Norepinephrine Noridem 1 mg/ml Koncentrát na infúzny roztok

Norepinephrine Noridem je indikovaný na použitie u dospelých ako núdzové opatrenie pri normalizácii krvného tlaku v prípadoch akútnej hypotenzie.

Dávkovanie

Dospelí

Po zriedení podľa odporúčania v časti 6.6 je finálna koncentrácia infúzneho roztoku 40 mg/l

noradrenalínovej bázy, čo zodpovedá 80 mg/l noradrenalínium-hydrogen-tartarátu.

Niektorí lekári môžu uprednostňovať riedenie na iné koncentrácie. Ak sa použije iné zriedenie ako na

koncentráciu 40 mg/l, pred začatím liečby starostlivo skontrolujte výpočet rýchlosti infúzie.

Začiatočná rýchlosť infúzie:

Začiatočná rýchlosť infúzie má byť medzi 10 ml/h a 20 ml/h (0,16 až 0,32 ml/min). To zodpovedá 0,4 mg/h až 0,8 mg/h noradrenalínovej bázy (0,8 mg/h až 1,6 mg/h noradrenalínium-hydrogen-tartarátu).

Niektorí lekári môžu chcieť začať s nižšou začiatočnou rýchlosťou infúzie 5 ml/h (0,08 ml/min), čo

zodpovedá 0,2 mg/h noradrenalínovej bázy (0,4 mg/h noradrenalínium-hydrogen-tartarátu).

Titrácia dávky:

Po zahájení infúzie noradrenalínu sa má dávka titrovať v krokoch 0,05 – 0,1 μg/kg/min noradrenalínovej bázy podľa pozorovaného účinku na krvný tlak. Existuje vysoká individuálna

variabilita dávky potrebnej na dosiahnutie a udržanie normálnych hodnôt krvného tlaku. Cieľom má byť dosiahnutie dolnej hranice normálneho systolického krvného tlaku (100 – 120 mm Hg) alebo dosiahnutie primeraného stredného artériového krvného tlaku (viac než 65 – 80 mm Hg - v závislosti od stavu pacienta).

Tabuľka 1 Titrácia dávky infúzneho roztoku s noradrenalínom

Dĺžka liečby a sledovanie

V podávaní infúzie noradrenalínu sa má pokračovať pokiaľ nie je udržaný adekvátny krvný tlak a

perfúzia tkanív bez liečby. Počas liečby noradrenalínom má byť pacient starostlivo sledovaný. Noradrenalín sa má podávať iba zdravotníckymi pracovníkmi, ktorí sú oboznámení s jeho používaním a majú k dispozícii zodpovedajúce vybavenie pre adekvátne sledovanie pacienta.

Ukončenie liečby

Infúzia noradrenalínu sa má spomaľovať postupne, pretože jej náhle ukončenie môže viesť k akútnej

hypotenzii.

Porucha funkcie pečene alebo obličiek

Nie sú skúsenosti s liečbou pacientov s poruchou funkcie pečene alebo obličiek (pozri časť 4.4).

Staršie osoby

Všeobecne sa má dávka pre staršieho pacienta voliť s opatrnosťou a má sa začínať na spodnej hranici dávkovacieho rozmedzia, aby sa zohľadnila vyššia frekvencia výskytu zníženej funkcie pečene,

obličiek alebo srdca a výskyt sprievodného ochorenia alebo iná medikamentózna liečba (pozri časť

4.4).

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť noradrenalínu u detí a dospievajúcich vo veku menej ako 18 rokov nebola doteraz stanovená. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Spôsob podávania

Cesta podávania

Len na intravenózne použitie po zriedení.

Pokyny na riedenie lieku pred podaním, pozri časť 6.6.

Infúzia sa má podávať kontrolovanou rýchlosťou buď injekčnou pumpou, alebo infúznou pumpou,

alebo s počítadlom kvapiek.

Norepinephrine Noridem sa má podávať ako zriedený roztok centrálnym venóznym katétrom.

Ak sa nepoužije centrálny venózny katéter, vždy, keď je to možné, sa má infúzia noradrenalínu podať do veľkej žily, najmä do antekubitálnej žily, aby sa minimalizovalo riziko ischemickej nekrózy (koža, končatiny) (pozri časť 4.4 „Extravazácia“).

