak ako iné NSAID, diklofenak pri súčasnom použití s diuretikami alebo antihypertenzívami (napr. beta-blokátormi, ACE inhibítormi) môže zoslabiť ich antihypertenzívny účinok. Preto je pri podávaní tejto kombinácie potrebná opatrnosť a u pacientov, zvlášť starších, sa má pravidelne kontrolovať krvný tlak. Pacienti majú byť primerane hydratovaní. Po začatí súbežnej liečby a neskôr

v pravidelných intervaloch je potrebné venovať pozornosť monitorovaniu funkcie obličiek, najmä pri diuretikách a ACE inhibítoroch vzhľadom na zvýšené riziko nefrotoxicity. Súčasné podávanie s liekmi šetriacimi draslík môže viesť k zvýšeniu sérových hladín draslíka, preto sa majú často kontrolovať

(pozri časť 4.4).

Iné NSAID a kortikosteroidy

Súčasné podávanie diklofenaku a iných systémových NSAID alebo kortikosteroidov môže zvýšiť frekvenciu výskytu gastrointestinálnych nežiaducich účinkov (pozri časť 4.4).

Antikoagulanciá a antitrombocytové lieky

Odporúča sa obozretnosť, lebo súbežné podávanie by mohlo zvýšiť riziko krvácania (pozri časť 4.4).

Aj keď z klinických výskumov nevyplýva, že diklofenak ovplyvňuje účinok antikoagulancií, u

pacientov užívajúcich súbežne diklofenak a antikoagulanciá boli hlásené prípady zvýšeného rizika krvácania. Preto sa odporúča pozorné sledovanie takýchto pacientov.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI)

Súbežné podávanie systémových NSAID, vrátane diklofenaku a SSRI môže zvýšiť riziko gastrointestinálneho krvácania (pozri časť 4.4).

Antidiabetiká

Klinické štúdie ukázali, že diklofenak sa môže podávať súčasne s perorálnymi antidiabetikami bez toho, aby to ovplyvnilo ich klinický účinok. Ojedinele však boli hlásené prípady hypoglykemických aj hyperglykemických účinkov, ktoré si vyžiadali zmenu dávkovania antidiabetík počas liečby diklofenakom. Preto sa ako bezpečnostné opatrenie počas súčasnej liečby odporúča monitorovať hladinu glukózy v krvi.

Metotrexát

Diklofenak môže inhibovať tubulárny renálny klírens metotrexátu, a tým zvýšiť hladinu metotrexátu. Odporúča sa opatrnosť, keď sa NSAID, vrátane diklofenaku podávajú menej ako 24 hodín pred alebo po liečbe metotrexátom, pretože koncentrácie metotrexátu v krvi môžu stúpnuť a môže sa zvýšiť jeho toxicita.

Cyklosporín

Diklofenak, tak ako iné NSAID, môže účinkom na obličkové prostaglandíny zvýšiť nefrotoxicitu

cyklosporínu. Preto sa má podávať v nižších dávkach, ako sa používa u pacientov, ktorí nedostávajú cyklosporín.

Chinolónové antibakteriálne liečivá

Ojedinele boli zaznamenané hlásenia kŕčových stavov, ktoré mohli byť vyvolané súčasným použitím chinolónov a NSAID.

Fenytoín

Ak je fenytoín užívaný súčasne s diklofenakom, je potrebné sledovať plazmatické koncentrácie

fenytoínu, kvôli predpokladanému nárastu expozície fenytoínu.

Kolestipol a kolestyramín

Tieto látky môžu spôsobiť oneskorenú alebo zníženú absorpciu diklofenaku. Preto je odporučené podávať diklofenak minimálne jednu hodinu pred alebo 4 až 6 hodín po podaní kolestipolu/kolestyramínu.

Silné inhibítory CYP2C9

Odporúča sa opatrnosť, ak sa diklofenak užíva spolu so silnými inhibítormi CYP2C9 (ako je sulfinpyrazón a vorikonazol), pretože to môže viesť k výraznému zvýšeniu vrcholnej plazmatickej koncentrácie a expozície diklofenaku v dôsledku inhibície metabolizmu diklofenaku.

Fertilita

Tak ako iné NSAID, použitie diklofenaku môže oslabiť fertilitu žien a neodporúča sa podávať

ho ženám, ktoré sa pokúšajú otehotnieť. U žien, ktoré majú ťažkosti s otehotnením alebo podstupujú vyšetrenia pre infertilitu, sa má zvážiť vysadenie diklofenaku.

Gravidita

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvňovať tehotenstvo a/alebo vývoj embrya alebo plodu. Údaje z epidemiologických štúdií poukazujú na zvýšené riziko potratu a malformácií srdca a gastroschízy po užívaní inhibítorov syntézy prostaglandínov v začiatkoch gravidity. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií bolo zvýšené z menej ako 1 % na približne 1,5 %. Riziko sa zvyšuje s dávkou a dĺžkou terapie. U zvierat podávanie inhibítorov syntézy prostaglandínov ukázalo zvýšenie pre- a postimplantačných strát a embryo-fetálnu letalitu. Navyše u zvierat, ktoré dostávali

počas organogenézy inhibítory syntézy prostaglandínov bola popísaná zvýšená incidencia rôznych malformácií, vrátane kardiovaskulárnych.

