Sunitinib Sandoz 25 mg tvrdé kapsuly
Preskripčné informácie
Indikačná skupina
Spôsob úhrady
Režim výdaja
Špecializácia predpisujúceho lekára
Indikačné obmedzenie úhrady
a)gastrointestinalnom stromálnom tumore po zlyhaní liečby imatinibiummesilátom v dôsledku rezistencie alebo neznášanlivosti.
b) inoperabilnom lokálne pokročilom alebo metastatickom karcinóme z renálnych buniek.
Interakcie s
Obmedzenia
Ďalšie informácie
Meno LP
Zloženie
Lieková forma
Držiteľ registrácie
Posledná aktualizácia SmPC
Použiť aplikáciu Mediately
Získavajte informácie o liekoch rýchlejšie.
Viac ako 36k hodnotení
SPC - Sunitinib 25 mg
Gastronitestinálny stromálny tumor (gastrointestinal stromal tumor, GIST)
Sunitinib Sandoz je indikovaný na liečbu neresekovateľného a/alebo metastatického malígneho gastrointestinálneho stromálneho tumoru (GIST) u dospelých po zlyhaní liečby imatinibom v dôsledku
rezistencie alebo neznášanlivosti.
Metastatický karcinóm z obličkových buniek (metastatic renal cell carcinoma, MRCC)
Sunitinib Sandoz je indikovaný na liečbu pokročilého/metastatického karcinómu z obličkových buniek (MRCC) u dospelých.
Pankreatické neuroendokrinné nádory (pancreatic neuroendocrine tumours, pNET)
Sunitinib Sandoz je indikovaný na liečbu neresekovateľných alebo metastatických, dobre diferencovaných pankreatických neuroendokrinných nádorov (pNET) s progresiou ochorenia u dospelých.
Liečbu Sunitinibom Sandoz má začať lekár, ktorý má skúsenosti s podávaním protinádorových liekov. Dávkovanie
Pre GIST a MRCC je odporúčaná dávka Sunitinibu Sandoz 50 mg užívaná perorálne jedenkrát denne počas štyroch po sebe nasledujúcich týždňov, po ktorých nasleduje dvojtýždňová prestávka v liečbe (Schéma 4/2), aby sa zavŕšil kompletný šesťtýždňový cyklus.
Pre pNET je odporúčaná dávka Sunitinibu Sandoz 37,5 mg užívaná perorálne jedenkrát denne bez plánovanej prestávky v liečbe.
Úpravy dávky
Bezpečnosť a tolerabilita
Pre GIST a MRCC sa zmeny dávky môžu vykonávať postupne po 12,5 mg v závislosti od individuálnej bezpečnosti a znášanlivosti. Denná dávka nesmie prekročiť 75 mg, ani byť znížená pod 25 mg.
Pre pNET sa zmeny dávky môžu vykonávať postupne po 12,5 mg v závislosti od individuálnej bezpečnosti a znášanlivosti. Maximálna dávka podávaná v 3. fáze štúdie s pNET bola 50 mg denne.
Prerušenie dávkovania sa môže vyžadovať v závislosti od individuálnej bezpečnosti a znášanlivosti.
Inhibítory CYP3A4/induktory
Má sa vyhnúť súbežnému podávaniu sunitinibu so silnými induktormi CYP3A4, ako je rifampicín (pozri časti 4.4 a 4.5). Ak to nie je možné, dávku sunitinibu bude možno potrebné zvýšiť po 12,5 mg prídavkoch (až na 87,5 mg denne pre GIST a MRCC alebo 62,5 mg denne pre pNET) na základe starostlivého monitorovania znášanlivosti.
Má sa vyhnúť súbežnému podávaniu sunitinibu so silnými inhibítormi CYP3A4, ako je ketokonazol (pozri časti 4.4 a 4.5). Ak to nie je možné, dávku sunitinibu bude možno potrebné znížiť na minimálnu dennú dávku 37,5 mg pre GIST a MRCC alebo 25 mg denne pre pNET na základe starostlivého monitorovania znášanlivosti.
Musí sa zvážiť výber alternatívnych súbežne podávaných liekov so žiadnou alebo minimálnou schopnosťou indukovať alebo inhibovať CYP3A4.
Osobitné skupiny pacientov
Pediatrická populácia
Bezpečnosť a účinnosť Sunitinibu Sandoz u pacientov mladších ako 18 rokov nebola stanovená.
V súčasnosti dostupné údaje sú opísané v častiach 4.8, 5.1 a 5.2, ale neumožňujú uviesť odporúčania na dávkovanie.
Starší ľudia
Približne jedna tretina pacientov v klinických skúšaniach, ktorá dostávala sunitinib, mala 65 rokov
a viac. Medzi mladšími a staršími pacientmi sa nepozorovali žiadne signifikantné rozdiely, čo sa týka bezpečnosti alebo účinnosti.
Porucha funkcie pečene
Pri podávaní sunitinibu pacientom s miernou alebo stredne závažnou (trieda A a B klasifikácie podľa Childa-Pugha) poruchou funkcie pečene sa neodporúča úprava úvodnej dávky. Sunitinib sa neskúmal u jedincov so závažnou poruchou funkcie pečene (trieda C klasifikácie podľa Childa-Pugha), a preto sa jeho použitie u pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene nemôže odporúčať (pozri časť 5.2).
Porucha funkcie obličiek
Pri podávaní sunitinibu pacientom s poruchou funkcie obličiek (miernym až závažným) alebo
s terminálnym ochorením obličiek (end stage renal disease, ESRD) na hemodialýze sa nevyžaduje úprava úvodnej dávky. Úprava dávky pri nasledujúcich podaniach má byť založená na individuálnej bezpečnosti a tolerabilite (pozri časť 5.2).
Spôsob podávania
Sunitinib Sandoz je na perorálne podávanie. Môže sa užívať s jedlom alebo bez jedla.
Ak pacient vynechá dávku, nesmie sa mu podať dodatočná dávka. Pacient má užiť zvyčajnú predpísanú dávku na nasledujúci deň.
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.
Treba sa vyhnúť súbežnému podávaniu so silnými induktormi CYP3A4, pretože sa môžu znížiť koncentrácie sunitinibu v plazme (pozri časti 4.2 a 4.5).
Treba sa vyhnúť súbežnému podávaniu so silnými inhibítormi CYP3A4, pretože sa môžu zvýšiť koncentrácie sunitinibu v plazme (pozri časti 4.2 a 4.5).
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Pacientov treba upozorniť, že počas liečby sunitinibom sa môže objaviť depigmentácia vlasov alebo kože. Medzi ďalšie dermatologické účinky patrí suchosť, zhrubnutie alebo praskanie kože, pľuzgiere alebo vyrážka na dlaniach rúk a chodidlách nôh.
Vyššie uvedené reakcie neboli kumulatívne, zvyčajne boli reverzibilné a vo všeobecnosti neviedli k prerušeniu liečby. Boli hlásené prípady pyoderma gangrenosum, vo všeobecnosti reverzibilné po prerušení liečby sunitinibom. Boli hlásené závažné kožné reakcie, vrátane multiformného erytému
(EM – erythema multiforme), prípady podozrenia na Stevensov-Johnsonov syndróm (SJS) a toxickej epidermálnej nekrolýzy (TEN), z ktorých niektoré boli fatálne. Ak sú prítomné prejavy a príznaky SJS, TEN a EM (napr. progresívna kožná vyrážka často s pľuzgiermi alebo léziami slizníc), liečba sunitinibom má byť prerušená. Ak sa potvrdí diagnóza SJS alebo TEN, liečba už nesmie byť znovu obnovená. V niektorých prípadoch podozrivých z EM, pacienti tolerujú opätovné podanie sunitinibu v nižšej dávke po ústupe reakcie; niektorí títo pacienti dostávali súbežnú liečbu kortikosteroidmi alebo antihistaminikami (pozri časť 4.8).
Krvácanie a krvácanie do tumoru
Hemoragické príhody, z ktorých niektoré boli smrteľné, hlásené v klinických skúšaniach so sunitinibom a po uvedení lieku na trh zahŕňali krvácanie z gastrointestinálneho traktu, dýchacej sústavy, močových ciest a krvácanie do mozgu (pozri časť 4.8).
Rutinné vyšetrenie prípadov krvácania má zahŕňať kompletný krvný obraz a fyzikálne vyšetrenie.
Epistaxa bola najčastejšou hemoragickou nežiaducou reakciou, ktorá bola hlásená približne u polovice pacientov so solídnymi tumormi, u ktorých sa vyskytli hemoragické príhody. Niektoré z týchto udalostí epistaxy boli závažné, ale veľmi zriedkavo smrteľné.
Boli hlásené prípady krvácania do tumoru, niekedy spojené s nádorovou nekrózou; niektoré z týchto hemoragických príhod boli smrteľné.
Krvácanie do nádoru sa môže objaviť náhle a v prípade pľúcnych nádorov sa môže prejaviť ako závažná a život ohrozujúca hemoptýza alebo pľúcna hemorágia. Prípady pľúcnej hemorágie, niektoré so smrteľným koncom, sa pozorovali v klinických skúšaniach a boli hlásené aj u pacientov s MRCC, GIST a pľúcnym karcinómom liečených sunitinibom po uvedení lieku na trh. Použitie sunitinibu nie je schválené u pacientov s pľúcnym karcinómom.
Pacientom, ktorí sú súbežne liečení antikoagulanciami (napr. warfarínom, acenokumarolom), sa má pravidelne kontrolovať krvný obraz (trombocyty), hemokoagulačné faktory (PT/INR) a robiť fyzikálne vyšetrenie.
