Donepezil Accord je indikovaný na symptomatickú liečbu mierneho až stredne ťažkého stupňa Alzheimerovej demencie.

Dávkovanie

Dospelí a starší pacienti

Liečba sa začína dávkou 5 mg/deň (dávkovanie raz denne). Dávku 5 mg/deň treba udržiavať minimálne počas jedného mesiaca, aby sa čo najskôr mohli zhodnotiť klinické odpovede na liečbu a aby sa dosiahli rovnovážne koncentrácie donepezílium-chloridu. Následne, po jednomesačnom klinickom hodnotení liečby pri dávkovaní 5 mg/deň, možno zvýšiť dávku Donepezilu Accord na

10 mg/deň (dávkovanie raz denne). Maximálna odporúčaná denná dávka je 10 mg. V klinických štúdiách neboli skúmané dávky vyššie ako 10 mg/deň.

Liečba sa musí začať a musí byť pod dohľadom lekára, ktorý je skúsený v diagnostikovaní a liečbe Alzheimerovej demencie. Diagnóza sa stanovuje podľa prijatých smerníc (t. j. DSM IV, ICD 10). Liečba donepezilom sa má začať iba vtedy, ak je k dispozícii osoba, ktorá sa bude starať o pravidelné

sledovanie užívania lieku pacientom. Pokým existuje terapeutický prospech pre pacienta, môže sa pokračovať v udržiavacej liečbe. Preto sa má klinický prospech donepezilu pravidelne prehodnocovať. Prerušenie liečby treba zvážiť, ak už nie sú prítomné dôkazy o liečebnom účinku. Individuálnu reakciu na donepezil nemožno predvídať.

Po prerušení liečby je vidno postupné oslabenie pozitívnych účinkov Donepezilu Accord. Pacienti s poruchou funkcie obličiek a pečene:

U pacientov s poškodením funkcie obličiek možno použiť podobný dávkovací režim, nakoľko klírens donepezílium-chloridu nie je ovplyvnený týmto stavom.

Vzhľadom na možnú zvýšenú expozíciu pri miernej až stredne ťažkej poruche funkcie pečene (pozri časť 5.2) sa dávka má zvýšiť na základe individuálnej tolerancie. O pacientoch s ťažkým poškodením pečene neexistujú žiadne údaje.

Pediatrická populácia

Donepezil Accord sa neodporúča pre deti a dospievajúcich mladších ako 18 rokov.

Spôsob podávania

Donepezil Accord sa má užívať perorálne večer tesne pred spaním. V prípade porúch spánku, vrátane nezvyčajných snov, nočných môr alebo nespavosti (pozri časť 4.8), sa má zvážiť podávanie Donepezilu Accord ráno.

Donepezil Accord je kontraindikovaný u pacientov so známou precitlivenosťou na

donepezílium-chlorid, deriváty piperidínu alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Užívanie Donepezilu Accord nebolo skúmané u pacientov s ťažkou Alzheimerovou demenciou, inými typmi demencie alebo inými typmi poškodenia pamäte (napr. kognitívne zhoršenie spôsobené vekom).

Anestézia: Donepezil Accord má ako inhibítor cholínesterázy tendenciu zvyšovať svalovú relaxáciu sukcinylcholínového typu počas anestézie.

Po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady predĺženia intervalu QTc a torsade de pointes (pozri časti 4.8). Opatrnosť sa odporúča u pacientov s predĺžením QTc intervalu v osobnej alebo rodinnej anamnéze, u pacientov liečených liekmi ovplyvňujúcimi QTc interval alebo u pacientov s relevantným existujúcim srdcovým ochorením (napr. nekompenzovaným srdcovým zlyhávaním, nedávnym infarktom myokardu, bradyarytmiami) alebo poruchami elektrolytov (hypokaliémiou, hypomagneziémiou). Môže sa vyžadovať klinické sledovanie (EKG).

