Fraxiparine je indikovaný dospelým v nasledujúcich prípadoch:

• Prevencia tromboembolickej choroby:

  • najmä vo všeobecnej chirurgii alebo ortopédii

  • u vysokorizikových pacientov s internými ochoreniami (pri respiračnom zlyhaní a/alebo respiračnej infekcii a/alebo kardiálnom zlyhaní), ako aj hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti

• Liečba tromboembolickej choroby

• Prevencia zrážania krvi počas hemodialýzy

• Liečba nestabilnej angíny pektoris a non-Q infarktu myokardu

Zvýšenú pozornosť je potrebné venovať osobitným pokynom na dávkovanie každého

nízkomolekulárneho heparínu, pretože na vyjadrenie dávok sa používajú rôzne merné jednotky (medzinárodné jednotky alebo mg). Z toho dôvodu sa počas liečby nadroparín nesmie meniť za iné

nízkomolekulárne heparíny. Okrem toho je potrebné venovať pozornosť používaniu správnej liekovej formy nadroparínu s normálnou alebo dvojnásobnou silou, čo ovplyvňuje režim dávkovania.

Kalibrované striekačky sú určené na použitie vtedy, keď je potrebná úprava dávky podľa telesnej hmotnosti.

Nadroparín nie je určený na intramuskulárne podávanie.

Počas liečby nadroparínom je potrebné sledovať počet trombocytov (pozri časť 4.4).

Je potrebné dodržiavať špecifické odporúčania týkajúce sa času podania dávky nadroparínu

v súvislosti so spinálnou/epidurálnou anestéziou alebo spinálnou lumbálnou punkciou (pozri časť 4.4).

Technika podávania subkutánnej injekcie:

Subkutánna injekcia sa obyčajne podáva do pravej alebo ľavej strany brušnej steny, ale ako

alternatívne miesto sa môže použiť stehno. Kvôli prevencii strát roztoku pri používaní naplnených

striekačiek sa pred podaním injekcie nemá odstreknúť vzduchová bublina. Ihla sa zavádza kolmo do vytvorenej kožnej riasy, ktorá sa šetrne, ale pevne drží prstami až do ukončenia podávania injekcie. Miesto podania injekcie sa nesmie trieť.

Populácie pacientov

• Dospelí

  PREVENCIA TROMBOEMBOLICKEJ CHOROBY

  • Všeobecná chirurgia

    Odporučená dávka nadroparínu je 0,3 ml (2 850 anti-Xa IU). Podáva sa subkutánne 2 - 4 hodiny pred operáciou a potom raz denne počas nasledujúcich dní. V liečbe je potrebné pokračovať najmenej

    sedem dní a počas celého rizikového obdobia, najmenej do prepustenia pacienta do ambulantnej starostlivosti.

  • Ortopédia

    Nadroparín sa podáva subkutánne, pričom jeho dávka sa upravuje podľa telesnej hmotnosti (pozri nasledujúcu tabuľku). Cieľová dávka je 38 anti-Xa IU/kg telesnej hmotnosti, ktorá sa zvyšuje o 50 % na štvrtý pooperačný deň. Úvodná dávka sa podáva 12 hodín pred operáciou a druhá dávka sa podáva 12 hodín po skončení operácie. V liečbe sa potom pokračuje raz denne počas celého rizikového obdobia, najmenej do prepustenia pacienta do ambulantnej starostlivosti. Najkratšia dĺžka liečby je 10 dní.

    Telesná hmotnosť (kg)	12 hodín pred operáciou a 12 hodín po operácii, potomraz denne do3. pooperačného dňa		Od 4. operačného dňa
    	Objem injekcie (ml)	Anti-Xa IU	Objem injekcie (ml)	Anti-Xa IU
    < 50	0,2	1 900	0,3	2 850
    50 - 69	0,3	2 850	0,4	3 800
    ≥ 70	0,4	3 800	0,6	5 700

  • Vysoko rizikoví pacienti s internými ochoreniami, ktorí sú v intenzívnej starostlivosti (s respiračným zlyhaním a/alebo respiračnou infekciou a/alebo kardiálnym zlyhaním)

  Nadroparín sa podáva subkutánne raz denne. Veľkosť dávky sa upravuje podľa telesnej hmotnosti (pozri nasledujúcu tabuľku). V liečbe je potrebné pokračovať počas celého obdobia trvania rizika tromboembolizmu.