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Najčastejšie hlásenými gastrointestinálnymi nežiaducimi účinkami boli hnačka, nevoľnosť/vracanie, bolesť brucha, dyspepsia a stomatitída/bolesť v ústach. Hlásené boli aj prípady ezofagitídy (pozri časť 4.8).
Podporná starostlivosť pri gastrointestinálnych nežiaducich reakciách vyžadujúcich liečbu môže zahŕňať medikamentóznu liečbu antiemetikami, antidiaroikami alebo antacidami.
U pacientov s vnútrobrušnými malígnymi nádormi, ktorí boli liečení sunitinibom, boli hlásené závažné, niekedy smrteľné gastrointestinálne komplikácie vrátane gastrointestinálnej perforácie.
Hypertenzia
V súvislosti so sunitinibom bola hlásená hypertenzia, vrátane závažnej hypertenzie (systolický tlak
> 200 mmHg alebo diastolický tlak >110 mmHg). Pacienti majú byť preventívne vyšetrení na hypertenziu a v prípade potreby primerane liečení.
Pacientom so závažnou a nedostatočne medikamentózne kontrolovanou hypertenziou sa odporúča dočasné prerušenie liečby. V liečbe je možné pokračovať, akonáhle je hypertenzia primerane kontrolovaná (pozri časť 4.8).
Hematologické poruchy
V súvislosti so sunitinibom bol hlásený pokles absolútneho počtu neutrofilov a pokles počtu trombocytov (pozri časť 4.8). Vyššie uvedené účinky neboli kumulatívne, zvyčajne boli reverzibilné a vo všeobecnosti neviedli k prerušeniu liečby. Žiadna z týchto príhod v štúdiách fázy 3 nebola smrteľná, avšak zriedkavé smrteľné hematologické príhody, vrátane hemorágie spojenej
s trombocytopéniou a neutropenickými infekciami, boli hlásené počas sledovania po uvedení lieku na trh.
Počas liečby sunitinibom bol pozorovaný včasný, ale aj neskorý výskyt anémie.
Na začiatku každého liečebného cyklu sunitinibom sa musí pacientom vyšetriť celkový krvný obraz (pozri časť 4.8).
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Kardiovaskulárne príhody, vrátane zlyhania srdca, kardiomyopatie, zníženia ejekčnej frakcie ľavej komory pod dolnú hranicu normy, myokarditídy, ischémie myokardu a infarktu myokardu, z ktorých niektoré boli smrteľné, boli hlásené u pacientov liečených sunitinibom. Tieto údaje naznačujú, že sunitinib zvyšuje riziko kardiomyopatie. U liečených pacientov neboli okrem účinku špecifického pre liek identifikované žiadne špecifické dodatočné rizikové faktory pre kardiomyopatiu indukovanú sunitinibom. Sunitinib používajte s opatrnosťou u pacientov, u ktorých sa vyskytuje riziko týchto udalostí, alebo ktorí majú tieto udalosti v anamnéze (pozri časť 4.8).
Zo všetkých klinických skúšaní so sunitinibom boli vylúčení pacienti s prítomnosťou závažnej srdcovej príhody do 12 mesiacov pred podaním sunitinibu, ako je infarkt myokardu (vrátane závažnej/nestabilnej angíny), koronárny/periférny arteriálny bypass, symptomatické kongestívne zlyhávanie srdca (congestive heart failure,CHF), cievna mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak či pľúcna embólia. Nie je známe, či pacienti s týmito konkomitantnými stavmi môžu mať zvýšené riziko rozvoja dysfunkcie ľavej komory súvisiacej so sunitinibom.
Odporúča sa, aby lekár zvážil toto riziko v porovnaní s možným prínosom liečby sunitinibom.
U pacientov sa majú počas podávania sunitinibu starostlivo monitorovať klinické prejavy a príznaky CHF, zvlášť u pacientov s kardiologickými rizikovými faktormi a/alebo ochoreniami koronárnych artérií v anamnéze. Na začiatku liečby a potom v pravidelných intervaloch počas liečby sunitinibom sa má zvážiť vyšetrenie LVEF. U pacientov bez rizikových kardiálnych faktorov sa má zvážiť vyšetrenie ejekčnej frakcie pred začiatkom liečby.
Ak sú prítomné klinické prejavy kongestívneho zlyhávania srdca, odporúča sa liečbu sunitinibom ukončiť. Pacientom bez klinických prejavov CHF, avšak s ejekčnou frakciou < 50 % a > 20 % poklesom oproti východiskovej hodnote, sa musí podávanie sunitinibu prerušiť a/alebo znížiť dávka.
Predĺženie QT-intervalu
U pacientov vystavených sunitinibu sa pozorovalo predĺženie QT-intervalu a torsade de pointes.. Predĺženie QT intervalu môže viesť k zvýšenému riziku ventrikulárnej arytmie vrátane torsade de pointes.
Sunitinib sa má s opatrnosťou používať u pacientov so známou anamnézou predĺženia QT-intervalu, u pacientov, ktorí užívajú antiarytmiká alebo lieky, ktoré môžu predlžovať QT-interval alebo u pacientov s už existujúcim závažným ochorením srdca, bradykardiou alebo s poruchou
elektrolytovej rovnováhy. Súbežné podávanie so silnými inhibítormi CYP3A4 sa musí obmedziť kvôli možnému zvýšeniu koncentrácie sunitinibu v plazme (pozri časti 4.2, 4.5 a 4.8).
Venózne trombembolické príhody
U pacientov, ktorí dostávali sunitinib, boli hlásené venózne trombembolické príhody, ktoré súviseli s liečbou – vrátane hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (pozri časť 4.8). Po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady pľúcnej embólie so smrteľným následkom.
Artériové trombembolické príhody
U pacientov liečených sunitinibom boli hlásené artériové trombembolické príhody (ATP),
v niektorých prípadoch smrteľné. Najčastejšie príhody zahŕňali cerebrovaskulárnu príhodu, tranzitórny ischemický atak a mozgový infarkt. Rizikové faktory spojené s ATP, okrem základného malígneho ochorenia a veku ≥ 65 rokov, zahŕňali hypertenziu, diabetes mellitus a predchádzajúce trombembolické ochorenie.
Aneuryzmy a arteriálne disekcie
Používanie inhibítorov dráhy vaskulárneho endotelového rastového faktora (vascular endothelial growth factor, VEGF) u pacientov s hypertenziou alebo bez hypertenzie môže podporovať tvorbu aneuryziem a/alebo arteriálnych disekcií. Pred podaním sunitinibu sa toto riziko musí dôkladne zvážiť u pacientov s rizikovými faktormi, ako je napríklad hypertenzia alebo aneuryzma v anamnéze.
Trombotická mikroangiopatia (TMA)
Ak sa vyskytne hemolytická anémia, trombocytopénia, únava, kolísavá neurologická manifestácia, porucha funkcie obličiek a horúčka, je potrebné zobrať do úvahy diagnózu TMA, vrátane trombotickej trombocytopenickej purpury (TTP) a hemolytického uremického syndrómu (HUS), ktoré v niektorých prípadoch môžu viesť k zlyhaniu obličiek alebo smrteľným následkom.
U pacientov, u ktorých sa vyvinula TMA, sa musí liečba sunitinibom prerušiť a je nevyhnutné okamžite začať liečbu TMA. Po prerušení liečby sa pozorovalo vymiznutie príznakov TMA (pozri časť 4.8).
Dysfunkcia štítnej žľazy
U všetkých pacientov sa odporúča vykonať základné laboratórne vyšetrenia funkcie štítnej žľazy. Pacienti s už prítomnou hypotyreózou alebo hypertyreózou majú byť liečení podľa štandardných klinických postupov pred začiatkom liečby sunitinibom. Počas liečby sutinibom sa má každé
3 mesiace vykonávať rutinné monitorovanie funkcie štítnej žľazy. Okrem toho sa u pacientov počas liečby sunitinibom majú dôsledne sledovať prejavy a príznaky dysfunkcie štítnej žľazy a pacientom, u ktorých sa objavia akékoľvek prejavy a/alebo príznaky poukazujúce na dysfunkciu štítnej žľazy, sa má urobiť laboratórne vyšetrenie funkcie štítnej žľazy, ak je klinicky indikované. Pacientov, u ktorých sa vyvinie dysfunkcia štítnej žľazy, treba liečiť podľa zásad platných v medicínskej praxi.
Výskyt hypotyreózy sa pozoroval na začiatku liečby sunitinibom, ale aj neskôr počas liečby (pozri časť 4.8).
Pankreatitída
U pacientov s rôznymi solídnymi nádormi, ktorí dostávali sunitinib, sa pozorovalo zvýšenie aktivity sérovej lipázy a amylázy. Zvýšenie aktivity lipázy u pacientov s rôznymi solídnymi nádorni bolo prechodné a tento nález vo všeobecnosti nesprevádzali prejavy či príznaky pankreatitídy (pozri
časť 4.8).
Boli hlásené závažné pankreatické príhody, niektoré so smrteľným koncom. Ak sú prítomné príznaky pankreatitídy, sunitinib sa má pacientom vysadiť a má im byť poskytnutá primeraná podporná starostlivosť.
Hepatotoxicita
U pacientov liečených sunitinibom bola pozorovaná hepatotoxicita. Prípady zlyhania pečene, niektoré so smrteľným koncom, sa pozorovali u < 1 % pacientov so solídnymi nádormi, ktorí boli liečení sunitinibom. Pred začatím liečby, počas každého cyklu a vždy, keď je to z klinického hľadiska indikované, monitorujte testy pečeňových funkcií (alanínaminotransferázu [ALT], aspartátaminotransferázu [AST], hladiny bilirubínu). Ak sú prítomné prejavy a príznaky zlyhávania pečene, liečba sunitinibom sa musí ukončiť a má sa poskytnúť vhodná podporná liečba (pozri časť 4.8).