Ak je to možné, vyhnite sa fixácii katétra tzv. „tie-in“ spôsobom z dôvodu možného bránenia prietoku krvi v blízkosti jeho zavedenia, ktoré môže spôsobiť stázu a zvýšenie lokálnej koncentrácie liečiva.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Hypotenzia v dôsledku nedostatočného objemu krvi (hypovolémia) (pozri časť 4.4).

Nepoužívajte nezriedený.

Noradrenalín je kontraindikovaný u pacientov s hypotenziou spôsobenou zníženým objemom krvi s výnimkou núdzových prípadov, kedy je potrebné udržať perfúziu koronárnych a cerebrálnych tepien po dobu, než je dokončená objemová substitučná liečba (pozri časť 4.3).

Noradrenalín sa má používať len spoločne s príslušnými roztokmi nahrádzujúcimi objem krvi (pozri

časť 4.8).

Ak je noradrenalín podávaný nepretržite za účelom udržania krvného tlaku bez použitia náhrady

objemu krvi, môžu nastať nasledujúce komplikácie: závažná periférna a viscerálna vazokonstrikcia, znížená perfúzia obličiek a produkcia moču, zlý systémový prietok krvi napriek „normálnemu“ krvnému tlaku, tkanivová hypoxia a laktátová acidóza. Náhrada objemu krvi sa môže podávať pred a/alebo súčasne s týmto liekom. Ak je však k zvýšeniu objemu krvi indikovaná plná krv alebo krvná plazma, podávajte ich samostatne (napr. ak sa podáva súčasne, použite trubicu v tvare Y a oddelené nádoby).

Dlhodobé podávanie akéhokoľvek silného vazopresorika môže viesť k zníženiu objemu plazmy, čo má byť nepretržite korigované vhodnou liečbou nahradzujúcou tekutiny a elektrolyty. Ak nie je objem

plazmy korigovaný, môže sa po prerušení infúzie noradrenalínu vrátiť hypotenzia, alebo sa môže udržať krvný tlak za súčasného rizika závažnej periférnej a viscerálnej vazokonstrikcie (napr. znížená renálna perfúzia) so znížením prietoku krvi a tkanivovej perfúzie s následnou hypoxiou tkanív a

laktátovou acidózou a možným ischemickým poškodením; zriedkavo bola hlásená gangréna končatín.

Pri infúzii noradrenalínu sa má často kontrolovať krvný tlak a rýchlosť prietoku, aby sa zabránilo hypertenzii, ktorá môže byť spojená s bradykardiou, bolesťou hlavy a periférnou ischémiou, vrátane zriedkavej gangrény končatín. Extravazácia môže spôsobiť lokálnu nekrózu tkanív (pozri časť

„Extravazácia“ nižšie).

Osobitnú pozornosť si vyžadujú pacienti s koronárnou, mezenterickou alebo periférnou vaskulárnou trombózou, pretože noradrenalín môže zvyšovať ischémiu a zväčšovať oblasť infarktu, pokiaľ podľa názoru ošetrujúceho lekára nie je podanie noradrenalínu nevyhnutné na záchranu života pacienta.

Podobne je nutná pozornosť aj u pacientov s hypotenziou nasledujúcou po infarkte myokardu a u pacientov s angínou, najmä s Prinzmetalovou (variantnou) angínou, diabetom, hypertenziou alebo hypertyreózou.

U pacientov so závažnou dysfunkciou ľavej komory spojenej s akútnou hypotenziou sa odporúča

opatrnosť. Podporná liečba sa má zahájiť zároveň s diagnostickým vyhodnotením. Noradrenalín sa má používať výlučne u pacientov s kardiogénnym šokom a refraktérnou hypotenziou, a to najmä u pacientov bez zvýšenej systémovej vaskulárnej rezistencie.

V prípade výskytu porúch srdcového rytmu počas liečby musí byť dávka znížená.

Ak sa noradrenalín používa v spojení so senzibilizátormi srdca, môžu sa vyskytnúť srdcové arytmie, ktoré sú pravdepodobnejšie u pacientov s hypoxiou alebo hyperkapniou.