  Telesná hmotnosť (kg)	Jedenkrát denne
  	Objem injekcie (ml)	Anti-Xa IU

  ≤ 70	0,4	3 800
  > 70	0,6	5 700

  LIEČBA TROMBOEMBOLICKEJ CHOROBY

  V liečbe tromboembolickej choroby sa musí čím skôr začať s podávaním perorálnych antikoagulancií za predpokladu, že ich podávanie nie je kontraindikované. Liečba nadroparínom sa nesmie ukončiť skôr, ako sa dosiahne cieľová hodnota medzinárodného normalizovaného pomeru (INR).

  Nadroparín sa odporúča podávať subkutánne dvakrát denne (každých 12 hodín) obyčajne počas

  10 dní. Veľkosť dávky sa upravuje podľa telesnej hmotnosti pacienta (pozri nasledujúcu tabuľku) tak, aby bola cieľová dávka 86 anti-Xa IU/kg telesnej hmotnosti.

  Telesná hmotnosť (kg)	Dvakrát denne obyčajne počas 10 dní
  	Objem injekcie (ml)	Anti-Xa IU
  < 50	0,4	3 800
  50 - 59	0,5	4 750
  60 - 69	0,6	5 700
  70 - 79	0,7	6 650
  80 - 89	0,8	7 600
  ≥ 90	0,9	8 550

  PREVENCIA ZRÁŽANIA KRVI POČAS HEMODIALÝZY

  Pri prevencii zrážania krvi počas hemodialýzy sa dávka nadroparínu musí stanoviť individuálne pre každého pacienta a podľa technických podmienok hemodialýzy.

  Nadroparín sa obyčajne podáva v jednej dávke do arteriálnej linky na začiatku každého cyklu.

  U pacientov bez zvýšeného rizika krvácania sa odporúčajú nasledujúce úvodné dávky podľa telesnej hmotnosti, ktoré sú obyčajne dostatočné na 4-hodinový cyklus:

  Telesná hmotnosť (kg)	Podáva sa do arteriálnej linky na začiatku dialýzy
  	Objem injekcie (ml)	Anti-Xa IU
  < 50	0,3	2 850
  50 - 69	0,4	3 800
  ≥ 70	0,6	5 700

  U pacientov s vyšším rizikom krvácania sa dávky znížia o polovicu.

  Pri cykloch trvajúcich viac ako štyri hodiny je možné počas dialýzy podať ešte ďalšiu menšiu dávku nadroparínu. Počas nasledujúcich cyklov sa dávky nadroparínu podľa potreby upravia na základe

  pozorovaného účinku.

  Počas každého dialyzačného cyklu je potrebné pacientov pozorne sledovať z hľadiska prejavov krvácania alebo vzniku zrazenín v dialyzačnom okruhu.

  LIEČBA NESTABILNEJ ANGÍNY PEKTORIS A NON-Q INFARKTU MYOKARDU

  Nadroparín sa odporúča podávať subkutánne dvakrát denne (každých 12 hodín). Zvyčajná dĺžka liečby je šesť dní. V klinických štúdiách zahŕňajúcich pacientov s nestabilnou angínou pektoris a non-Q infarktom myokardu sa nadroparín podával v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou v dávke do 325 mg denne.

  Úvodná dávka sa podáva formou bolusovej intravenóznej (i.v.) injekcie a následné dávky sa podávajú formou subkutánnej injekcie. Veľkosť dávky sa upravuje podľa telesnej hmotnosti pacienta (pozri nasledujúcu tabuľku) tak, aby bola cieľová dávka 86 anti-Xa IU/kg telesnej hmotnosti.

  Telesná hmotnosť (kg)	Úvodnáintravenózna bolusová dávka	Subkutánna injekcia(každých 12 hodín)	Anti-Xa IU
  < 5050 - 5960 - 6970 - 7980 - 8990 - 99≥ 100	0,4 ml0,5 ml0,6 ml0,7 ml0,8 ml0,9 ml1,0 ml	0,4 ml0,5 ml0,6 ml0,7 ml0,8 ml0,9 ml1,0 ml	3 8004 7505 7006 6507 6008 5509 500

• Deti a dospievajúci

  Nadroparín sa neodporúča používať u detí a dospievajúcich vzhľadom na nedostatok údajov o jeho bezpečnosti a účinnosti u pacientov mladších ako 18 rokov.

• Starší pacienti

  U starších pacientov nie je potrebná žiadna úprava dávkovania za predpokladu, že majú normálnu funkciu obličiek. Pred začiatkom liečby sa u týchto pacientov odporúča vyšetriť funkcie obličiek (pozri „Porucha funkcie obličiek“ nižšie a časť 5.2).