Funkcia obličiek
Boli hlásené prípady poruchy funkcie obličiek, obličkového zlyhania a/alebo akútneho obličkového zlyhania, v niektorých prípadoch so smrteľným koncom (pozri časť 4.8).
Rizikové faktory spojené s poruchou funkcie/zlyhaním obličiek u pacientov užívajúcich sunitinib zahŕňali okrem prítomného RCC, vyšší vek, diabetes mellitus, prítomnosť poruchy funkcie obličiek, zlyhanie srdca, hypertenziu, sepsu, dehydratáciu/hypovolémiu a rabdomyolýzu.
Bezpečnosť pokračujúcej liečby sunitinibom u pacientov so stredne závažnou až závažnou proteinúriou sa systematicky nehodnotila.
Boli hlásené prípady proteinúrie a zriedkavé prípady nefrotického syndrómu. Odporúča sa vstupné vyšetrenie moču a pacienti majú byť monitorovaní na rozvoj alebo zhoršenie proteinúrie. U pacientov s nefrotickým syndrómom ukončite podávanie sunitinibu.
Fistula
Ak dôjde k vytvoreniu fistuly, liečba sunitinibom sa má prerušiť. O pokračovaní v liečbe sunitinibom u pacientov s fistulou sú dostupné obmedzené informácie (pozri časť 4.8).
Zhoršené hojenie rán
Počas liečby sunitinibom boli hlásené prípady zhoršeného hojenia rán.
Nevykonali sa žiadne formálne klinické štúdie zamerané na účinok sunitinibu na hojenie rán.
U pacientov podstupujúcich veľký chirurgický zákrok sa z preventívnych dôvodov odporúča dočasné prerušenie liečby sunitinibom. Existujú iba limitované klinické skúsenosti týkajúce sa načasovania
opätovného začatia liečby následne po veľkom chirurgickom zákroku. Preto rozhodnutie pokračovať v liečbe sunitinibom následne po veľkom chirurgickom zákroku má byť založené na klinickom zhodnotení zotavovania sa po zákroku.
Osteonekróza čeľuste
U pacientov liečených sunitinibom boli hlásené prípady osteonekrózy čeľuste. Väčšina prípadov bola hlásená u pacientov, ktorí predtým alebo súbežne dostávali liečbu intravenóznymi bisfosfonátmi, pre ktoré je osteonekróza čeľuste identifikovaným rizikom. Preto je potrebná zvýšená opatrnosť, keď sa sunitinib používa s intravenóznymi bisfosfonátmi buď súbežne alebo následne.
Invazívne stomatologické zákroky sú tiež identifikovaným rizikovým faktorom. Pred liečbou sunitinibom treba zvážiť vyšetrenie zubov a náležité preventívne ošetrenie zubov. U pacientov, ktorí predtým dostávali alebo dostávajú intravenózne bisfosfonáty, sa treba, ak je to možné, vyhnúť invazívnym stomatologickým zákrokom (pozri časť 4.8).
Hypersenzitivita/angioedém
Ak sa v dôsledku hypersenzitivity vyskytne angioedém, má sa liečba sunitinibom prerušiť a poskytnúť štandardná lekárska starostlivosť (pozri časť 4.8).
Kŕče
V klinických skúšaniach so sunitinibom a po uvedení lieku na trh sa hlásili kŕče. Pacientov s kŕčmi a prejavmi/príznakmi, ktoré poukazujú na syndróm posteriórnej reverzibilnej leukoencefalopatie (reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS), ako je hypertenzia, bolesť hlavy, zníženie bdelosti, zmenené mentálne funkcie a strata zraku, vrátane kortikálnej slepoty, treba kontrolovať a liečiť vrátane liečby hypertenzie. Odporúča sa dočasne prerušiť liečbu sunitinibom; po úprave stavu sa môže liečba obnoviť podľa uváženia ošetrujúceho lekára (pozri časť 4.8).
Syndróm z rozpadu nádoru (tumor lysis syndrome, TLS)
Prípady TLS, niektoré smrteľné, boli zriedkavo pozorované v klinických skúšaniach a boli hlásené aj u pacientov liečených sunitinibom v rámci sledovania po uvedení lieku na trh. Rizikové faktory pre TLS zahŕňajú veľkú nádorovú masu, už existujúcu chronickú renálnu insuficienciu, oligúriu, dehydratáciu, hypotenziu a kyslý moč. Títo pacienti majú byť prísne monitorovaní a liečení podľa klinických indikácií a má sa zvážiť profylaktická hydratácia.
Infekcie
Boli hlásené závažné infekcie, s neutropéniou alebo bez nej, vrátane niektorých so smrteľnými následkami. Boli hlásené menej časté prípady nekrotizujúcej fasciitídy vrátane perinea, niektoré smrteľné (pozri časť 4.8).
U pacientov, u ktorých sa rozvinie nekrotizujúca fasciitída, sa má liečba sunitinibom ukončiť a okamžite sa má začať vhodná liečba.
Hypoglykémia
Počas liečby sunitinibom boli zaznamenané poklesy v hladine glukózy v krvi, ktoré boli v niektorých prípadoch klinicky symptomatické a vyžiadali si hospitalizáciu z dôvodu straty vedomia. V prípade symptomatickej hypoglykémie sa má podávanie sunitinibu dočasne prerušiť. U pacientov s diabetes mellitus sa majú pravidelne kontrolovať hladiny glukózy v krvi, aby sa posúdilo, či je na minimalizáciu rizika hypoglykémie potrebné upraviť dávkovanie antidiabetického lieku (pozri
časť 4.8).
Hyperamonemická encefalopatia
Pri sunitinibe bola pozorovaná hyperamonemická encefalopatia (pozri časť 4.8). U pacientov,
u ktorých sa rozvinie nevysvetliteľná letargia alebo zmenený mentálny stav, sa má zmerať hladina amoniaku a má sa začať s príslušnou liečbou.
Sodík
Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednotke dávkovania, t.j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.
Interakčné štúdie sa uskutočnili len u dospelých.
Lieky, ktoré môžu zvýšiť plazmatické koncentrácie sunitinibu
Účinok inhibítorov CYP3A4
Spoločné podávanie jednorazovej dávky sunitinibu zdravým dobrovoľníkom so silným inhibítorom CYP3A4, ketokonazolom, viedlo ku 49 % zvýšeniu maximálnej koncentrácie (Cmax) komplexu [sunitinib + primárny metabolit] a k 51 % zvýšeniu plochy pod krivkou (AUC0-∞) tohto komplexu.
Podávanie sunitinibu so silnými inhibítormi CYP3A4 (napr. ritonavirom, itrakonazolom, erytromycínom, klaritromycínom, grapefruitovou šťavou) môže zvýšiť koncentrácie sunitinibu.
Preto sa má kombináciám s CYP3A4 inhibítormi vyhnúť alebo zvážiť výber alternatívneho súbežne podávaného lieku so žiadnou alebo minimálnou schopnosťou inhibovať CYP3A4.
Ak to nie je možné, dávku Sunitinibu Sandoz bude možno potrebné znížiť na minimálnu dennú dávku 37,5 mg pre GIST a MRCC alebo 25 mg denne pre pNET na základe starostlivého monitorovania znášanlivosti (pozri časť 4.2).
Účinok inhibítorov proteínu rezistencie rakoviny prsníka (Breast Cancer Resistance Protein, BCRP) O interakcii medzi sunitinibom a inhibítormi BCRP je k dispozícii len obmedzené množstvo klinických údajov a nedá sa vylúčiť možnosť interakcie medzi sunitinibom a inými inhibítormi BCRP (pozri časť 5.2).
Lieky, ktoré môžu znížiť plazmatické koncentrácie sunitinibu
Účinok induktorov CYP3A4
Spoločné podávanie jednorazovej dávky sunitinibu zdravým dobrovoľníkom s induktorom CYP3A4, rifampicínom, viedlo k 23 % zníženiu Cmax komplexu [sunitinib + primárny metabolit] a k 46 % zníženiu AUC0-∞ tohto komplexu.
Podávanie sunitinibu so silnými induktormi CYP3A4 (napr. dexametazónom, fenytoínom, karbamazepínom, rifampicínom, fenobarbitalom alebo rastlinnými liekmi obsahujúcimi ľubovník bodkovaný/Hypericum perforatum) môže znížiť koncentrácie sunitinibu. Preto sa má kombináciám s CYP3A4 induktormi vyhnúť, prípadne zvážiť výber alternatívneho súbežne podávaného lieku so žiadnou alebo minimálnou schopnosťou indukovať CYP3A4. Ak to nie je možné, dávku Sunitinibu Sandoz bude možno potrebné zvýšiť po 12,5 mg prídavkoch (až na 87,5 mg/deň pre GIST a MRCC alebo 62,5 mg pre pNET) na základe starostlivého monitorovania znášanlivosti (pozri časť 4.2).
Antikoncepcia u mužov a žien
Ženy vo fertilnom veku majú byť poučené, aby počas liečby sunitinibom používali účinnú antikoncepciu a vyhli sa tak otehotneniu.
Gravidita
Nie sú k dispozícii žiadne štúdie o použití sunitinibu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu vrátane malformácií plodu (pozri časť 5.3). Sunitinib Sandoz sa má používať počas gravidity alebo u žien, ktoré nepoužívajú účinnú antikoncepciu iba v prípade, že potenciálny prínos prevyšuje potenciálne riziko pre plod. Ak sa sunitinib používa počas gravidity, alebo ak pacientka otehotnie počas liečby sunitinibom, musí byť oboznámená s možným rizikom pre plod.