Použitie presorických amínov s choroformom, enfluránom alebo inými halogénovanými anestetikami môže spôsobiť závažné srdcové arytmie. Kvôli možnému zvýšeniu rizika ventrikulárnej fibrilácie sa má noradrenalín používať s opatrnosťou u pacientov dostávajúcich tieto alebo iné lieky zvyšujúce senzibilitu srdca alebo u pacientov s hlbokou hypoxiou alebo hyperkapniou (pozri časť 4.5).

Noradrenalín sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov užívajúcich inhibítory

monoaminooxidázy (MAO) alebo do 14 dní po ukončení takejto liečby a u pacientov, ktorí užívajú

tricyklické antidepresíva, adrenergno-sérotonínergné lieky alebo linezolid, pretože môže dôjsť k závažnej, dlhotrvajúcej hypertenzii (pozri časť 4.5).

Osobitnú pozornosť je potrebné venovať pacientom so zlyhávaním pečene, závažnou poruchou

funkcie obličiek, ischemickými chorobami srdca a zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Predávkovanie

alebo obvyklé dávky u hypersenzitívnych osôb (napr. pacienti s hypertyreózou) môžu spôsobiť závažnú hypertenziu so silnými bolesťami hlavy, fotofóbiou, bodavou bolesťou v retrosternálnej

oblasti, bledosťou, intenzívnym potením a vracaním. Hypertenzia môže viesť k akútnemu pľúcnemu

edému, arytmii alebo zástave srdca.

Pretože prietok krvi v orgánoch ako sú pečeň a obličky sa môže znížiť, je potrebná opatrnosť pri používaní sympatomimetík u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo obličiek.

U diabetikov je potrebné postupovať s opatrnosťou, pretože noradrenalín zvyšuje hladinu glukózy v krvi (v dôsledku glykogenolytického účinku v pečeni a inhibície uvoľňovania inzulínu z pankreasu).

Starší pacienti môžu byť na účinky noradrenalínu zvlášť citliví v dôsledku vyššej frekvencie výskytu dysfunkcií pečene, obličiek alebo srdca a sprievodného ochorenia alebo inej medikamentóznej liečby.

Použitie noradrenalínu u detí sa neodporúča (pozri časti 4.2 a 5.2).

Noradrenalín sa má používať iba lekármi, ktorí sú oboznámení so selektívnymi indikáciami pre jeho použitie.

Ak je to indikované, musí byť pred a/alebo počas liečby týmto liekom zahájená a udržiavaná vhodná liečba náhradou objemu krvi alebo tekutín spoločne s uvedením pacienta do polohy na chrbte so zdvihnutými nohami. Pri infúzii noradrenalínu sa má často kontrolovať krvný tlak a rýchlosť prietoku, aby nedošlo k hypertenzii. Je teda žiaduce zaznamenávať krvný tlak každé dve minúty od okamihu

začatia podávania do okamihu dosiahnutia požadovaného krvného tlaku a potom každých päť minút, ak sa pokračuje v podávaní lieku. Rýchlosť prietoku sa musí neustále sledovať a pacient nesmie byť počas liečby noradrenalínom bez dozoru. Hypertenzia môže nakoniec viesť k akútnemu pľúcnemu edému, arytmii alebo zástave srdca.

Infúzia noradrenalínu sa má ukončovať postupne, pretože jej náhle ukončenie môže viesť ku

katastrofálnemu poklesu krvného tlaku.

Vazopresorický účinok (spôsobený adrenergným účinkom na cievy) môže byť znížený súbežným podávaním alfablokátora, zatiaľ čo podávanie betablokátora môže viesť k zníženiu stimulačného účinku lieku na srdce a k zvýšeniu hypertenzného účinku (znížením artériovej dilatácie), ktoré je výsledkom adrenergnej stimulácie beta-1 receptorov.