• Porucha funkcie obličiek

  Prevencia tromboembolickej choroby

  U pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 50 ml/min) nie je potrebné znížiť dávku nadroparínu.

  Stredne závažná a závažná porucha funkcie obličiek je spojená so zvýšenou expozíciou nadroparínu. Títo pacienti sú vystavení zvýšenému riziku tromboembolizmu a krvácania.

  Ak ošetrujúci lekár považuje za vhodné znížiť dávku, pri zohľadnení individuálnych rizikových faktorov pre krvácanie a tromboembolizmus, u pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min) je potrebné znížiť dávku nadroparínu

  o 25 až 33 % (pozri časť 4.4 a 5.2).

  U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je potrebné znížiť dávku nadroparínu o 25 až 33 % (pozri časť 4.4 a 5.2).

  Liečba tromboembolickej choroby, nestabilnej angíny pektoris a non-Q infarktu myokardu.

  U pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 50 ml/min) nie je potrebné znížiť dávku nadroparínu.

  Stredne závažná a závažná porucha funkcie obličiek je spojená so zvýšenou expozíciou nadroparínu. Títo pacienti sú vystavení zvýšenému riziku tromboembolizmu a krvácania.

  Ak ošetrujúci lekár považuje za vhodné znížiť dávku, pri zohľadnení individuálnych rizikových faktorov pre krvácanie a tromboembolizmus, u pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min) je potrebné znížiť dávku nadroparínu

  o 25 až 33 % (pozri časť 4.4 a 5.2).

  Nadroparín je kontraindikovaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (pozri časť 4.3, 4.4 a 5.2).

• Porucha funkcie pečene

  U pacientov s poruchami funkcie pečene neboli uskutočnené žiadne štúdie.

Nadroparín je kontraindikovaný v nasledujúcich situáciách:

• precitlivenosť na nadroparín, heparín alebo jeho deriváty, vrátane iných nízkomolekulárnych heparínov,alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• anamnéza trombocytopénie počas liečby nadroparínom (pozri časť 4.4)

• aktívne krvácanie alebo vyššie riziko krvácania v súvislosti s koagulačnými poruchami s výnimkou diseminovanej intravaskulárnej koagulácie nevyvolanej heparínom

• orgánová lézia s rizikom krvácania (napr. aktívny peptický vred)

• hemoragická cievna mozgová príhoda

• akútna infekčná endokarditída

• závažná porucha funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) u pacientov liečených nadroparínom kvôli tromboembolickej chorobe, nestabilnej angíne pektoris alebo

  non-Q infarktu myokardu

• lokoregionálna anestézia pri elektívnych operačných zákrokoch je kontraindikovaná v prípade terapeutického podávania LMWH (nízkomolekulárneho heparínu).

Trombocytopénia vyvolaná heparínom

Vzhľadom na možnosť vzniku trombocytopénie vyvolanej heparínom je počas trvania liečby nadroparínom potrebné sledovať počet trombocytov.

Opísali sa zriedkavé prípady trombocytopénie, ktoré boli ojedinele závažného charakteru, čo môže súvisieť s arteriálnou alebo venóznou trombózou. Možnosť tejto diagnózy je potrebné zvážiť

v nasledujúcich situáciách:

• trombocytopénia

• každý významný pokles počtu trombocytov (30 - 50 % oproti východiskovej hodnote)

• zhoršenie stupňa iniciálnej trombózy počas liečby

• vznik trombózy počas liečby

• diseminovaná intravaskulárna koagulácia

  V týchto prípadoch je potrebné ukončiť liečbu nadroparínom.

  Tieto účinky sú pravdepodobne imunoalergického charakteru a pri prvej liečebnej kúre sa najčastejšie vyskytujú medzi 5. a 21. dňom liečby, avšak môžu sa vyskytnúť aj skôr, najmä u pacientov

  s anamnézou trombocytopénie vyvolanej heparínom.

  U pacientov s anamnézou trombocytopénie počas liečby heparínom (štandardným alebo

  nízkomolekulárnym) ak je to potrebné, mala by sa liečba nadroparínom zvážiť. V tomto prípade je

  potrebné pacientov pozorne klinicky sledovať a vyšetrovať počet trombocytov aspoň každý deň. Ak sa objaví trombocytopénia, liečbu nadroparínom je potrebné okamžite ukončiť.