Dojčenie
Sunitinib a/alebo jeho metabolity sa u potkanov vylučujú do materského mlieka. Nie je známe, či sa sunitinib alebo jeho primárny aktívny metabolit vylučujú do materského mlieka u človeka. Vzhľadom na to, že u človeka sa liečivá obvykle vylučujú do materského mlieka ako aj kvôli potenciálnemu riziku závažných nežiaducich reakcií u dojčených detí, ženy nesmú dojčiť počas užívania sunitinibu.
Fertilita
Podľa výsledkov predklinických skúmaní môže liečba sunitinibom nepriaznivo vplývať na mužskú a ženskú fertilitu (pozri časť 5.3).
Sunitinib Sandoz má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Pacienti majú byť poučení, že sa u nich počas liečby sunitinibom môžu vyskytnúť závraty.
Súhrn bezpečnostného profilu
Najzávažnejšie nežiaduce reakcie spájané so sunitinibom, niekedy fatálne, sú renálne zlyhanie, srdcové zlyhanie, pľúcna embólia, gastrointestinálna perforácia a hemorágie (napr. krvácanie
z dýchacej sústavy, gastrointestinálneho traktu, krvácanie do nádoru, krvácanie z močových ciest a do mozgu). Najčastejšie nežiaduce reakcie akéhokoľvek stupňa závažnosti (s výskytom u pacientov
v registračných klinických skúšaniach s RCC, GIST a pNET) zahŕňali zníženú chuť do jedla, poruchu chuti, hypertenziu, únavu, gastrointestinálne poruchy (napr. hnačku, nevoľnosť, stomatitídu, dyspepsiu a vracanie), zmeny sfarbenia kože, syndróm palmoplantárnej erytrodyzestézie. Tieto príznaky
môžu slabnúť pri pokračovaní liečby. Počas liečby sa môže vyvinúť hypotyreóza. Hematologické poruchy (napr. neutropénia, trombocytopénia a anémia) patria medzi najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce reakcie.
Smrteľné príhody, iné ako sú uvedené v časti 4.4 vyššie alebo v časti 4.8 nižšie, ktoré sa považovali za pravdepodobne súvisiace so sunitinibom, zahŕňali multiorgánové zlyhanie, rozptýlenú intravaskulárnu koaguláciu, peritoneálne krvácanie, insuficienciu nadobličiek, pneumotorax, šok a náhlu smrť.
Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií
Nežiaduce reakcie, ktoré boli hlásené u pacientov s GIST, MRCC a pNET v spoločnom súbore údajov o 7 115 pacientoch, sú uvedené nižšie a zoradené podľa tried orgánových systémov a frekvencie
a stupňa závažnosti NCI-CTCAE). Uvedené sú aj nežiaduce reakcie identifikované v klinických skúšaniach po uvedení lieku na trh. V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.
Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), menej časté (≥1/1 000 až
<1/100), zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000) neznáme (z dostupných údajov).
Tabuľka 1. Nežiaduce reakcie hlásené v klinických skúšaniach
| Trieda orgánových systémov | Veľmi časté | Časté | Menej časté | Zriedkavé | Neznáme |
| Infekcie a | Vírusové infekciea | Nekrotizujúca | |||
| nákazy | Infekcie dýchacích | fasciitída* | |||
| ciestb,* | Bakteriálne | ||||
| Abscesc,* | infekcieg | ||||
| Mykotické infekcied | |||||
| Infekcia močového | |||||
| traktu, | |||||
| Kožné infekciee | |||||
| sepsaf,* | |||||
| Poruchy krvi a | Neutropénia | Lymfopénia | Pancytopénia | Trombotická |
| lymfatického systému | TrombocytopéniaAnémia Leukopénia | mikroangio- patiah,* | |||
| Poruchy imunitného systému | Hypersenzitivita | Angioedém | |||
| Poruchy endokrinného systému | Hypotyreóza | Hypertyreóza | Tyreoitída | ||
| Poruchy metabolizmua výživy | Znížená chuť do jedlai | Dehydratácia Hypoglykémia | Syndróm nádorovéhorozpadu* | ||
| Psychické poruchy | Insomnia | Depresia | |||
| Poruchy nervového systému | Závrat Bolesť hlavyPoruchy chutij | Periférna neuropatia Parestézia Hypestézia Hyperestézia | Cerebrálne krvácanie* Cerebrovaskulárne príhody* Tranzitórnyischemický atak | Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopa- tie* | Hyperamo- nemická en- cefalopatia |
| Poruchy oka | Opuch okolo očí Opuch očných viečok Zvýšené slzenie | ||||
| Poruchy srdca a srdcovej činnosti | Ischémia myokarduk,* Pokles ejekčnej frakciel | Kongestívne srdcové zlyhanie Infarkt myokardum,* Srdcové zlyhanie* Kardiomyopatia* Perikardiálny výpotok Predĺženie QT na elektrokardiogra-me | Zlyhanie ľavej srdcovej komory* Torsade de pointes | ||
| Poruchy ciev | Hypertenzia | Hlboká žilová trombóza Návaly teplaSčervenenie kože | Krvácanie nádoru* | Aneuryzmy a arteriálne disekcie* | |
| Poruchy dýchacej sústavy, hrudníkaa mediastína | Dyspnoe Epistaxa Kašeľ | Pľúcna embólia* Pleurálny výpotok* Hemoptýza Ponámahové dyspnoe Orofaryngeálna bolesťnNazálna kongescia Sucho v nose | Pľúcne krvácanie* Respiračné zlyhanie | ||
| Poruchy gastrointesti- nálneho traktu | Stomatitídao, Bolesť bruchap Vracanie Hnačka Dyspepsia Nauzea Zápcha | Gastroezofágová refluxná choroba Dysfágia Gastrointestinálne krvácanie* Ezofagitída* Abdominálna distenzia Abdominálny diskomfort Krvácanie z konečníka Krvácanie z ďasien Ulcerácie v ústachProktalgia Cheilitída | Perforácia gastrointestinálneho traktuq,* Pankreatitída Fistula v Konečníku Kolitídar |
| Hemoroidy Glosodýnia Bolesť v ústach Sucho v ústach FlatulenciaDiskomfort v ústach Eruktácia | |||||
| Poruchy pečenea žlčových ciest | Zlyhanie pečene* Cholecystitídas,* Porucha funkciepečene | Hepatitída | |||
| Poruchy kože a podkožného tkaniva | Zmena sfarbenia kožetSyndróm palmoplantárnej erytrodyzestézie VyrážkauZmeny sfarbenia vlasovSuchá koža | Exfoliácia kože Kožná reakciav Ekzém Pľuzgier Erytém AlopéciaAkné PruritusHyperpigmentácia kožeKožná lézia Hyperkeratóza Dermatitída Poruchy nechtovw | Multiformný erytém* Stevensov- Johnsonov syndróm* Pyoderma gangreno- sum Toxická epidermálna nekrolýza* | ||
| Poruchy kostrovej a svalovej sústavya spojivového tkaniva | Bolesťv končatinách Artralgia Bolesť chrbta | Muskuloskeletálna bolesťSvalové kŕče Myalgia Svalová slabosť | Osteonekróza čeľuste Fistula* | Rabdomyo- lýza* Myopatia | |
| Poruchy obličieka močových ciest | Zlyhanie obličiek* Akútne zlyhanie obličiek* ChromatúriaProteinúria | Krvácanie z močových ciest | Nefrotický syndróm | ||
| Celkové poruchy a reakcie v mieste podania | Zápal slizníc Únavax Edémy Pyrexia | Bolesť hrudníka BolesťOchorenie podobné chrípkeZimnica | Zhoršené hojenie | ||
| Laboratórne a funkčné vyšetrenia | Pokles hmotnosti Znížený počet bielychkrviniek Zvýšená hladina lipázyPokles počtu trombocytov Znížená hladina hemoglobínu Zvýšená hladina amylázyz Zvýšená hladinaaspartátaminotrans- ferázyZvýšená hladina alanínaminotransfe- rázyZvýšená hladina kreatinínu v krvi Zvýšený tlak krvi | Zvýšená hladina kreatínfosfokinázy v krviZvýšená hladina tyreostimulačného hormónu v krvi |
| Zvýšená hladinakyseliny močovej v krvi |
* Vrátane smrteľných udalostí. Nasledujúce výrazy boli zlúčené:
a Zápal nosohltanu a ústny opar
b Zápal priedušiek, infekcia dolných dýchacích ciest, zápal pľúc a infekcia dýchacích ciest
c Absces, absces končatiny, análny absces, absces ďasien, absces pečene, absces pankreasu, perineálny absces, perirektálny absces, absces konečníka, podkožný absces a zubný absces
d Kvasinková infekcia pažeráka a úst
e Celulitída a infekcia kože
f Sepsa a septický šok
g Brušný absces, brušná sepsa, divertikulitída a osteomyelitída
h Trombotická mikroangiopatia, trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm
i Znížená chuť do jedla a anorexia
j Dysgeúzia, ageúzia a poruchy chuti
k Akútny koronárny syndróm, angína pektoris, nestabilná angína, oklúzia koronárnej artérie a ischémia myokardu
l Pokles ejekčnej frakcie/abnormálna ejekčná frakcia
m Akútny infarkt myokardu, infarkt myokardu a latentný infarkt myokardu
n Orofaryngálna a faryngolaryngálna bolesť
o Stomatitída a aftózna stomatitída
p Abdominálna bolesť, bolesť v dolnej časti brucha, bolesť v hornej časti brucha
q Perforácia gastrointestinálneho traktu a perforácia čreva
r Kolitída a ischemická kolitída
s Cholecystitída a akalkulózna cholecystitída
t Žlté sfarbenie kože, zmeny sfarbenia kože a porucha pigmentácie
u Psoriaziformná dermatitída, exfoliatívna vyrážka, vyrážka, erytémová vyrážka, folikulárna vyrážka, generalizovaná vyrážka, makulárna vyrážka, makulo-papulózna vyrážka, papulózna vyrážka a pruritická vyrážka
v Kožná reakcia a porucha kože
w Poškodenie a zmena sfarbenia nechtov
x Únava a asténia
y Opuch tváre, edém a periférny edém
z Amyláza a zvýšená hladina amylázy Opis vybraných nežiaducich reakcií
Infekcie a nákazy
Boli hlásené prípady závažných infekcií (s neutropéniou alebo bez neutropénie), vrátane prípadov so smrteľným koncom. Boli hlásené prípady nekrotizujúcej fascititídy, vrátane perinea, niekedy smrteľné (pozri tiež časť 4.4).
