Dávkovanie

Dávkovanie fentanylu transdermálnych náplastí je potrebné individualizovať podľa stavu pacienta a po podaní pravidelne prehodnocovať. Má sa používať minimálna účinná dávka. Náplasti sú navrhnuté tak, aby dodali približne 25; 50; 75 a 100 μg/h fentanylu do systémového obehu, čo predstavuje približne 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 mg/deň.

Voľba začiatočnej dávky

Vhodná začiatočná dávka transdermálnych náplastí obsahujúcich fentanyl sa má stanoviť podľa aktuálneho užívania opioidov pacientom. Odporúča sa, aby sa fentanylové náplasti používali u pacientov, u ktorých bola preukázaná tolerancia na opioidy. Ďalšie faktory, ktoré je potrebné zohľadniť zahŕňajú aktuálny celkový stav a zdravotný stav pacienta, vrátane telesných rozmerov, veku a rozsahu oslabenia ako aj stupňa tolerancie na opioidy.

Dospelí

Pacienti s toleranciou na opioidy

Prechod pacientov s toleranciou na opioidy z perorálnych alebo parenterálnych opioidov na Fentanyl Sandoz sa riadi prepočtom ekvianalgetických dávok uvedených nižšie. Dávka sa môže dodatočne titrovať smerom k vyšším alebo nižším hodnotám pomocou náplastí 12,5 (Fentanyl Sandoz nie je dostupný v sile 12,5 μg/h) alebo 25 μg/h, aby sa dosiahla najnižšia vhodná dávka fentanylu v závislosti od liečebnej odozvy a potreby dodatočnej analgézie.

Pacienti prvýkrát liečení opioidmi

Vo všeobecnosti sa u pacientov, ktorí doteraz neužívali opioidy neodporúča transdermálne podávanie. Majú sa zvážiť alternatívne spôsoby podávania (perorálne, parenterálne). Aby nenastalo predávkovanie, odporúča sa, aby pacienti, ktorí doteraz neužívali opioidy, dostávali nízke dávky opioidov s okamžitým uvoľňovaním (napr. morfín, hydromorfón, oxykodón, tramadol a kodeín), s následnou titráciou až do dosiahnutia analgetickej dávky ekvivalentnej dávke fentanylových náplastí s rýchlosťou uvoľňovania 12,5 μg/h (Fentanyl Sandoz nie je dostupný v sile 12,5 μg/h)alebo 25 μg/h. Pacienti môžu následne prejsť na Fentanyl Sandoz.

Za okolností, kedy nie je možné začať perorálnymi opioidmi a fentanylové náplasti sa považujú za jedinú vhodnú možnosť liečby pre pacientov, ktorí doteraz opioidy nepoužívali, má sa zvážiť výlučne len minimálna úvodná dávka (t.j. 12,5 μg/h(Fentanyl Sandoz nie je dostupný v sile 12,5 μg/h)). Za týchto okolností je nevyhnutné pacienta pozorne sledovať. Možnosť závažnej alebo život-ohrozujúcej hypoventilácie je prítomná aj pri použití najnižšej dávky Fentanylu Sandoz v rámci úvodnej liečby pacientov doposiaľ neliečených opioidmi (pozri časti 4.4 a 4.9).

Ekvianalgetický prepočet

U pacientov, ktorí v súčasnosti užívajú opioidné analgetiká, sa má začiatočná dávka Fentanylu Sandoz vypočítať na základe dennej dávky doposiaľ užívaného opioidu. Na výpočet vhodnej začiatočnej dávky Fentanylu Sandoz postupujte nasledovne.

1. Vypočítajte 24-hodinovú dávku (mg/deň) v súčasnosti užívaného opioidu.

2. Prepočítajte toto množstvo na ekvianalgetickú 24-hodinovú dávku perorálne podávaného morfínu. Použite pritom násobiace koeficienty uvedené v tabuľke 1 podľa cesty podávania.

3. Ak chcete stanoviť dávku Fentanylu Sandoz na základe vypočítanej 24-hodinovej ekvianalgetickej dávky morfínu, použite tabuľku 2 alebo 3 na prepočet dávky:

a. Tabuľka 2 je určená pre dospelých pacientov, u ktorých je nevyhnutná rotácia opioidov alebo ktorí sú menej klinicky stabilný (prevodový pomer perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu je približne 150:1).

b. Tabuľka 3 je určená pre dospelých pacientov na stabilnej a dobre tolerovanej liečbe opioidmi (prevodový pomer perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu je približne 100:1).