  Keď počas liečby heparínom (štandardným alebo nízkomolekulárnym) vznikne trombocytopénia, je potrebné zvážiť použitie iného antitrombotika. V prípade jeho nedostupnosti je možné zvážiť použitie iného nízkomolekulárneho heparínu, ak je podanie heparínu nevyhnutné. V týchto prípadoch je nutné vyšetrovať počet trombocytov aspoň každý deň a liečbu je potrebné čím skôr ukončiť, pretože sa

  opísali prípady pretrvávania úvodnej trombocytopénie aj po zmene nízkomolekulárneho heparínu (pozri časť 4.3).

  Vyšetrenia agregácie trombocytov in vitro majú len obmedzený význam v diagnostike trombocytopénie vyvolanej heparínom.

  V nasledujúcich situáciách je pri podávaní nadroparínu potrebná opatrnosť, pretože môžu byť sprevádzané vyšším rizikom krvácania:

• zlyhanie pečene

• závažná arteriálna hypertenzia

• anamnéza vredovej choroby alebo iných orgánových lézií, ktoré majú sklon ku krvácaniu

• chorioretinálne cievne poruchy

• v období po operáciách mozgu, miechy alebo oka.

Porucha funkcie obličiek

Je známe, že nadroparín sa vylučuje hlavne obličkami, čo má za následok zvýšenú expozíciu nadroparínu u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časť 5.2 „Farmakokinetické vlastnosti: Porucha funkcie obličiek“). Pacienti s poruchou funkcie obličiek sú vystavení zvýšenému riziku krvácania a majú byť liečení opatrne.

Rozhodnutie o tom, či je vhodné znížiť dávku u pacientov s klírensom kreatinínu 30 až 50 ml/min sa má zakladať na lekárovom posúdení rizika krvácania oproti riziku tromboembolizmu u individuálneho pacienta (pozri časť 4.2).

Starší pacienti

Pred začatím liečby sa odporúča vyšetriť funkcie obličiek (pozri časť 4.3).

Hyperkaliémia

Heparín môže potlačiť tvorbu aldosterónu v kôre nadobličiek, čo môže viesť k hyperkaliémii, najmä u pacientov s vyššími hladinami draslíka alebo so sklonom k vyšším hladinám draslíka, ako sú napr. pacienti s diabetes mellitus, chronickým zlyhaním obličiek, preexistujúcou metabolickou acidózou, resp. pacienti užívajúci lieky, ktoré môžu vyvolať hyperkaliémiu (napr. inhibítory konvertujúce angiotenzín (ACE), nesteroidné antiflogistiká (NSAID)).

Zdá sa, že riziko hyperkaliémie sa zvyšuje s dĺžkou liečby, avšak hyperkaliémia je obyčajne reverzibilná.

U rizikových pacientov je potrebné sledovať hladiny draslíka.

Spinálna/epidurálna anestézia/spinálna lumbálna punkcia a súčasne užívané lieky

Riziko vzniku spinálnych alebo epidurálnych hematómov sa zvyšuje pri použití epidurálnych katétrov alebo pri súčasnom užívaní liekov, ktoré môžu ovplyvniť hemostázu, ako sú NSAID, antiagregačné

látky alebo iné antikoagulanciá. Zdá sa, že vyššie riziko existuje pri úrazoch miechy alebo pri opakovaných epidurálnych alebo spinálnych punkciách.

Z toho dôvodu je potrebné rozhodnúť o súčasnej neuraxiálnej blokáde a antikoagulačnej liečbe na základe starostlivého a individuálneho posúdenia pomeru medzi rizikom a prínosom v nasledujúcich situáciách:

• u pacientov liečených antikoagulanciami je potrebné starostlivo zvážiť pomer medzi rizikom a prínosom neuraxiálnej blokády.

• u pacientov, ktorí sa majú podrobiť elektívnemu operačnému zákroku s použitím neuraxiálnej blokády je potrebné starostlivo zvážiť pomer medzi rizikom a prínosom antikoagulačnej liečby.

U pacientov po lumbálnej punkcii, spinálnej anestézii alebo epidurálnej anestézii je potrebné zachovať dostatočný časový interval medzi podaním injekcie nadroparínu v profylaktických dávkach

a zavedením alebo vybratím spinálneho alebo epidurálneho katétra, resp. ihly, pri zohľadnení

charakteristík lieku a profilu pacienta. Opätovné podanie nadroparínu sa má odložiť až do skončenia operačného zákroku. Následná dávka sa nemá podať skôr, ako po uplynutí minimálne štyroch hodín.