Poruchy krvi a lymfatického systému
Pokles absolútneho počtu neutrofilov 3. a 4. stupňa závažnosti bol v uvedenom poradí hlásený: u 10 % a 1,7 % pacientov v štúdii fázy 3 s GIST, u 16 % a 1,6 % pacientov v štúdii fázy 3 s MRCC a u 13 % a 2,4 % pacientov v štúdii fázy 3 s pNET. Pokles počtu trombocytov 3. a 4. stupňa závažnosti bol
v uvedenom poradí hlásený: u 3,7 % a 0,4 % pacientov v štúdii fázy 3 s GIST, u 8,2 % a 1,1 % pacientov v štúdii fázy 3 s MRCC a u 3,7 % a 1,2 % pacientov v štúdii fázy 3 s pNET (pozri časť 4.4).
Prípady krvácania boli hlásené u 18 % pacientov užívajúcich sunitinib v štúdii fázy 3 s GIST
v porovnaní so 17 % pacientov užívajúcich placebo. U pacientov užívajúcich sunitinib pre predtým neliečený MRCC, sa krvácanie vyskytlo v 39 % v porovnaní s 11 % pacientov užívajúcich interferón- α (IFN-α). U sedemnástich (4,5 %) pacientov liečených sunitinibom sa vyskytlo krvácanie 3. alebo vyššieho stupňa v porovnaní s 5 (1,7 %) pacientami užívajúcimi IFN-α. U pacientov užívajúcich sunitinib pre MRCC rezistentný na cytokíny sa u 26 % objavilo krvácanie. Prípady krvácania, okrem
epistaxy, sa vyskytli u 21,7 % pacientov užívajúcich sunitinib v štúdii fázy 3 s pNET v porovnaní s 9,85 % pacientov, ktorí dostávali placebo (pozri časť 4.4).
V klinických skúšaniach bolo krvácanie do nádoru hlásené približne u 2 % pacientov s GIST.
Poruchy imunitného systému
Boli hlásené hypersenzitívne reakcie vrátane angioedému (pozri časť 4.4).
Endokrinné poruchy
Hypotyreóza bola hlásená ako nežiaduca reakcia u 7 pacientov (4 %), ktorí dostávali sunitinib
v 2 štúdiách s MRCC rezistentným na cytokíny; u 61 pacientov (16 %), ktorí dostávali sunitinib a u 3 pacientov (< 1 %) v skupine s IFN-α v štúdii s predtým neliečeným MRCC.
Okrem toho bolo hlásené zvýšenie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (thyroid-stimulating hormone, TSH) u 4 pacientov (2 %) s MRCC rezistentným na cytokíny. Celkovo malo 7 % pacientov z MRCC populácie buď klinické, alebo laboratórne príznaky hypotyreózy, ktoré sa objavili počas liečby.
Získaná hypotyreóza bola zaznamenaná u 6,2 % pacientov s GIST liečených sunitinibom v porovnaní s 1 % pacientov užívajúcich placebo. V štúdii fázy 3 s pNET sa u 6 pacientov (7,2 %) liečených sunitinibom a u jedného pacienta (1,2 %) užívajúceho placebo hlásila hypotyreóza.
Funkcia štítnej žľazy bola prospektívne monitorovaná v 2 štúdiách u pacientov s karcinómom prsníka; Sunitinib nie je schválený na použitie pri karcinóme prsníka. V jednej štúdii bola hypotyreóza hlásená u 15 (13,6 %) pacientov liečených sunitinibom a u 3 (2,9 %) pacientov so štandardnou liečbou.
Zvýšenie hladín TSH v krvi bolo hlásené u 1 (0,9 %) pacienta liečeného sunitinibom a nebolo hlásené u žiadneho pacienta so štandardnou liečbou. Hypertyreóza nebola hlásená u žiadneho pacienta liečeného sunitinibom, bola však hlásená u 1 (1,0 %) pacienta so štandardnou liečbou.
V druhej štúdii bola hypotyreóza hlásená celkovo u 31 (13 %) pacientov liečených sunitinibom a u 2 (0,8 %) pacientov liečených kapecitabínom. Zvýšenie hladín TSH v krvi bolo hlásené
u 12 (5,0 %) pacientov liečených sunitinibom a nebolo hlásené u žiadneho pacienta liečeného kapecitabínom.
Hypertyreóza bola hlásená u 4 (1,7 %) pacientov liečených sunitinibom a nebola hlásená u žiadneho pacienta liečeného kapecitabínom. Zníženie hladín TSH v krvi bolo hlásené u 3 (1,3 %) pacientov liečených sunitinibom a nebolo hlásené u žiadneho pacienta liečeného kapecitabínom. Zvýšenie hladín T4 bolo hlásené u 2 (0,8 %) pacientov liečených sunitinibom a u 1 (0,4 %) pacienta liečeného kapecitabínom. Zvýšenie hladín T3 bolo hlásené u 1 (0,8 %) pacienta liečeného sunitinibom a nebolo hlásené u žiadneho pacienta liečeného kapecitabínom. Všetky hlásené príhody súvisiace so štítnou žľazou boli 1. – 2. stupňa (pozri časť 4.4).
Poruchy metabolizmu a výživy
U pacientov s pNET bola hlásená vyššia miera incidencie hypoglykemických udalostí v porovnaní s pacientami s MRCC a GIST. Väčšina týchto nežiaducich udalostí pozorovaných v klinických skúšaniach sa však nepovažuje za súvisiacu s liečbou v rámci skúšania (pozri časť 4.4).
Poruchy nervového systému
V klinických skúšaniach so sunitinibom a po uvedení lieku na trh bolo u pacientov hlásených niekoľko prípadov (< 1 %), niektoré z nich smrteľné, v ktorých sa udávali záchvaty a prítomnosť rádiologicky potvrdeného RPLS. Záchvaty sa pozorovali u pacientov s rádiologicky potvrdenými metastázami do mozgu alebo bez nich (pozri časť 4.4).
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
V klinických skúšaniach boli poklesy ejekčnej frakcie ľavej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) o ≥ 20 % a pod dolnú hranicu normy hlásené u približne 2 % pacientov s GIST liečených sunitinibom, u 4 % pacientov s MRCC rezistentným na cytokíny a u 2 % pacientov s GIST, ktorí užívali placebo. Tieto poklesy LVEF nejavili známky progresie a často sa upravili pri pokračovaní liečby. V štúdii s predtým neliečeným MRCC malo 27 % pacientov liečených sunitinibom a 15 % pacientov liečených INF-α hodnotu LVEF pod dolnou hranicou normy. Dvom pacientom (< 1 %), ktorí dostávali sunitinib, bolo diagnostikované CHF.
U pacientov s GIST boli hlásené: „zlyhávanie srdca“, „kongestívne zlyhávanie srdca“ alebo „zlyhanie ľavej komory“ – konkrétne u 1,2 % pacientov liečených sunitinibom a u 1 % pacientov, ktorí užívali placebo. V pivotnej štúdii fázy 3 u pacientov s GIST (n = 312) boli smrteľné srdcové reakcie súvisiace s liečbou hlásené u 1 % pacientov v každej skupine štúdie (t. j. v skupine so sunitinibom a v skupine
s placebom). V štúdii fázy 2 u pacientov s MRCC rezistentným na cytokíny sa u 0,9 % pacientov vyskytol s liečbou súvisiaci smrteľný infarkt myokardu a v štúdii fázy 3 u predtým neliečených pacientov s MRCC sa smrteľné srdcové udalosti vyskytli u 0,6 % pacientov v skupine s IFN-α a u 0 % pacientov v skupine so sunitinibom. V štúdii fázy 3 u pacientov s pNET sa u jedného (1 %) pacienta, ktorý dostával sunitinib, vyskytlo smrteľné zlyhanie srdca súvisiace s liečbou.
Poruchy ciev
Hypertenzia
V klinických skúšaniach bola hypertenzia veľmi častou nežiaducou reakciou. Dávka sunitinibu bola znížená alebo jeho podávanie dočasne prerušené približne u 2,7 % pacientov, u ktorých sa
vyskytla hypertenzia. U žiadneho z týchto pacientov nebola liečba sunitinibom natrvalo ukončená.
U 4,7 % pacientov so solídnymi nádormi sa vyskytla závažná hypertenzia (> 200 mmHg systolického alebo 110 mmHg diastolického tlaku krvi). Hypertenzia bola hlásená približne u 33,9 % pacientov, ktorí dostávali sunitinib na liečbu predtým neliečeného MRCC, v porovnaní s 3,6 % pacientov liečených IFN-α. Závažná hypertenzia bola hlásená u 12 % predtým neliečených pacientov užívajúcich sunitinib a u < 1 % pacientov liečených IFN-α. Hypertenzia bola hlásená u 26,5 % pacientov užívajúcich sunitinib v štúdii fázy 3 s pNET v porovnaní so 4,9 % pacientov užívajúcich placebo. Závažná hypertenzia bola hlásená u 10 % pacientov s pNET užívajúcich sunitinib a u 3 % pacientov užívajúcich placebo.