Tabuľka 1: Prevodová tabuľka - násobiace koeficienty na prepočet dennej dávky doposiaľ užívaných opioidov na ekvianalgetickú 24-hodinovú dávku perorálneho morfínu

(mg/deň predch. opioidu x koeficient = ekvianalgetická 24-hodinová perorálna dávka morfínu)

predchádzajúci opioid	cesta podávania	násobiaci koeficient
morfín	perorálne	1a
morfín	parenterálne	3
buprenorfín	sublingválne	75
buprenorfín	parenterálne	100
kodeín	perorálne	0,15
kodeín	parenterálne	0,23b
diamorfín	perorálne	0,5
diamorfín	parenterálne	6b
fentanyl	perorálne	-
fentanyl	parenterálne	300
hydromorfón	perorálne	4
hydromorfón	parenterálne	20b
ketobemidon	perorálne	1
ketobemidon	parenterálne	3
levorfanol	perorálne	7,5
levorfanol	parenterálne	15b
metadón	perorálne	1,5
metadón	parenterálne	3b
oxykodón	perorálne	1,5
oxykodón	parenterálne	3
	rektálne	3
oxymorfón	parenterálne	30b
petidín	perorálne	-
petidín	parenterálne	0,4b
tapentadol	perorálne	0,4
tapentadol	parenterálne	-
tramadol	perorálne	0,25
tramadol	parenterálne	0,3

a Perorálna/intramuskulárna sila morfínu bola odvodená na základe klinických skúseností u pacientov s chronickou bolesťou.

b Na základe štúdií s jednorazovou dávkou, kde sa intramuskulárna dávka každej aktívnej látky porovnávala s morfínom na stanovenie relatívnej účinnosti. Perorálne dávky sú dávky, ktoré sú odporúčané pri prechode z parenterálneho na perorálne podávanie.

Zdroj: Upravené podľa 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 and 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. Z: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabuľka 2: Odporúčané začiatočné dávky Fentanylu Sandoz odvodené od dennej dávky perorálneho morfínu (u pacientov vyžadujúcich rotáciu opioidov alebo klinicky menej stabilných pacientov: prevodový pomer perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu je približne 150:1) 1

Tabuľka 2: Odporúčané začiatočné dávky Fentanylu Sandoz odvodené od dennej dávky perorálneho morfínu (u pacientov vyžadujúcich rotáciu opioidov alebo klinicky menej stabilných pacientov: prevodový pomer perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu je približne 150:1) 1
24-hodinová perorálna dávka morfínu (mg/deň)	dávka Fentanylu Sandoz (μg/h)
<90	12,5
90-134	25
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1034	275
1035-1124	300
1 V klinických štúdiách boli dávky perorálneho morfínu v tomto intervale použité ako základ pre prevod na fentanylové transdermálne náplasti.

Tabuľka 3: Odporúčané začiatočné dávky Fentanylu Sandoz odvodené od dennej dávky perorálneho morfínu (u pacientov na stabilnej alebo dobre tolerovanej liečbe opioidmi: prevodový pomer perorálneho morfínu k transdermálnemu fentanylu je približne 100:1)
24-hodinová perorálna dávka morfínu (mg/deň)	dávka Fentanylu Sandoz (μg/h)
≤ 44	12,5
45-89	25
90-149	50
150-209	75
210-269	100
270-329	125
330-389	150
390-449	175
450-509	200
510-569	225
570-629	250
630-689	275
690-749	300

Počiatočné vyhodnotenie maximálneho analgetického účinku Fentanylu Sandoz nie je možné skôr ako po 24-hodinovej aplikácii. Tento odstup je spôsobený postupným zvyšovaním sérovej koncentrácie fentanylu počas 24 hodín od prvého nalepenia náplasti.

Predchádzajúca analgetická liečba sa má vysadzovať postupne od prvej aplikácie náplasti až po dosiahnutie analgetickej účinnosti Fentanylu Sandoz.

Titrácia dávky a udržiavacia liečba

Fentanyl Sandoz náplasť sa má meniť každých 72 hodín.

Dávka sa má titrovať individuálne, na základe denného užívania doplnkovej analgézie, až kým sa nedosiahne rovnováha medzi analgetickou účinnosťou a znášanlivosťou. Titrácia dávky, ak je to nevyhnutné, má prebiehať v titračných krokoch od 12,5 μg/h alebo 25 μg/h, pričom treba vziať do úvahy doplnkové analgetické požiadavky pacienta (perorálny morfín 90 mg/deň ≈ Fentanyl Sandoz 25 μg/h) a jeho stav bolesti. Po zvýšení dávky môže dosiahnutie rovnovážneho stavu na novej úrovni dávkovania trvať až 6 dní. Preto majú pacienti po zvýšení dávky používať náplasť s vyššou dávkou počas dvoch 72-hodinových období predtým, ako dôjde k ďalšiemu zvýšeniu dávky.