Extravazácia

Miesto podávania infúzie sa má často kontrolovať, či je prietok voľný. Je potrebná obozretnosť, aby nedošlo k extravazácii noradrenalínium-hydrogen-tartarátu do tkanív, pretože v dôsledku

vazokonstrikčného pôsobenia noradrenalínu môže dôjsť k lokálnej nekróze. Zblednutie tkanív okolo žily, do ktorej sa podáva infúzia, niekedy bez zjavnej extravazácie, je pripisované zúženiu vasa

vasorum sprevádzaného zvýšenou permeabilitou žilovej steny umožňujúcou určitý únik noradrenalínu. V zriedkavých prípadoch to môže viesť k povrchovému odumieraniu, najmä počas infúzie do žíl dolných končatín u starších pacientov alebo u pacientov trpiacich obliterujúcim ochorením ciev. Pri výskyte zblednutia sa má sa zvážiť zmena miesta podávania infúzie, aby účinky lokálnej vazokonstrikcie ustúpili.

Okluzívne vaskulárne choroby (napr. ateroskleróza, artérioskleróza, diabetická endarteritída, Buergerova choroba) sa vyskytujú pravdepodobnejšie na dolných končatinách ako na horných končatinách; preto sa vyhýbajte podávaniu do žíl dolných končatín u starších pacientov alebo u pacientov trpiacich takýmito ochoreniami.

DÔLEŽITÉ - liečba ischémie vyvolanej extravazáciou

Aby sa zabránilo poškodeniu tkaniva a nekróze v oblastiach, kde došlo k extravazácii, musí sa oblasť podania infúzie čo najrýchlejšie prepláchnuť 10 ml až 15 ml fyziologického roztoku obsahujúceho

5 mg až 10 mg fentolamínu, adrenergného blokátora. Na tento účel je potrebné použiť injekčnú

striekačku s tenkou hypodermickou ihlou, aby bol roztok infiltrovaný do celej oblasti, ktorá je ľahko identifikovateľná svojím chladným, tvrdým a bledým vzhľadom. Ak je oblasť infiltrovaná do

12 hodín, sympatiková blokáda fentolamínom spôsobuje okamžité a nápadné lokálne hyperemické zmeny. Fentolamín sa má podať čo najskôr po zaznamenaní extravazácie a infúzia noradrenalínu má byť zastavená.

Pomocné látky

Ampulky obsahujúce 1 ml alebo 4 ml koncentrátu na infúzny roztok obsahujú menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej ampulke, t. j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Ampulka obsahujúca 10 ml koncentrátu na infúzny roztok obsahuje 34,66 mg (1,51 mmol) sodíka, čo

zodpovedá 1,73 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Farmakodynamické interakcie

• Prchavé halogénované anestetiká vrátane dezfluránu a sevofluránu: závažná ventrikulárna

  arytmia (zvýšenie excitability srdca) (pozri časť 4.4).

• Imipramínové antidepresíva: paroxyzmálna hypertenzia s možnou arytmiou (inhibícia vstupu

  sympatomimetík do sympatických nervových vlákien).

• Sérotonínergné-adrenergné antidepresíva: paroxyzmálna hypertenzia s možnou arytmiou

  (inhibícia vstupu sympatomimetík do sympatických nervových vlákien).

• Náprstníkové glykozidy.

• Levodopa.

• Chlórfeniramínium-chlorid, tripelénamínium-chlorid a dezipramín: signifikantne zvyšujú

  toxicitu noradrenalínu.

• Antihistaminiká, pretože niektoré môžu blokovať príjem katecholamínov periférnymi tkanivami a zvyšovať toxicitu podaného noradrenalínu.

  Kombinácie, ktoré vyžadujú opatrnosť pri používaní a starostlivý lekársky dohľad (pozri časť 4.4)

  • Neselektívne inhibítory monoaminooxidázy (MAO): zvýšenie vazopresorického účinku sympatomimetika, ktoré je zvyčajne stredne závažné.

  • Selektívne inhibítory MAO-A: na základe extrapolácie podľa neselektívnych inhibítorov

    MAO, riziko zvýšenia vazopresorického účinku.

  • Linezolid: na základe extrapolácie podľa neselektívnych inhibítorov MAO, riziko zvýšenia

    vazopresorického účinku.

    Účinky noradrenalínu môžu byť zosilnené guanetidínom, guanadrelom, rezerpínom, metyldopou alebo tricyklickými antidepresívami, amfetamínom, doxaprámom, mazindolom alebo rauwolfiovými alkaloidmi.