Pacientov je potrebné často vyšetrovať z hľadiska príznakov a známok neurologického poškodenia, akými sú bolesť chrbta, senzorické a motorické poruchy (necitlivosť a slabosť dolných končatín), dysfunkcia čriev a/alebo močového mechúra. Po zistení neurologického poškodenia je potrebná neodkladná liečba. Zdravotné sestry majú byť vyškolené na rozpoznávanie takýchto známok

a príznakov. Pacientov treba poučiť, aby o výskyte akýchkoľvek z uvedených príznakov ihneď informovali svojho lekára.

Pri podozrení na známky alebo príznaky spinálneho hematómu sa musí urýchlene stanoviť diagnóza a začať liečba zahŕňajúca dekompresiu miechy.

Ak počas zavádzania katétra došlo k závažnému alebo zjavnému krvácaniu, pred začatím/obnovením liečby heparínom sa má vykonať starostlivé posúdenie prínosu a rizika.

Nekróza kože

Vo veľmi zriedkavých prípadoch bola hlásená nekróza kože. Jej vzniku predchádza purpura alebo zapálené alebo bolestivé erytematózne škvrny s celkovými prejavmi alebo bez nich. V takýchto prípadoch sa musí liečba okamžite ukončiť.

Alergia na latex

Kryt ihly naplnenej injekčnej striekačky môže obsahovať vysušenú prírodnú latexovú gumu, ktorá môže vyvolať alergické reakcie u jedincov citlivých na latex.

Nadroparín sa musí opatrne podávať pacientom užívajúcim perorálne antikoagulanciá, systémové (gluko-) kortikosteroidy a dextrány. Keď sa u pacientov užívajúcich nadroparín začína liečba perorálnymi antikoagulanciami, v liečbe nadroparínom je potrebné pokračovať dovtedy, kým sa nedosiahne cieľová hodnota INR.

Pri profylaxii alebo liečbe venóznej tromboembolickej choroby a pri prevencii zrážania krvi počas

dialýzy sa neodporúča súčasné podávanie kyseliny acetylsalicylovej, iných salicylátov, nesteroidných antiflogistík a antiagregancií, pretože môže byť spojené s vyšším rizikom krvácania. Ak nie je možné sa vyhnúť uvedeným kombináciám, pacientov je potrebné pozorne sledovať a robiť príslušné

laboratórne vyšetrenia. V klinických štúdiách zahŕňajúcich pacientov s nestabilnou angínou pektoris a non-Q infarktom myokardu sa nadroparín podával v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou

v dávke max. 325 mg denne (pozri časti 4.2 a 4.4).

Fertilita

V klinických štúdiách sa neskúmal účinok nadroparínu na plodnosť.

Gravidita

V štúdiách na zvieratách sa nezistili žiadne teratogénne ani fetotoxické účinky. Avšak k dispozícii sú len obmedzené klinické údaje týkajúce sa prestupu nadroparínu cez placentu u gravidných žien. Z toho dôvodu sa použitie nadroparínu počas gravidity odporúča len vtedy, ak prínos liečby je vyšší ako možné riziká liečby.

Dojčenie

K dispozícii sú len obmedzené informácie o vylučovaní nadroparínu do materského mlieka. Z toho dôvodu sa použitie nadroparínu počas dojčenia neodporúča.

V súčasnosti nie sú k dispozícii údaje o účinkoch nadroparínu na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

V ďalšom texte sa uvádzajú nežiaduce účinky podľa postihnutia jednotlivých systémov a podľa výskytu.

Výskyt nežiaducich účinkov sa uvádza nasledovne: veľmi časté ≥ 1/10, časté ≥ 1/100 až < 1/10, menej časté ≥ 1/1 000 až < 1/100, zriedkavé ≥ 1/10 000 až < 1/1 000, veľmi zriedkavé < 1/10 000, neznáme (z dostupných údajov).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné

monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky a známky

Hlavným klinickým prejavom podania nadmernej subkutánnej alebo intravenóznej dávky je krvácanie.

V tomto prípade je potrebné vyšetriť počet trombocytov a iné koagulačné parametre. Menšie

krvácanie si len zriedka vyžaduje špecifickú liečbu a obyčajne stačí znížiť alebo odložiť nasledujúcu dávku nadroparínu.

Liečba

Len v závažných prípadoch je potrebné zvážiť použitie protamín sulfátu. Protamín z väčšej miery zruší antikoagulačný účinok nadroparínu, hoci určitá anti-Xa aktivita bude aj naďalej pretrvávať.

Protamín sulfát v dávke 0,6 ml neutralizuje približne 950 IU anti-Xa nadroparínu. Pri určovaní dávky protamín sulfátu je potrebné zvážiť čas od podania heparínu, pričom môže byť vhodné znížiť dávku protamínu.