Pri dávkach vyšších ako 100 μg/h sa môže použiť viac ako jedna náplasť Fentanylu Sandoz. Pacienti môžu vyžadovať pravidelné doplnkové dávky krátkodobo pôsobiacich analgetík v dôsledku náhleho zhoršenia bolesti. Ak dávka fentanylových náplastí prekročí 300 μg/h, niektorí pacienti môžu vyžadovať dodatočné alebo alternatívne analgetické metódy.

Ak je analgézia nedostatočná len pri prvej aplikácii, fentanylové náplasti je možné nahradiť po 48 hodinách náplasťou s rovnakou dávkou, prípadne sa môže dávka po 72 hodinách zvýšiť.

Ak je potrebné náplasť vymeniť (napríklad ak odpadne) pred uplynutím 72 hodín, náplasť s rovnakou silou sa aplikuje na iné miesto na pokožke. Tento postup môže spôsobiť zvýšenú sérovú koncentráciu (pozri časť 5.2) a pacienta je potrebné dôsledne sledovať.

Prerušenie používania fentanylových transdermálnych náplastí

Ak je nevyhnutné prerušiť liečbu fentanylovými náplasťami, náhrada inými opioidmi má byť postupná od nízkych dávok s pomalým zvyšovaním.Dôvodom je postupné klesanie hladín fentanylu po odstránení fentanylovej náplasti. Pokles sérovej koncentrácie fentanylu o 50% môže trvať 20 alebo viac hodín. Všeobecne platí, že prerušenie opioidnej analgézie má byť postupné, aby sa nevyskytli príznaky z vysadenia (pozri časť 4.8).

U niektorých pacientov sa môžu po zmene alebo úprave dávky objaviť príznaky z vysadenia opioidov.

Údaje v tabuľkách 1, 2 a 3 sa majú používať len na prevod z iných opioidov na Fentanyl Sandoz a nie z liečby Fentanylom Sandoz na iné liečby, aby sa nestalo, že sa stanoví príliš vysoká dávka nového analgetika a aby nedošlo k predávkovaniu.

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Starší pacienti sa musia dôsledne sledovať a dávka sa musí stanoviť individuálne podľa stavu pacienta (pozri časti 4.4 a 5.2).

U starších pacientov, ktorí opioidy ešte neužívali je potrebné liečbu zvážiť len ak prínosy prevažujú nad rizikami. V takýchto prípadoch sa má zvážiť začiatočná dávka fentanylových náplastí len 12,5 μg/h.

Porucha funkcie obličiek a pečene

Pacienti s poruchou funkcie obličiek alebo pečene musia byť dôsledne sledovaní a dávka sa musí stanoviť individuálne podľa stavu pacienta (pozri časti 4.4 a 5.2).

U pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pečene, ktorí opioidy ešte neužívali, sa má o liečbe uvažovať len ak prínosy prevažujú nad rizikami. V takýchto prípadoch sa má zvážiť začiatočná dávka fentanylových náplastí len 12,5 μg/h.

Pediatrická populácia

Deti vo veku 16 rokov a staršie

Riaďte sa dávkovaním pre dospelých.

Deti vo veku 2 až 16 rokov

Fentanylové transdermálne náplasti sa majú používať len u pediatrických pacientov, ktorí tolerujú liečbu opioidmi (vo veku 2-16 rokov) a ktorí už dostávajú aspoň 30 mg perorálneho ekvivalentu morfínu za deň. Pre prechod z perorálnej alebo parenterálnej liečby opioidmi na fentanylové náplasti u pediatrických pacientov použite postup ekvianalgetickej konverzie (Tabuľka 1) a odporúčanú dávku fentanylových náplastí na základe dennej perorálnej dávky morfínu (Tabuľka 4).

Tabuľka č. 4: Odporúčaná dávka fentanylu v transdermálnej náplasti pre pediatrických pacientov1 na základe dennej perorálnej dávky morfínu2
Perorálna 24-hodinová dávka morfínu (mg/deň)	Fentanyl Sandoz dávka (μg/h)
30-44	12,5
45-134	25
1 Konverzia na dávky fentanylových náplastí vyššie ako 25 µg/h je u pediatrických pacientov rovnaká ako u dospelých (pozri Tabuľka 2). 2 Tieto rozsahy denných perorálnych dávok morfínu boli v klinických skúškach použité ako základ pri konverzii na fentanyl v transdermálnych náplastiach.