    Pri používaní noradrenalínu s alfa- alebo betablokátormi je potrebná opatrnosť, pretože môže dôjsť k závažnej hypertenzii.

    Pri používaní noradrenalínu s nasledujúcimi liekmi je potrebná opatrnosť, pretože môžu spôsobiť

    zvýšenie účinku na srdce: hormóny štítnej žľazy, srdcové glykozidy, antiarytmiká.

    Námeľové alkaloidy (kodergokrín-mezylát, ergotamín, dihydroergotamín, ergometrín,

    metylergometrín a metysergid) alebo oxytocín môžu zvýšiť vazopresorické alebo vazokonstrikčné účinky.

    Súbežné podávanie propofolu a noradrenalínu môže viesť k vzniku syndrómu propofolovej infúzie

    (PRopofol Infusion Syndrome, PRIS).

    Dezmopresín alebo vazopresín: ich antidiuretický účinok je znížený. Lítium znižuje účinok noradrenalínu.

    Farmakokinetické interakcie

    Neboli hlásené žiadne farmakokinetické interakcie medzi liekmi a liekmi.

    Infúzne roztoky noradrenalínu sa nemajú miešať s inými liekmi (okrem tých, ktoré sú uvedené v časti

    6.6).

Gravidita

Noradrenalín môže poškodiť placentárnu perfúziu a vyvolať bradykardiu u plodu. Môže mať tiež

kontrakčný účinok na maternicu tehotnej ženy a spôsobiť asfyxiu plodu v neskorom štádiu gravidity. Tieto možné riziká pre plod sa preto majú zvážiť oproti možnému prínosu pre matku.

Dojčenie

Nie je známe, či sa noradrenalín vylučuje do ľudského mlieka. Dojčenie počas používania noradrenalínu ako urgentnej liečby akútnej hypotenzie sa vo všeobecnosti neodporúča.

Fertilita

Neuskutočnili sa žiadne štúdie zamerané na zber údajov o vplyve noradrenalínu na plodnosť.

K dispozícii nie sú žiadne informácie. Vedenie vozidiel a obsluha strojov sa preto neodporúča.

Tabuľka 2 uvádza nežiaduce reakcie, ktoré sa vyskytli po liečbe noradrenalínom. Tieto údaje boli z veľkej časti zhromaždené zo spontánnych hlásení a vzhľadom na problémy pri výpočte frekvencií zo spontánnych hlásení je frekvencia týchto nežiaducich reakcií „neznáma“ (z dostupných údajov). V

rámci každej triedy orgánového systému (System Organ Class, SOC) sú nežiaduce reakcie zoradené v

poradí klesajúcej frekvencie.

Tabuľka 2 Nežiaduce reakcie noradrenalínu zo spontánnych hlásení

1 Bradykardia, pravdepodobne ako následok reflexného zvýšenia krvného tlaku.

2 Ischémia, v dôsledku silného vazokonstrikčného účinku a tkanivovej hypoxie.

Môže sa vyskytnúť hypertenzia, ktorá môže byť spojená s bradykardiou, ako aj s bolesťou hlavy a periférnou ischémiou vrátane gangrény končatín.

Nepretržité podávanie vazopresorického lieku na udržanie krvného tlaku bez náhrady objemu krvi môže spôsobiť nasledujúce príznaky (pozri časť 4.4):

• závažná periférna a viscerálna vazokonstrikcia,

• zníženie prietoku krvi obličkami,

• zníženie produkcie moču,

• hypoxia,

• zvýšenie hladín laktátu v sére.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky

Predávkovanie môže viesť k závažnej hypertenzii, reflexnej bradykardii, k výraznému zvýšeniu periférnej rezistencie a zníženiu výkonu srdca. Tieto príznaky môžu byť sprevádzané silnými

bolesťami hlavy, krvácaním do mozgu, fotofóbiou, retrosternálnou bolesťou, bledosťou, horúčkou,

silným potením, pľúcnym edémom a vracaním.

Liečba

V prípade náhodného predávkovania, o ktorom svedčí nadmerné zvýšenie krvného tlaku, prerušte

podávanie lieku, kým sa stav pacienta nestabilizuje.