Venózne trombembolické príhody
Venózne trombembolické príhody súvisiace s liečbou boli hlásené u približne 1,0 % pacientov so solídnymi nádormi, ktorí dostávali sunitinib v rámci klinických skúšaní, vrátane GIST a RCC.
U siedmich pacientov (3 %) užívajúcich sunitinib a u žiadneho pacienta užívajúceho placebo sa v štúdii fázy 3 s GIST vyskytli venózne trombembolické príhody; u 5 zo 7 išlo o hlbokú venóznu
trombózu (deep venous thrombosis, DVT) 3. stupňa a u 2 išlo o 1. alebo 2. stupeň. Štyria z týchto 7 pacientov s GIST ukončili liečbu po prvom spozorovaní DVT.
U trinástich pacientov (3 %) užívajúcich sunitinib v štúdii fázy 3 na predtým neliečený MRCC a u 4 pacientov (2 %) v 2 štúdiách s MRCC rezistentným na cytokíny boli hlásené venózne
trombembolické príhody. U deviatich z týchto pacientov sa vyskytla pľúcna embólia; 1 bola 2. stupňa a 8 bolo 4. stupňa. Osem z týchto pacientov malo DVT; jeden 1. stupňa, dvaja 2. stupňa, štyria
3. stupňa a jeden 4. stupňa. U jedného pacienta s pľúcnou embóliou v štúdii s MRCC rezistentným na cytokíny bolo prerušené podávanie lieku.
U pacientov s predtým neliečeným MRCC užívajúcich IFN-α bolo hlásených 6 (2 %) venóznych trombembolických príhod; 1 pacient (< 1 %) mal DVT 3. stupňa a 5 pacientov (1 %) malo pľúcnu embóliu, všetci 4. stupňa.
V štúdii fázy 3 u pacientov s pNET boli venózne trombembolické príhody hlásené u 1 (1,2 %) pacienta v skupine so sunitinibom a u 5 (6,1 %) pacientov v skupine s placebom. U dvoch z týchto pacientov užívajúcich placebo išlo o DVT, pričom u 1 pacienta bola 2. stupňa a u 1 bola 3. stupňa.
V registračných štúdiách u pacientov s GIST, MRCC a pNET neboli hlásené žiadne prípady so smrteľným koncom. Prípady so smrteľným koncom sa pozorovali po uvedení lieku na trh.
V štúdiách fázy 3 u pacientov, ktorí dostávali sunitinib, sa prípady pľúcnej embólie pozorovali približne u 3,1 % pacientov s GIST a približne u 1,2 % pacientov s MRCC. V štúdii fázy 3 u pacientov s pNET, ktorí dostávali sunitinib, nebola hlásená žiadna pľúcna embólia. Zriedkavé prípady
so smrteľným koncom sa pozorovali po uvedení lieku na trh.
Pacienti, u ktorých sa vyskytla pľúcna embólia v predchádzajúcich 12 mesiacoch, boli vylúčení
z klinických skúšaní so sunitinibom.
U pacientov, ktorí dostávali sunitinib v registračných štúdiách fázy 3, boli pľúcne príhody (t. j. dyspnoe, pleurálny výpotok, pľúcna embólia alebo pľúcny edém) hlásené približne u 17,8 % pacientov s GIST, približne u 26,7 % pacientov s MRCC a u 12 % pacientov s pNET.
Približne 22,2 % pacientov so solídnymi nádormi, vrátane GIST a MRCC, ktorí v klinických skúšaniach dostávali sunitinib, malo pľúcne príhody.
Poruchy gastrointestinálneho traktu
U pacientov liečených sunitinibom pre GIST alebo MRCC sa pankreatitída sa pozorovala menej často (< 1 %). V štúdii fázy 3 u pacientov s pNET nebola hlásená žiadna pankreatitída súvisiaca s liečbou (pozri časť 4.4).
Smrteľné gastrointestinálne krvácanie bolo hlásené u 0,98 % pacientov, ktorí dostávali placebo v štúdii fázy 3 s GIST.
Poruchy pečene a žlčových ciest
Bola hlásená hepatálna dysfunkcia, ktorá môže zahŕňať odchýlky testov pečeňových funkcií, hepatitídu alebo zlyhanie pečene (pozri časť 4.4).
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Boli hlásené prípady pyoderma gangrenosum, vo všeobecnosti reverzibilné po prerušení liečby sunitinibom (pozri tiež časť 4.4).
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva
Boli hlásené prípady myopatie a/alebo rabdomyolýzy, niektoré s akútnym renálnym zlyhaním. Pacienti s prejavmi alebo príznakmi svalovej toxicity majú byť liečení štandardnými lekárskymi postupmi (pozri časť 4.4).
Boli hlásené prípady vytvorenia fistuly, niekedy spojené s nekrózou nádoru a regresiou, v niektorých prípadoch so smrteľným koncom (pozri časť 4.4).
U pacientov liečených sunitinibom boli hlásené prípady osteonekrózy čeľuste, z ktorých sa väčšina vyskytla u pacientov, ktorí mali identifikované rizikové faktory pre osteonekrózu čeľuste, zvlášť expozíciu intravenóznym bifosfonátom a/alebo stomatologické ochorenie v anamnéze vyžadujúce invazívny stomatologický zákrok (pozri tiež časť 4.4).
Laboratórne a funkčné vyšetrenia
Údaje z predklinických (in vitro a in vivo) štúdií pri dávkach vyšších, ako je odporúčaná dávka pre ľudí, ukazujú, že sunitinib má potenciál inhibovať repolarizačný proces srdcového akčného potenciálu (napr. predĺženie QT-intervalu).
Predĺženie QTc-intervalu na viac ako 500 ms bolo hlásené u 0,5 % a zmeny o viac ako 60 ms oproti vstupnej hodnote boli hlásené u 1,1 % zo 450 pacientov so solídnym nádorom; oba z týchto parametrov sú uznané ako potenciálne signifikantné zmeny. Pri približne dvojnásobných terapeutických koncentráciách sa ukázalo, že sunitinib predlžuje QTcF-interval (korekcia QT-intervalu podľa Fridericia).
Predĺženie QTc-intervalu sa skúmalo v skúšaní s 24 pacientmi vo veku 20 – 87 rokov s pokročilými malignitami. Výsledky tejto štúdie ukázali, že sunitinib mal vplyv na QTc-interval (definovaný ako priemerná zmena upravená vzhľadom k placebu o > 10 ms s 90 % horným limitom intervalu spoľahlivosti (confidence interval, CI) > 15 ms) pri terapeutickej koncentrácii (3. deň) pri použití korekčnej metódy oproti vstupnej hodnote v rámci dňa a pri koncentrácii väčšej, ako je terapeutická (9. deň) pri použití oboch korekčných metód oproti vstupnej hodnote. Žiaden pacient nemal hodnotu QTc-intervalu > 500 ms. Hoci sa vplyv na QTcF-interval pozoroval na 3. deň 24 hodín po podaní dávky (t. j. pri terapeutickej koncentrácii v plazme očakávanej po podaní odporúčanej úvodnej dávky
50 mg) pri použití korekčnej metódy oproti vstupnej hodnote v rámci dňa, klinický význam tohto nálezu nie je jasný.
Pri použití rozsiahlych sériových vyšetrení EKG v časoch korešpondujúcich buď s terapeutickou, alebo vyššou ako terapeutickou expozíciou sa u žiadneho z pacientov v hodnotiteľnej alebo
ITT-populácii nepozoroval výskyt predĺženia QTc-intervalu, ktorý by sa považoval za „závažný“ (t. j. rovný alebo väčší ako 3. stupeň podľa všeobecných terminologických kritérií pre nežiaduce účinky [common terminology criteria for adverse events, CTCAE] verzia 3.0).
Pri terapeutických koncentráciách v plazme bola maximálna priemerná zmena QTcF-intervalu (korekcia podľa Fridericia) oproti vstupnej hodnote 9 ms (90 % CI: 15,1 ms). Pri približne dvojnásobných terapeutických koncentráciách bola maximálna zmena QTcF-intervalu oproti vstupnej hodnote 15,4 ms (90 % CI: 22,4 ms). Moxifloxacín (400 mg), ktorý sa používal ako pozitívna kontrola, vykazoval maximálnu priemernú zmenu QTcF-intervalu 5,6 ms oproti vstupnej hodnote. Ani u jedného účastníka nebol účinok na QTc-interval vyšší ako 2. stupeň (CTCAE, verzia 3.0) (pozri časť 4.4).
Dlhodobá bezpečnosť pri MRCC
Dlhodobá bezpečnosť sunitinibu u pacientov s MRCC sa analyzovala v 9 ukončených klinických skúšaniach, realizovaných v prvej línii liečby u pacientov refraktérnych na bevacizumab a cytokíny. Analýza zahŕňala 5 739 pacientov, z ktorých sa 807 (14 %) liečilo ≥ 2 roky až 6 rokov. U tých
807 pacientov, ktorí sa dlhodobo liečili sunitinibom, sa väčšina nežiaducich reakcií súvisiacich s liečbou (treatment-related adverse events, TRAE) po prvýkrát zaznamenala v rámci prvých
6 mesiacov až 1 roka a potom boli stabilné alebo sa ich frekvencia časom znižovala. Výnimkou bola hypotyreóza, ktorej výskyt časom postupne narastal, pričom sa počas 6-ročného obdobia zaznamenávali nové prípady. Neukázalo sa, že by sa predĺžená liečba sunitinibom spájala s novými typmi TRAE.
