Mannitol 20% w/v Intravenous Infusion B.P., Bieffe Infúzny roztok

Infúzny roztok Mannitolu 20% w/v Intravenous Infusion B.P., Bieffe je určený na použitie ako osmotické diuretikum v nasledujúcich situáciách:

• podpora diurézy pri prevencii a/alebo liečbe oligurickej fázy akútneho zlyhania obličiek skôr ako dôjde k nezvratnému zlyhaniu obličiek;

• zníženie intrakraniálneho tlaku a liečba edému mozgu pri neporušenej hematoencefalickej

  bariére;

• zníženie zvýšeného vnútroočného tlaku, ak ho nemožno znížiť iným spôsobom;

• podpora eliminácie renálne vylučovaných toxických látok pri otrave.

Dávkovanie

Výber špecifickej koncentrácie manitolu, dávkovanie a rýchlosť podávania závisí od veku, telesnej

hmotnosti, klinického a biologického stavu pacienta a od sprievodnej terapie. Dospelí a dospievajúci:

Akútne zlyhanie obličiek

Zvyčajná dávka je 50 až 200 g manitolu za 24 hodín (250 až 1000 ml/deň), maximálna jednorazová dávka je 50 g (250 ml manitolu). Vo väčšine prípadov sa adekvátna odpoveď dosiahne pri dávkovaní 50 až 100 g manitolu/deň (250 až 500 ml manitolu/deň).

Rýchlosť podávania infúzie sa obvykle nastaví tak, aby bolo zabezpečené množstvo vylúčeného moču

najmenej 30 až 50 ml/hodinu.

Len v naliehavých prípadoch môže byť maximálna rýchlosť podávania infúzie až 200 mg/kg podaných v priebehu 5 minút (pozri tiež skúšobnú dávku). Po 5 minútach sa rýchlosť podávania infúzie má znovu upraviť tak, aby bolo zabezpečené množstvo vylúčeného moču najmenej 30 až 50 ml/hodinu pri maximálnej dennej dávke 200 g/24 h.

Použitie u pacientov s oligúriou alebo obličkovým poškodením

Pacientom so zjavnou oligúriou alebo podozrením na nedostatočnú funkciu obličiek má byť podaná najprv

skúšobná dávka približne 200 mg manitolu na kg telesnej hmotnosti (1 ml/kg) v priebehu 3 – 5 minút. Napríklad dospelý pacient s váhou 70 kg: približne 75 ml 20 % roztoku alebo 100 ml 15 % roztoku. Odpoveď na skúšobnú dávku sa považuje za adekvátnu, ak pacient vylúči počas 2 – 3 hodín aspoň 30 – 50 ml/hodinu moču. Ak sa nedosiahne adekvátna odpoveď, možno podať ďalšiu skúšobnú dávku. Ak sa nedosiahne požadovaná odpoveď ani pri druhom pokuse, liečba manitolom sa má prerušiť a musí sa znovu posúdiť stav pacienta, či sa nejedná o zlyhanie obličiek.

Zníženie intrakraniálneho tlaku, liečba edému mozgu a zníženie vnútroočného tlaku

Zvyčajná dávka je v rozsahu 1,5 – 2 g/kg telesnej hmotnosti (7,5 až 10 ml/kg telesnej hmotnosti)

podávaných infúziou v priebehu 30 až 60 minút. Ak sa infúzia podáva pred operáciou, na dosiahnutie

maximálneho účinku sa má podať 1 až 1,5 hodiny pred zákrokom.

Podpora eliminácie renálne vylučovaných toxických látok pri otrave

Pri forsírovanej diuréze sa má dávka manitolu upraviť tak, aby bolo zabezpečené vylučovanie moču najmenej 100 ml/hodinu a pozitívna bilancia tekutín 1 – 2 litre. Je možné podať prvú zvýšenú dávku približne 25 g (125 ml).

Pediatrická populácia:

Pri renálnej insuficiencii má byť skúšobná dávka 200 mg manitolu/kg telesnej hmotnosti (1 ml/kg)

v priebehu 3 – 5 minút. Liečebná dávka je v rozsahu 0,5 – 1,5 g/kg telesnej hmotnosti (2,5 ml – 7,5 ml/kg telesnej hmotnosti). Táto dávka sa v prípade potreby môže zopakovať jedenkrát alebo dvakrát po 4 až 8 hodinách.