Od 20. týždňa tehotenstva môže užívanie VERAL 50 mg spôsobiť oligohydramnión v dôsledku poruchy funkcie obličiek plodu. Táto situácia sa môže objaviť krátko po začatí liečby a po jej ukončení je zvyčajne reverzibilná. Okrem toho boli po liečbe v druhom trimestri hlásené prípady zúženia ductus arteriosus, z ktorých väčšina ustúpila po ukončení liečby. Počas prvého a druhého trimestra tehotenstva sa preto VERAL 50 mg nemá podávať, pokiaľ to nie je jednoznačne nevyhnutné. Ak VERAL 50 mg užíva žena, ktorá sa pokúša otehotnieť, alebo počas prvého a druhého trimestra tehotenstva, dávka má byť čo najnižšia a dĺžka liečby čo najkratšia. Po expozícii VERAL 50 mg počas niekoľkých dní od 20. gestačného týždňa sa má zvážiť predpôrodné monitorovanie zamerané na oligohydramnión a zúženie ductus arteriosus. Ak sa zistí oligohydramnión alebo zúženie ductus arteriosus, liečba VERALom 50 mg sa má ukončiť.

Počas tretieho trimestra tehotenstva môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov spôsobiť u plodu:

• kardiopulmonálnu toxicitu (predčasné zúženie/uzavretie ductus arteriosus a pľúcnu hypertenziu);

• renálnu dysfunkciu (pozri vyššie);

matky a novorodenca na konci tehotenstva:

• možné predĺženie času krvácania, antiagregačný účinok, ktorý sa môže vyskytnúť aj pri veľmi nízkych dávkach

• inhibíciu kontrakcií maternice, ktorá vedie k oneskorenému alebo predĺženému pôrodu. Preto je VERAL 50 mg počas tretieho trimestra gravidity kontraindikovaný (pozri časti 4.3 a 5.3).

  Dojčenie

  Tak ako iné NSAID, aj diklofenak v malých množstvách prestupuje do materského mlieka. Preto sa VERAL 50 mg nemá podávať v období dojčenia, aby sa zabránilo nežiaducim účinkom na dojča.

Pacienti, u ktorých sa počas používania VERALU 50 mg vyskytnú poruchy videnia, závraty, vertigo, somnolencia alebo iné poruchy CNS, nemajú viesť vozidlo alebo obsluhovať stroje.

Nežiaduce účinky sa prechodne objavujú približne u 12 % pacientov, avšak iba u 1,5-2,0 % pacientov je potrebné liečbu predčasne ukončiť. Nežiaduce účinky nastupujú najčastejšie v prvých 6 mesiacov liečby.

Nežiaduce reakcie sú zoradené podľa systému z hľadiska frekvencie výskytu s použitím nasledujúceho pravidla: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme: z dostupných údajov.

Nasledujúce nežiaduce účinky zahŕňajú hlásenia pri dlhodobom užívaní vyšších dávok diklofenaku.

Klinické štúdie a epidemiologické údaje stále poukazujú na zvýšené riziko arteriálnych trombotických príhod (napríklad infarkt myokardu alebo mozgovocievna príhoda) spojených s použitím diklofenaku, najmä vo vysokej dávke (150 mg denne) a pri dlhodobej liečbe (pozri časť 4.3 Kontraindikácie a 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Symptómy

Predávkovanie diklofenakom nevyvoláva typický klinický obraz. Predávkovanie môže vyvolať

symptómy ako vracanie, gastrointestinálne krvácanie, hnačku, závraty, tinitus alebo kŕče. V prípade závažnej otravy je môže dôjsť k akútnemu zlyhaniu obličiek a poškodeniu pečene.

Terapeutické opatrenia

Zvládnutie akútnej otravy NSAID, vrátane diklofenaku pozostáva predovšetkým z podporných opatrení a symptomatickej liečby. Podporné opatrenia a symptomatická liečba sú indikované pri komplikáciách ako hypotenzia, zlyhanie obličiek, kŕče, gastrointestinálne poruchy a útlm dýchania.

Mimoriadne opatrenia ako forsírovaná diuréza, dialýza alebo hemoperfúzia pravdepodobne

nepomáhajú pri eliminácii NSAID, vrátane diklofenaku vzhľadom na ich vysoký podiel viazaný na bielkoviny a extenzívny metabolizmus.

Po požití potenciálne toxickej vysokej dávky možno zvážiť podanie aktívneho uhlia a taktiež po požití vysokej potenciálne život ohrozujúcej dávky možno zvážiť dekontamináciu žalúdka (napr. vyvolanie vracania, výplach žalúdka).