Vplyv na kardiovaskulárny systém: Z dôvodu svojho farmakologického účinku môžu mať inhibítory cholínesterázy vagotonické účinky na srdcovú frekvenciu (napr. bradykardia). Možnosť tohto účinku môže byť špeciálne dôležitá pre pacientov so syndrómom „chorého sínusu“ („sick sinus syndrom“) alebo inými supraventrikulárnymi poruchami srdcového prevodu, ako sinoatriálny alebo atrioventrikulárny blok.

Boli zaznamenané mdloby a záchvaty. Pri vyšetrovaní týchto pacientov treba zvážiť možnosť srdcovej blokády alebo dlhých sínusových páuz.

Vplyv na gastrointestinálny systém: Pacienti so zvýšeným rizikom tvorby vredov, napr. pacienti s anamnézou vredovej choroby alebo pacienti, ktorí súčasne užívajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), sa majú monitorovať na výskyt symptómov. Klinické štúdie s Donepezilom Accord však

nepreukázali žiadne zvýšenie výskytu peptického vredu ani gastrointestinálneho krvácania v porovnaní s placebom.

Vplyv na urogenitálny systém: Aj keď to nebolo pozorované v klinických štúdiách Donepezilu Accord, cholinomimetiká môžu spôsobiť obštrukciu vývodných močových ciest.

Vplyv na nervový systém:

Záchvaty: predpokladá sa, že cholínomimetiká majú určitý potenciál spôsobovať generalizované kŕče. Záchvaty však môžu byť aj prejavom Alzheimerovej choroby.

Cholinomimetiká môžu mať potenciál exacerbovať alebo indukovať extrapyramidálne príznaky.

Neuroleptický malígny syndróm (NMS)

• V súvislosti s donepezilom bol len vo veľmi zriedkavých prípadoch a najmä u pacientov, ktorým boli súbežne podávané antipsychotiká, hlásený NMS, potenciálne život ohrozujúci stav, ktorý sa prejavuje hypertermiou, svalovou rigiditou, autonómnou instabilitou, poruchami vedomia a zvýšenou sérovou kreatínfosfokinázou. Ďalšie prejavy môžu zahŕňať myoglobinúriu (rhabdomyolýzu) a akútne zlyhanie obličiek.

• Ak sa u pacienta vyvinú prejavy a príznaky svedčiace o NMS alebo ak sa u neho vyskytne nevysvetliteľná vysoká teplota bez ďalších klinických príznakov NMS, je nutné prerušiť liečbu.

Vplyv na pľúcny systém: Inhibítory cholínesterázy sa majú predpisovať opatrne pacientom s anamnézou astmy alebo obštrukčnej choroby pľúc kvôli ich cholinomimetickým účinkom.

Treba sa vyhnúť súčasnému podávaniu Donepezilu Accord s inými inhibítormi acetylcholínesterázy, agonistami alebo antagonistami cholinergného systému.

Ťažké poškodenie pečene: O pacientoch s ťažkým poškodením pečene neexistujú žiadne údaje.

Úmrtnosť v klinických skúškach cievnej demencie:

Boli uskutočnené tri 6-mesačné štúdie vykonané na jednotlivcoch, ktorí spĺňali kritériá

NINDS-AIREN pre pravdepodobnú alebo možnú cievnu demenciu (VaD). Kritériá NINDS-AIREN sú vytvorené na identifikovanie pacientov, ktorých demencia je spôsobená iba cievnymi príčinami, a na to, aby sa vylúčili pacienti s Alzheimerovou chorobou. V prvej štúdii bol výskyt mortality 2/198