Pri edéme mozgu alebo očnom edéme možno túto dávku podávať počas 30 až 60 minút ako u dospelých. Starší pacienti:

Tak ako u dospelých, dávka závisí od telesnej hmotnosti, klinického a biologického stavu pacienta

a sprievodnej terapie. Zvyčajná dávka je v rovnakom rozsahu ako u dospelých 50 až 200 g manitolu za

24 hodín (250 až 1000 ml/deň), maximálna jednorazová dávka je 50 g manitolu (250 ml). Keďže

u niektorých pacientov sa môže jednať o začínajúcu renálnu insuficienciu, pred stanovením dávky sa musí starostlivo preskúmať pacientov stav.

Spôsob podávania

Liek sa podáva intravenózne s použitím sterilnej a nepyrogénnej infúznej súpravy.

Hyperosmolárny roztok manitolu môže spôsobiť poškodenie žily. Pred podaním je potrebné skontrolovať osmolaritu prípravku.

Je potrebné použiť súpravu na podávanie, ktorá obsahuje finálny in-line filter, pretože manitol môže kryštalizovať. Je potrebné pracovať asepticky. Súprava musí byť prepláchnutá roztokom, aby sa do systému nedostal vzduch.

Liek sa nemá vyberať z obalu, kým nie je pripravený na použitie. Vonkajší obal udržiava sterilitu roztoku.

Má sa podávať iba číry roztok, bez prítomnosti viditeľných častíc alebo bez zmeny zafarbenia, a iba ak je uzáver neporušený. Môže sa použiť, iba ak je obal nepoškodený. Roztok sa má podávať bezprostredne po zavedení infúznej súpravy.

Hypertonický roztok je určený na infúzne podanie do veľkej periférnej vény alebo prednostne do

centrálnej vény. Rýchla infúzia do periférnej vény môže byť nebezpečná.

Pri nízkej teplote môže roztok manitolu kryštalizovať. Roztoky s vyššou koncentráciou majú vyššiu

tendenciu kryštalizovať. Pred podaním je potrebné skontrolovať prítomnosť kryštálov. Ak sú viditeľné kryštály, roztok sa má zohriať na teplotu do 70 °C za stáleho premiešavania. Roztok sa nemá zohrievať vo vodnom kúpeli ani v mikrovlnnej rúre, pretože hrozí riziko kontaminácie alebo poškodenia. Pred

opätovným skontrolovaním kryštálov a následným použitím nechajte roztok ochladiť na izbovú alebo

telesnú teplotu. Pozri časti 4.4 a 6.6.

Pre informáciu o inkompatibilitách, príprave produktu a prídavných látkach, pozri časti 6.2 a 6.6.

Infúzny roztok Mannitolu 20% w/v Intravenous Infusion B.P., Bieffe je kontraindikovaný u pacientov,

ktorí majú:

• precitlivenosť na liečivo,

• už existujúcu hyperosmolaritu plazmy,

• ťažkú dehydratáciu,

• rozvinutú anúriu,

• ťažké zlyhanie srdca,

• ťažké prekrvenie pľúc alebo pľúcny edém,

• aktívne intrakraniálne krvácanie, s výnimkou krvácania počas kraniotómie,

• poruchu hematoencefalickej bariéry,

• neprítomnosť odpovede na testovaciu dávku,

• progresívne poškodenie obličiek alebo poruchu funkcie obličiek po začatí liečby manitolom, vrátane zvýšenej oligúrie a azotémie.

• Hypersenzitivita

  Alergické reakcie

  V súvislosti s podávaním manitolu boli hlásené anafylaktické/anafylaktoidné reakcie vrátane anafylaxie

  ako aj iné alergické/infúzne reakcie, aj s fatálnym výsledkom (pozri časť 4.8).

  Pri akýchkoľvek prejavoch alebo príznakoch možného rozvoja alergickej reakcie musí byť infúzia

  bezodkladne zastavená. Musia sa prijať príslušné liečebné protiopatrenia, ako je to klinicky indikované.