Pediatrická populácia
Bezpečnostný profil sunitinibu bol stanovený na základe štúdie fázy 1 so zvyšujúcou sa dávkou sunitinibu, otvorenej štúdie fázy 2, štúdie fázy 1/2 s jednou liečebnou skupinou a na základe publikácií, ako je uvedené nižšie.
Štúdia fázy 1 so zvyšujúcou sa dávkou perorálneho sunitinibu sa uskutočnila u 35 pacientov, z ktorých bolo 30 pediatrických pacientov (vo veku od 3 do 17 rokov) a 5 mladých dospelých pacientov (vo veku od 18 do 21 rokov) s refraktérnymi solídnymi nádormi, pričom u väčšiny z nich sa primárne diagnostikoval mozgový nádor. U všetkých účastníkov štúdie došlo k nežiaducim reakciám na liek; väčšina z týchto reakcií bola závažná (stupeň toxicity ≥ 3) a zahŕňala aj srdcovú toxicitu. Najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce reakcie boli gastrointestinálna (GI )toxicita, neutropénia, únava a zvýšenie ALT. Riziko srdcových nežiaducich reakcií na liek sa ukázalo byť vyššie u tých pediatrických pacientov, ktorí boli predtým vystavení ožarovaniu srdca alebo antracyklínu, v porovnaní
s pediatrickými pacientmi bez predchádzajúcej expozície. U týchto pediatrických pacientov, ktorí predtým neboli vystavení antracyklínom alebo ožarovaniu srdca, bola identifikovaná maximálna tolerovaná dávka (pozri časť 5.1).
Otvorená štúdia fázy 2 sa uskutočnila u 29 pacientov, z ktorých bolo 27 pediatrických pacientov (vo veku od 3 do 16 rokov) a 2 mladých dospelých pacientov (vo veku od 18 do 19 rokov) s rekurentným/progresívnym/refraktórnym vysokomalígnym gliómom (high grade glioma, HGG) alebo ependymómom. Ani v jednej skupine sa nevyskytli nežiaduce reakcie stupňa 5. Najčastejšie (≥10 %) nežiaduce udalosti súvisiace s liečbou boli znížený počet neutrofilov (6 [20,7%] pacientov) a intrakraniálne krvácanie (3[10,3%] pacientov).
Štúdia fázy 1/2 s jednou liečebnou skupinou sa uskutočnila u 6 pediatrických pacientov (vo veku od 13 do 16 rokov) s pokročilým neresekovateľným GIST. Najčastejšie nežiaduce reakcie boli hnačka, nauzea, znížený počet leukocytov, neutropénia a bolesť hlavy u 3 (50,0 %) pacientov, každá so stupňom závažnosti najmä 1 alebo 2. U štyroch zo 6 pacientov (66,7 %) sa v súvislosti s liečbou vyskytli nežiaduce reakcie stupňa 3-4 (hypofosfatémia, neutropénia a trombocytopénia stupňa 3 u 1
pacienta a neutropénia stupňa 4 u 1 pacienta). V tejto štúdii neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti alebo nežiaduce reakcie stupňa 5. V klinickej štúdii, ako aj v publikáciách bezpečnostný profil zodpovedal známemu bezpečnostnému profilu u dospelých.
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.
Neexistuje žiadne špecifické antidotum na predávkovanie Sunitinibom Sandoz a liečba predávkovania má spočívať vo všeobecných podporných opatreniach. V indikovaných prípadoch sa môže odstránenie neabsorbovaného liečiva dosiahnuť vracaním alebo výplachom žalúdka. Boli hlásené prípady predávkovania; niektoré prípady boli spojené s nežiaducimi reakciami v súlade so známym bezpečnostným profilom sunitinibu.
Farmakologické vlastnosti - Sunitinib 25 mg
Farmakoterapeutická skupina: cytostatiká, inhibítory proteínkinázy, ATC kód: L01EX01 Mechanizmus účinku
Sunitinib inhibuje početné RTK, ktoré sa podieľajú na raste nádoru, neoangiogenéze a metastatickom šírení nádoru. Sunitinib bol identifikovaný ako inhibítor receptorov pre doštičkový rastový faktor (PDGFRα a PDGFRβ), receptorov pre rastový faktor cievneho endotelu (VEGFR1, VEGFR2
a VEGFR3), receptoru pre faktor kmeňových buniek (KIT), tyrozínkinázy 3 podobnej Fms (FLT3), receptoru pre faktor stimulujúci kolónie (CSF - 1R) a receptoru pre neurotrofický faktor odvodený od gliálnej línie buniek (RET). V biochemických a bunkových testoch vykazuje primárny metabolit podobnú účinnosť ako sunitinib.
Klinická účinnosť a bezpečnosť
Klinická bezpečnosť a účinnosť sunitinibu bola skúmaná v liečbe pacientov s GIST, ktorí boli rezistentní voči imatinibu (t.j. počas alebo po liečbe imatinibom u nich došlo k progresii ochorenia), alebo neznášali imatinib (t.j. počas liečby imatinibom u nich vznikli prejavy závažnej toxicity, ktoré znemožnili pokračovať v liečbe), v liečbe pacientov s MRCC a liečbe pacientov s neresekovateľným pNET.
Účinnosť je pri GIST založená na čase do progresie nádoru (time to tumour progression, TTP) a zlepšení prežívania, u pacientov s predtým neliečeným MRCC na prežívaní bez progresie
(progression-free survival, PFS), resp. na miere objektívnej odpovede (objective response rates, ORR) pri MRCC rezistentnom na cytokíny a na PFS u pacientov s pNET.
Gastrointestinálne stromálne tumory
U pacientov s GIST po zlyhaní liečby imatinibom (medián maximálnej dennej dávky 800 mg)
v dôsledku rezistencie alebo intolerancie bola vykonaná počiatočná otvorená štúdia so stúpajúcimi dávkami sunitinibu. Deväťdesiatsedem pacientov bolo zaradených do štúdie pri rôznom dávkovaní a schémach podávania; 55 pacientov dostávalo 50 mg sunitinibu v odporúčanej liečebnej Schéme 4 týždne liečba /2 týždne prestávka („Schéma 4/2“).
Medián TTP bol v tejto štúdii 34 týždňov (95 % CI: 22,0, 46,0).
U pacientov s GIST, ktorí neznášali imatinib alebo u nich počas alebo po tejto liečbe ochorenie progredovalo (medián maximálnej dennej dávky imatinibu - 800 mg), bola vykonaná randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia 3. fázy so sunitinibom. V tejto štúdii bolo
randomizovaných 312 pacientov (2 : 1) na perorálne podávanie 50 mg sunitinibu alebo placeba raz za deň v Schéme 4/2 až do progresie ochorenia alebo do vyradenia zo štúdie kvôli inej príčine
(207 pacientov dostávalo sunitinib, 105 pacientov placebo). Primárny cieľ v rámci hodnotenia účinnosti v tejto štúdii bol TTP definovaný ako čas od randomizácie po prvý objektívny dôkaz progresie nádoru. V čase vopred stanovenej predbežnej analýzy bol medián TTP pri liečbe sunitinibom 28,9 týždňa (95 % CI: 21,3, 34,1) podľa hodnotenia investigátorov a 27,3 týždňa
(95 % CI: 16,0, 32,1) podľa hodnotenia nezávislej komisie a zároveň bol štatisticky signifikantne dlhší ako TTP pri liečbe placebom 5,1 týždňa (95 % CI: 4,4, 10,1) podľa hodnotenia investigátorov a
6,4 týždňa (95 % CI: 4,4, 10,0) podľa hodnotenia nezávislej komisie. Rozdiel v celkovom prežívaní (overall survival, OS) vychádzal štatisticky v prospech sunitinibu [miera rizika [hazard ratio (HR): 0,491; (95 % CI: 0,290, 0,831)]; riziko úmrtia bolo v skupine s placebom dvakrát vyššie v porovnaní so skupinou so sunitinibom.
Po predbežnej analýze účinnosti a bezpečnosti na základe odporúčania nezávislej komisie na monitorovanie dát a bezpečnosti (data and safety monitoring board, DSMB) bola štúdia odslepená a pacientom v skupine s placebom bola ponúknutá otvorená liečba sunitinibom.
V otvorenej fáze štúdie dostávalo sunitinib celkovo 255 pacientov vrátane 99 pacientov, ktorí boli pôvodne liečení placebom.