(1,0 %) pri dávke 5 mg donepezílium-chloridu, 5/206 (2,4 %) pri dávke 10 mg donepezílium-chloridu a 7/199 (3,5 %) pri placebe. V druhej štúdii bol výskyt mortality 4/208 (1,9 %) pri dávke 5 mg donepezílium-chloridu, 3/215 (1,4 %) pri dávke 10 mg donepezílium-chloridu a 1/193 (0,5 %) pri placebe. V tretej štúdii bol výskyt mortality 11/648 (1,7 %) pri dávke 5 mg donepezílium-chloridu a 0/326 (0 %) pri placebe. Výskyt mortality pre tieto tri VaD štúdie bol po ich skombinovaní v skupine donepezílium-chloridu (1,7 %) číselne vyšší ako v placebo skupine (1,1 %), avšak rozdiel nebol štatisticky významný. Zdá sa, že väčšina úmrtí u pacientov, ktorí užívali donepezílium-chlorid alebo placebo, vzišla z rôznych cievnych príčin, čo sa dá očakávať pri tejto staršej populácii s vlastnou cievnou chorobou. Analýza všetkých závažných nefatálnych a fatálnych cievnych príhod nepreukázala rozdiel vo frekvencii výskytu v skupine užívajúcej donepezílium-chlorid v porovnaní s placebom.

V hromadných štúdiách Alzheimerovej choroby (n = 4146) a v spojení týchto štúdií Alzheimerovej choroby s inými štúdiami demencie vrátane štúdií cievnej demencie (celková hodnota n = 6888) stupeň úmrtnosti v skupinách užívajúcich placebo číselne presiahol úmrtnosť v skupinách užívajúcich donepezílium-chlorid.

Upozornenie týkajúce sa pomocných látok:

Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.

V prípade donepezilu boli hlásené prípady predĺženia intervalu QTc a torsade de pointes. Pri podávaní donepezilu v kombinácii s inými liekmi, o ktorých je známe, že predlžujú QTc interval, sa odporúča obozretnosť a môže byť potrebné klinické sledovanie (EKG). Ide napríklad o tieto skupiny liekov:

antiarytmiká triedy IA (napr. chinidín), antiarytmiká triedy III (napr. amiodarón, sotalol),

niektoré antidepresíva (napr. citalopram, escitalopram, amitriptylín),

ostatné antipsychotiká (napr. deriváty fenotiazínu, sertindol, pimozid, ziprazidón), určité antibiotiká (napr. klaritromycín, erytromycín, levofloxacín, moxifloxacín).

Donepezílium-chlorid a/alebo ktorýkoľvek z jeho metabolitov neinhibuje metabolizmus teofylínu, warfarínu, cimetidínu ani digoxínu u ľudí. Metabolizmus donepezílium-chloridu nie je ovplyvnený súbežným podávaním digoxínu alebo cimetidínu. Štúdie in vitro preukázali, že izoenzýmy cytochrómu P450 3A4 a do určitej miery aj 2D6 sa zúčastňujú na metabolizme donepezilu. Štúdie liekových interakcií vykonané in vitro ukazujú, že ketokonazol a chinidín, inhibítory CYP3A4, resp. 2D6, inhibujú metabolizmus donepezilu. Preto tieto a iné inhibítory CYP3A4, ako itrakonazol a erytromycín, a inhibítory CYP2D6, ako fluoxetín, môžu inhibovať metabolizmus donepezilu. V štúdii na zdravých dobrovoľníkoch ketokonazol zvýšil priemerné koncentrácie donepezilu o asi 30 %.

Induktory enzýmov, ako rifampicín, fenytoín, karbamazepín a alkohol, môžu znižovať hladiny donepezilu. Keďže rozsah inhibičného alebo indukčného účinku nie je známy, takéto kombinácie liekov treba užívať s opatrnosťou. Donepezílium-chlorid má potenciál interferovať s liekmi s anticholinergickou aktivitou. Tiež existuje možnosť synergickej aktivity so súčasnou liečbou, ktorá zahŕňa lieky ako sukcinylcholín, iné nervovosvalové blokátory alebo cholinergické agonisty alebo betablokátory, ktoré majú účinky na srdcový prevod.

Gravidita:

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití donepezilu u gravidných žien.