  Manitol sa vyskytuje v prírode (napr. v niektorom ovocí a zelenine) a je široko používaný ako masťový základ (excipient) v liekoch a kozmetike. Preto môže byť pacient senzibilizovaný na manitol, aj keď mu nebol podaný venózne.

• CNS toxicita

  U pacientov liečených manitolom, predovšetkým ak mali zníženú funkciu obličiek, bola hlásená CNS toxicita, ktorá manifestovala ako zmätenosť, letargia a kóma. Boli zaznamenané aj fatálne prípady. CNS toxicita môže vzniknúť ako následok:

  • vysokej koncentrácie manitolu v sére,

  • sérovej hyperosmolarity, ktorá vyvoláva intracelulárnu dehydratáciu v CNS,

  • hyponatriémie a ďalších porúch elekrolytovej a acidobázickej rovnováhy po podaní manitolu.

    Manitol vo vysokých koncentráciách môže prestúpiť hematoencefalickou bariérou a môže ovplyvňovať schopnosť mozgu udržiavať pH cerebrovaskulárnej tekutiny, najmä ak je prítomná acidóza. U pacientov s už existujúcou poruchou hematoencefalickej bariéry existuje po opakovanom alebo pri nepretržitom

    podávaní manitolu riziko progresie edému mozgu (celkového alebo miestneho). Táto skutočnosť sa

    z hľadiska očakávaného benefitu musí individuálne posúdiť.

    Po niekoľkých hodinách od podania manitolu sa môže objaviť návratový („rebound“) vzostup

    intrakraniálneho tlaku. Pacienti s porušenou hematoencefalickou bariérou majú vyššie riziko.

• Riziko obličkových komplikácií

  U pacientov s normálnou funkciou obličiek pred liečbou, ktorí dostali veľkú intravenóznu dávku manitolu,

  sa vyskytlo reverzibilné oligoanurické akútne zlyhanie obličiek.

  U pacientov s preexistujúcou obličkovou chorobou, alebo u tých, ktorí dostávajú nefrotoxické lieky,

  existuje po podaní manitolu zvýšené riziko obličkového zlyhania. Je potrebné dôkladne monitorovať

  sérové osmolárne okno (serum osmolar gap) a renálne funkcie a ak sa vyskytnú prejavy zhoršenia funkcie

  obličiek, majú byť prijaté príslušné opatrenia.

  Pacientom s ťažkou poruchou funkcie obličiek sa má manitol podávať s opatrnosťou. Má sa začať skúšobnou dávkou a pokračovať v liečbe manitolom iba ak sa dosiahne adekvátny výdaj moču (pozri časť 4.2).

  Ak počas infúzie manitolu klesá výdaj moču, musí sa dôkladne prehodnotiť pacientov stav, či sa nevyvíja poškodenie obličiek a ak je to potrebné, infúzne podávanie manitolu sa má ukončiť.

• Riziko hypervolémie

  Pred rýchlym podaním 20 % manitolu sa má pozorne vyšetriť kardiovaskulárny stav pacienta.

  Vysoké dávky a/alebo vysoká rýchlosť infúzie ako aj kumulácia manitolu (ako následok nedostatočnej

  obličkovej exkrécie manitolu) môžu spôsobiť hypervolémiu a veľkú expanziu extracelulárnej tekutiny, čo môže viesť ku kongestívnemu zlyhaniu srdca alebo zhoršeniu už existujúceho stavu.

  Ak sa pacientove kardiálne alebo pľúcne funkcie zhoršujú, liečba sa musí prerušiť.

• Riziko vodnej a elektrolytovej nerovnováhy, hyperosmolarity

  Osmotická diuréza vyvolaná manitolom môže vyvolať alebo zhoršiť dehydratáciu, hypovolémiu a hemokoncentráciu. Podanie manitolu môže tiež spôsobiť hyperosmolaritu.

  Navyše v závislosti od dávky a dĺžky podávania môže nastať elektrolytová a acidobázická nerovnováha ako následok transcelulárneho presunu vody a elektrolytov, osmotickej diurézy a/alebo iných mechanizmov. Táto nerovnováha môže byť závažná a potenciálne fatálna.