V dvoch pediatrických štúdiách sa požadovaná dávka fentanylu v transdermálnej náplasti vypočítala konzervatívne: perorálna denná dávka 30-44 mg morfínu alebo ekvivalentná dávka opioidu sa nahradila jednou fentanylovou transdermálnou náplasťou 12,5 μg/h. Je potrebné poznamenať, že táto schéma konverzie pre deti platí len pri prechode z morfínu podávaného perorálne (alebo jeho ekvivalentu) na fentanylové náplasti. Schéma konverzie sa nemôže použiť pri prechode z Fentanylu Sandoz na iné opioidy z dôvodu rizika predávkovania.

Analgetický účinok prvej dávky fentanylových náplastí nebude v priebehu prvých 24 hodín optimálny. Z toho dôvodu má pacient po prechode na fentanylové transdermálne náplasti počas prvých 12 hodín užívať aj predchádzajúce analgetiká v pravidelnej dávke. Počas ďalších 12 hodín sa majú tieto analgetiká podávať podľa klinickej potreby.

Odporúča sa sledovať pacienta kvôli nežiaducim udalostiam, ktoré môžu zahŕňať hypoventiláciu, minimálne 48 hodín po nalepení fentanylovej náplasti alebo pri zvyšovaní dávky (pozri časť 4.4).

Fentanyl Sandoz sa nemá používať u detí vo veku do 2 rokov vzhľadom na to, že nebola overená jeho bezpečnosť a účinnosť.

Titrácia dávky a udržiavacia dávka u detí

Náplasti Fentanyl Sandoz sa majú meniť každých 72 hodín. Dávka sa má titrovať individuálne, až kým sa nedosiahne rovnováha medzi analgetickú účinnosťou a znášanlivosťou. Dávka sa nesmie zvyšovať v intervaloch kratších ako 72 hodín. Ak je analgetický účinok fentanylových náplastí nedostatočný, majú sa podávať doplnkové dávky morfínu alebo iného krátko účinkujúceho opioidu.

V závislosti od potreby ďalšej analgézie a stavu bolesti u dieťaťa, sa lekár môže rozhodnúť zvýšiť dávku fentanylu. Dávka sa má upravovať v krokoch po 12,5 μg/h.

Spôsob podávania

Fentanyl Sandoz je určený na transdermálne použitie.

Fentanylové transdermálne náplasti sa majú aplikovať na nepodráždenú a neožiarenú pokožku na rovný povrch na trupe alebo na hornej časti paže.

U malých detí je najlepším miestom aplikácie náplasti horná časť chrbta, kde sa minimalizuje možnosť odstránenia náplasti dieťaťom.

Ochlpenie na mieste aplikácie (uprednostňuje sa plocha bez ochlpenia) je potrebné pred aplikáciou ostrihať (nie oholiť). Ak je potrebné miesto aplikácie fentanylovej náplasti pred aplikáciou očistiť, má sa použiť čistá voda. Nemajú sa používať mydlá, oleje, krémy ani iné látky, ktoré môžu podráždiť kožu alebo ovplyvniť jej vlastnosti. Pred aplikáciou náplasti musí byť pokožka úplne suchá. Pred použitím sa majú náplasti skontrolovať. Narezané, rozstrihnuté alebo akýmkoľvek spôsobom poškodené náplasti sa nemajú použiť.

Fentanyl Sandoz sa má aplikovať okamžite po vybratí z uzavretého obalu. Ak chcete náplasť vybrať z ochranného balenia, nájdite pripravené nastrihnutie. Prehnite celý okraj vrecka. Otvárajte vrecko po obidvoch stranách, vrecko pritom otvárajte ako knihu. Ochranný podklad náplasti je rozstrihnutý. Odlepte prvú polovicu ochranného podkladu z náplasti. Nedotýkajte sa lepivého povrchu náplasti. Nalepte lepivú časť náplasti na kožu. Odstráňte druhú časť ochranného podkladu z náplasti. Prilepte celú náplasť na kožu jemným pritlačením dlaňou na približne 30 sekúnd. Uistite sa, že okraje náplasti sú dobre prilepené. Potom si umyte ruky čistou vodou.

Fentanyl Sandoz môže byť nalepený nepretržite 72 hodín. Po odstránení predchádzajúcej transdermálnej náplasti nová náplasť sa má aplikovať na iné miesto na pokožke. Pred nalepením novej náplasti na to isté miesto na koži musí uplynúť niekoľko dní.