Štúdie na zvieratách nepreukázali teratogénny účinok, ale preukázali pre- a postnatálnu toxicitu (pozri časť 5.3). Nie je známe potenciálne riziko u ľudí.

Donepezil Accord sa nemá užívať počas gravidity, pokiaľ to nie je úplne nevyhnutné.

Dojčenie:

Donepezil sa vylučuje do mlieka potkanov. Nie je známe, či sa donepezílium-chlorid vylučuje do ľudského mlieka, a neexistujú štúdie s dojčiacimi matkami. Preto ženy užívajúce donepezil nemajú dojčiť.

Donepezil má malý alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Demencia môže narušiť schopnosť viesť vozidlo alebo znížiť schopnosť obsluhovať stroje. Donepezil, okrem toho, môže spôsobiť únavu, závraty, svalové kŕče, najmä na začiatku liečby alebo pri zvýšení dávky. Schopnosť pacientov naďalej viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať zložité stroje pri liečbe donepezilom musí vždy pravidelne posudzovať ošetrujúci lekár.

Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú hnačka, svalové kŕče, únava, nevoľnosť, vracanie a nespavosť. Nežiaduce reakcie zaznamenané viackrát ako len jeden izolovaný prípad sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a podľa frekvencie. Frekvencie sú definované nasledovne: veľmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000 až <

1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

*Pri vyšetrovaní pacientov na mdloby alebo kŕče treba zvážiť možnosť zástavy srdca alebo dlhé sínusové pauzy (pozri časť 4.4)

**Záznamy o halucináciách, neobvyklých snoch, nočných morách, agitácii a agresívnom správaní ustúpili po znížení dávky alebo vysadení liečby.

***V prípade nezdôvodnenej dysfunkcie pečene treba zvážiť vysadenie Donepezilu Accord.

****Rabdomyolýza bola hlásená ako objavujúca sa nezávisle od neuroleptického malígneho syndrómu a v tesnej časovej súvislosti so začiatkom podávania dopenzilu alebo so zvýšením dávky dopenzilu.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené Prílohe V.

Odhadovaná stredná letálna dávka donepezílium-chloridu po podaní jednej perorálnej dávky myšiam je 45 mg/kg a potkanom 32 mg/kg, alebo približne 225- a 160-násobok maximálnej odporúčanej dávky pre ľudí, ktorá je 10 mg denne. Na zvieratách boli pozorované prejavy cholinergnej stimulácie závislé od dávky a zahŕňali zníženú spontánnu pohyblivosť, polohu na bruchu, tackavú chôdzu, slzenie, klonické záchvaty, oslabené dýchanie, slinenie, miózu, fascikulácie a zníženie teploty povrchu tela.

Predávkovanie inhibítormi cholínesterázy môže vyústiť do cholinergickej krízy charakterizovanej ťažkou nauzeou, vracaním, slinením, potením, bradykardiou, hypotenziou, oslabeným dýchaním, kolapsom a záchvatmi. Možná je aj zvýšená svalová slabosť a môže vyústiť až do smrti, ak sú postihnuté dýchacie svaly.

Ako pri každom predávkovaní, aj v tomto prípade je potrebné zabezpečiť všeobecné podporné opatrenia. Ako antidotum pri predávkovaní Donepezilom Accord možno použiť terciárne anticholinergiká, ako je atropín. Odporúča sa intravenózny atropíniumsulfát titrovaný do nástupu účinku: úvodná dávka 1,0 až 2,0 mg podaná intravenózne s následnými dávkami na základe klinickej odpovede.

Atypické odpovede krvného tlaku a srdcovej frekvencie boli zaznamenané pri iných cholinomimetikách, ak boli podané súbežne s kvartérnymi anticholinergikami, ako je glykopyrolát. Nie je známe, či sa donepezílium-chlorid a/alebo jeho metabolity dajú odstrániť dialýzou (hemodialýzou, peritoneálnou dialýzou alebo filtráciou krvi).