  Poruchy elektrolytovej rovnováhy ako následok liečby manitolom, sú:

  • hypernatriémia, dehydratácia a hemokoncentrácia (ako následok excesívnej straty tekutín);

  • hyponatriémia (presun intracelulárnej tekutiny, ktorá neobsahuje sodík do extracelulárneho kompartmentu po infúzii manitolu môže znížiť sérovú hladinu sodíka a zhoršiť preexistujúcu hyponatriémiu; sodík sa môže stratiť močom);

    Hyponatriémia môže vyvolať bolesti hlavy, záchvaty, nevoľnosť, letargiu, kómu, edém mozgu a spôsobiť smrť. Akútna symptomatická hyponatriémická encefalopatia je považovaná za urgentnú situáciu.

    Riziko vzniku hyponatriémie je vyššie napríklad:

    • u detí,

    • u starších pacientov,

    • u žien,

    • pooperačne,

    • u ľudí s psychogénnou polydipsiou.

      Riziko vzniku encefalopatie ako komplikácie hyponatriémie je vyššie napríklad:

    • u pediatrických pacientov vo veku 16 rokov a menej,

    • u žien (hlavne pred menopauzou),

    • u pacientov s hypoxémiou,

    • u pacientov s existujúcim ochorením CNS.

  • hypokaliémia;

  • hyperkaliémia;

  • ďalšie poruchy elektrolytovej rovnováhy;

  • metabolická acidóza;

  • metabolická alkalóza.

  Pretrvávajúcou diurézou môže manitol maskovať a zhoršiť neadekvátnu hydratáciu a hypovolémiu.

• Reakcie na infúziu

  V súvislosti s podaním manitolu sa vyskytli reakcie v mieste podania infúzie. Sú to prejavy a symptómy podráždenia a zápalu v mieste infúzie, ale aj ťažké reakcie (kompartment syndróm), v spojení

  s extravazáciou. Pozri časť 4.8.

  Pridanie ďalších liekov alebo nesprávna technika podania môže vyvolať febrilné reakcie ako následok možného podania pyrogénov. V prípade nežiaducej reakcie sa musí infúzia ihneď zastaviť. Pre informácie o inkompatibilitách, príprave lieku a aditívach, pozri časť 6.2 a 6.6.

• Náhrada objemu a elektrolytov pred podaním

  U pacientov v šoku a s poruchou funkcie obličiek sa manitol nesmie podávať, kým nebude nahradený

  objem a elektrolyty.

• Monitoring

  Na identifikáciu nadmerných zmien tekutín a elektrolytov a na včasnú detekciu renálnych, srdcových a ďalších komplikácií je potrebné monitorovať:

  • osmolaritu v sére,

  • elektrolyty v sére a acidobázickú rovnováhu,

  • príznaky dehydratácie alebo hypervolémie,

  • renálne, srdcové a pľúcne funkcie.

• Inkompatibilita s krvou

  Manitol sa nesmie podávať súčasne s krvou, pretože môže spôsobiť aglutináciu a akantocytózu

  erytrocytov.

• Kryštalizácia

  Pri nízkej teplote môže roztok manitolu kryštalizovať. Pred podaním je potrebné skontrolovať prítomnosť kryštálov. Ak sú viditeľné kryštály, rozpustite roztok zahriatím na teplotu do 70 °C za stáleho

  premiešavania. Pozri časť 4.2.

• Interferencia s laboratórnymi vyšetreniami

Manitol môže zapríčiniť falošne nízke výsledky hladiny anorganického fosforu v krvi v niektorých testovacích systémoch.

Manitol spôsobuje falošne pozitívny výsledok v teste na hladinu etylénglykolu v krvi, kde sa manitol

iniciálne oxiduje na aldehyd.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť liečby u detí nebola stanovená v klinických štúdiách.

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Vo všeobecnosti je pri výbere dávky pre staršieho pacienta potrebná opatrnosť, berúc do úvahy častejší výskyt zníženej funkcie pečene, obličiek, srdca, prítomnosť súbežných ochorení alebo súbežné užívanie iných liekov.

Zosilnenie účinku

Súbežné použitie iných diuretík môže zosilniť účinky manitolu a môže byť potrebná úprava dávky.

Inhibícia účinku

Manitol podporuje vylučovanie moču, čo ovplyvňuje najmä tie lieky, ktoré sú vo veľkej miere reabsorbované v obličkách, čím sa zvýši ich klírens a zníži účinok.

Manitol zvyšuje močovú exkréciu lítia, preto súbežné podávanie manitolu môže zhoršiť odpoveď na

lítium.

Pacienti, ktorí súbežne dostávajú cyklosporín a aminoglykozidy majú byť pozorne sledovaní kvôli prejavom nefrotoxicity, hoci je táto interakcia u ľudí nepravdepodobná.

Neurotoxické látky

Súbežné podávanie neurotoxických látok (ako aminoglykozidy) a manitolu môže zvyšovať ich toxicitu

(pozri tiež časť 4.4).

Lieky, na ktoré vplýva stav elektrolytovej rovnováhy

Vznik elektrolytovej nerovnováhy (ako je hyperkaliémia, hypokaliémia) v súvislosti s podaním manitolu môže zhoršiť účinnosť liekov citlivých na túto zmenu (ako je digoxín, lieky spôsobujúce predĺženie QT intervalu, lieky s neuromuskulárne blokujúcim účinkom).

Iné možné interakcie môžu nastať pri súbežnom podávaní manitolu s tubokurarínom a depolarizujúcimi

liekmi s neuromuskulárnym blokujúcim účinkom (manitolom spôsobené zvýraznenie ich účinku), s perorálnymi antikoagulanciami (manitol môže znížiť ich účinky zvýšením koncentrácie faktorov zrážania ako následok dehydratácie) a s digoxínom (ak po liečbe manitolom dôjde k hypokaliémii, existuje riziko digoxínovej toxicity), aj keď existuje málo dôkazov o takýchto interakciách u ľudí.

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné publikované údaje o použití manitolu u gravidných žien.

Nie sú k dispozícii adekvátne publikované údaje zo štúdií na zvieratách o účinkoch manitolu počas gravidity a/alebo embryonálneho/fetálneho vývoja a/alebo pôrodu a/alebo postnatálneho vývoja.

Manitol sa má používať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch. Dojčenie

Nie sú k dispozícii žiadne informácie o vylučovaní manitolu do materského mlieka. Manitol sa má

používať počas dojčenia iba v nevyhnutných prípadoch.

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o vplyve na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené na základe postmarketingových skúseností. Nežiaduce účinky sú zoradené do tried orgánových systémov podľa databázy MedDRA a frekvencia ich výskytu je neznáma (z dostupných údajov).

• Dehydratácia

• Edém

• Kŕče

• Kóma

• Zmätenosť

• Letargia

• tromboflebitída

• zápal

• bolesť

• vyrážka

• začervenanie

• svrbenie

* Môže sa prejaviť kožnými reakciami, gastrointestinálnymi príznakmi, môžu sa vyskytnúť ťažké

cirkulačné (hypotenzia) a pľúcne (dyspnoe) prejavy. Iné alergické/infúzne reakcie sú hypertenzia, horúčka, zimnica, potenie, kašeľ, stuhnutosť svalstva a bolesť svalov, žihľavka/vyrážka, svrbenie, celková bolesť, diskomfort, nevoľnosť, vracanie, bolesti hlavy.

** Patrí sem hypervolémia, periférny edém, dehydratácia, hyponatriémia, hypernatriémia, hyperkaliémia, hypokaliémia.

Iné nežiaduce účinky

Ťažká anafylaxia so zastavením srdca s fatálnym koncom.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Prejavy a príznaky predávkovania manitolom môžu byť: akútne zlyhanie obličiek, nerovnováha elektrolytov, hypervolémia, CNS toxicita.

Dlhodobé podávanie alebo príliš rýchle podávanie veľkých objemov hyperosmotických roztokov môže viesť k preťaženiu obehového systému a acidóze. Začiatočnými prejavmi/symptómami môžu byť bolesť hlavy, nevoľnosť a triaška bez zmeny telesnej teploty. Môže nasledovať zmätenosť, letargia, kŕče,

omámenie a kóma.

Ak existuje podozrenie na predávkovanie, liečba manitolom musí byť ihneď ukončená.

Liečba je symptomatická a podporná s monitorovaním rovnováhy tekutín a elektrolytov. Manitol je

dialyzovateľný (hemodialýza a peritoneálna dialýza). Hemodialýza môže urýchliť elimináciu manitolu.