Analýza primárnych a sekundárnych cieľov v otvorenej fáze štúdie opakovane potvrdila výsledky získané v čase predbežnej analýzy, ako je uvedené v Tabuľke 2:
Tabuľka 2. Súhrn cieľov účinnosti (ITT populácia) pre GIST
| aDvojito zaslepená liečba | |||||
| Medián (95% CI) | Miera rizika | Liečebná skupinas placebom s prestupom naaktívnu liečbub | |||
| Cieľ | Sunitinib | Placebo | (95% CI) | Hodnota p | |
| Primárny | |||||
| TTP (týždne) | |||||
| Predbežná analýza | 27,3 (16,0,32,1) | 6,4 (4,4, 10,0) | 0,329 (0,233,0,466) | <0,001 | - |
| Finálna analýza | 26,6 (16,0,32,1) | 6,4 (4,4, 10,0) | 0,339 (0,244,0,472) | <0,001 | 10,4 (4,3, 22,0) |
| Sekundárny | |||||
| PFS (týždne)c | |||||
| Predbežná analýza | 24,1 (11,1,28,3) | 6,0 (4,4, 9,9) | 0,333 (0,238,0,467) | <0,001 | - |
| Finálnaanalýza | 22,9 (10,9,28,0) | 6,0 (4,4, 9,7) | 0,347 (0,253,0,475) | <0,001 | - |
| ORR (%)d | |||||
| Predbežná analýza | 6,8 (3,7, 11,1) | 0 (-) | NA | 0,006 | - |
| Finálna analýza | 6,6 (3,8, 10,5) | 0 (-) | NA | 0,004 | 10,1 (5,0, 17,8) |
| OS (týždne)e | |||||
| Predbežná analýza | - | - | 0,491 (0,290,0,831) | 0,007 | - |
| Finálna analýza | 72,7 (61,3,83,0) | 64,9 (45,7,96,0) | 0,876 (0,679,1,129) | 0,306 | - |
Skratky: CI = interval spoľahlivosti; ITT = intent-to-treat; NA = neaplikovateľné; ORR = miera objektívnej odpovede;
OS = celkové prežívanie; PFS = prežívanie bez progresie; TTP = čas do progresie nádoru.
a Výsledky dvojito zaslepenej liečby pochádzajú z ITT populácie s použitím merania centrálneho rádiológa tam, kde to bolo vhodné.
b Výsledky účinnosti pre 99 subjektov, ktorým bola zmenená liečba z placeba na sunitinib po odslepení. Vstupné hodnoty boli vymazané v čase zmeny liečby a analýza účinnosti je založená na hodnotení investigátorov.
c Predbežné hodnoty PFS boli aktualizované na základe prepočítania pôvodných údajov.
d Výsledky pre ORR sú udávané ako percento pacientov, u ktorých bola potvrdená odpoveď v rámci 95 % CI.
e Medián nebol dosiahnutý, pretože údaje ešte neboli zrelé.
Medián OS v ITT populácii bol 72,7 týždňa v skupine pacientov liečených sunitinibom a 64,9 týždňa v skupine pacientov na placebe (HR: 0,876; 95 % CI: 0,679, 1,129; p = 0,306). V tejto analýze boli do liečebného ramena s placebom zaradení aj pacienti pôvodne randomizovaní na placebo, ktorí následne boli liečení sunitinibom v otvorenej fáze štúdie.
Doteraz neliečený metastatický karcinóm z obličkových buniek
Randomizovaná multicentrická medzinárodná štúdia 3. fázy hodnotiaca účinnosť a bezpečnosť sunitinibu v porovnaní s interferónom IFN-α bola vykonaná u pacientov s doteraz neliečeným karcinómom z obličkových buniek MRCC. Sedemstopäťdesiat pacientov bolo randomizovaných do liečebných ramien 1:1; pacienti boli liečení buď sunitinibom v opakovaných 6-týždňových cykloch pozostávajúcich zo 4 týždňov perorálneho podávania 50 mg denne, po ktorých nasledovali 2 týždne bez liečby (Schéma 4/2), alebo IFN-α podávaným ako subkutánna injekcia s 3 miliónmi jednotiek (MU) prvý týždeň, 6 MU druhý týždeň a 9 MU tretí týždeň a potom 3-krát týždenne obdeň.
Medián trvania liečby sunitinibom bol 11,1 mesiacov (rozsah: 0,4 - 46,1) a 4,1 mesiacov (rozsah
0,1 - 45,6) pri liečbe IFN-α. S liečbou súvisiace závažné nežiaduce udalosti (treatment related serious adverse events, TRSAEs) boli hlásené u 23,7 % pacientov liečených sunitinibom a u 6,9 % pacientov liečených IFN-α. Avšak miera prerušenia z dôvodu nežiaducich udalostí bola 20 % pri sunitinibe
a 23 % pri IFN-α. Prerušenie podávania sa vyskytlo u 202 pacientov (54 %) na sunitinibe
a 141 pacientov (39 %) na IFN-α. Redukcia dávky sa vyskytla u 194 pacientov (52 %) na sunitinibe a 98 pacientov (27 %) na IFN-α. Pacienti boli liečení do progresie ochorenia alebo do odstúpenia zo štúdie. Primárnym cieľom hodnotenia účinnosti bolo PFS. Plánovaná priebežná analýza ukázala štatisticky signifikantnú výhodu pre sunitinib oproti IFN-α, v tejto štúdii medián PFS pre sunitinibom liečenú skupinu bol 47,3 týždňa v porovnaní s 22,0 týždňami pre skupinu liečenú IFN-α; HR bolo 0,415 (95 % CI = 0,320, 0,539, p-hodnota < 0,001). Ostatné ciele zahŕňali ORR, OS a bezpečnosť.
Centrálne rádiologické vyšetrenia boli pozastavené po dosiahnutí primárneho cieľa. V čase finálnej analýzy bola ORR stanovená na podklade vyšetrení investigátormi 46 % (95 % CI: 41%, 51%) pre skupinu so sunitinibom a 12,0 % (95 % CI: 9%, 16%) pre skupinu s IFN-α (p< 0,001).
Liečba sunitinibom bola spojená s dlhším prežívaním v porovnaní s IFN-α. Medián OS bol
114,6 týždňa pre skupinu so sunitinibom (95 % CI: 100,1, 142,9) a 94,9 týždňov pre skupinu s IFN-α (95 % CI: 77,7, 117,0) pri HR 0,821 (95 % CI: 0,673, 1,001; p = 0,0510 podľa nestratifikovaného “log-rank“ testu).
Celkové PFS a OS pozorované v ITT populácii, tak ako boli stanovené vyšetrením v centrálnom rádiologickom laboratóriu, sú zhrnuté v Tabuľke 3:
Tabuľka 3. Súhrn cieľov účinnosti (ITT populácia) u predtým neliečeného mRCC
| Súhrn výsledkov prežívania bez progresie | Sunitinib (N = 375) | IFN-α (N = 375) |
| Pacienti, u ktorých ochorenie neprogredovalo, alebo ktorí nezomreli [n (%)] | 161 (42,9) | 176 (46,9) |
| Pacienti, u ktorých bola pozorovaná progresia,alebo ktorí zomreli [n (%)] | 214 (57,1) | 199 (53,1) |
| PFS (týždne) | ||
| Kvartil (95 % CI) | ||
| 25 % | 22,7 (18,0, 34,0) | 10,0 (7,3, 10,3) |
| 50 % | 48,3 (46,4, 58,3) | 22,1 (17,1, 24,0) |
| 75 % | 84,3 (72,9, 95,1) | 58,1 (45,6, 82,1) |
| Nestratifikovaná analýza | ||
| Miera rizika (sunitinib oproti IFN-α) | 0,5268 | |
| 95 % CI pre mieru rizika | (0,4316, 0,6430) | |
| Hodnota pa | <0,0001 | |
| Súhrn výsledkov celkového prežívania | ||
| Pacienti, o ktorých nie je známe, že zomreli [n (%)] | 185 (49,3) | 175 (46,7) |
| Pacienti, u ktorých bolo zistené úmrtie [n (%)] | 190 (50,7) | 200 (53,3) |
| OS (týždne) | ||
| Kvartil (95 % CI) | ||
| 25 % | 56,6 (48,7, 68,4) | 41,7 (32,6, 51,6) |
| 50 % | 114,6 (100,1, 142,9) | 94,9 (77,7, 117,0) |
| 75 % | NA (NA, NA) | NA (NA, NA) |
| Nestratifikovaná analýza | ||
| Miera rizika (sunitinib oproti IFN-α) | 0,8209 | |
| 95 % CI pre mieru rizika | (0,6730, 1,0013) | |
| Hodnota pa | 0,0510 | |
Skratky: CI = interval spoľahlivosti; INF-α = interferón-alfa; ITT = intent-to-treat; n = počet pacientov; NA = neaplikovateľné; OS = celkové prežívanie; PFS = prežívanie bez progresie.
a Podľa dvojstranného log-rank testu
Metastatický karcinóm z obličkových buniek rezistentný na cytokíny
U pacientov refraktérnych na predchádzajúcu cytokínovú liečbu interleukínom 2 alebo IFN-α bola vykonaná klinická štúdia 2. fázy so sunitinibom. Šesťdesiatim trom pacientom sa podávala úvodná dávka sunitinibu 50 mg perorálne raz denne počas 4 po sebe nasledujúcich týždňov, po ktorých nasledovali 2 týždne bez liečby, aby sa zavŕšil kompletný 6-týždňový cyklus (Schéma 4/2).
Primárnym cieľom v rámci hodnotenia účinnosti bola ORR hodnotená na podklade kritérií pre odpoveď na liečbu u solídnych tumorov (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours, RECIST). V tejto štúdii bola miera objektívnej odpovede 36,5 % (95 % CI: 24,7 %, 49,6 %) a medián TTP bol 37,7 týždňa (95 % CI: 24,0, 46,4).
U pacientov s MRCC refraktérnych na predchádzajúcu cytokínovú liečbu bola vykonaná podporná, otvorená, multicentrická štúdia s jednou liečebnou skupinou, ktorá hodnotila účinnosť a bezpečnosť sunitinibu. Sunitinib sa podával 106 pacientom v dávke minimálne 50 mg denne podľa Schémy 4/2.
Primárnym cieľom v rámci hodnotenia účinnosti bola v tejto štúdii ORR. Sekundárne ciele boli TTP, trvanie odpovede (duration of response, DR) a OS.
V tejto štúdii bola ORR 35,8 % (95 % CI: 26,8%, 47,5 %). Medián pre DR a OS sa doteraz nedosiahol.
Pankreatické neuroendokrinné nádory
Podporná otvorená, multicentrická štúdia 2. fázy hodnotila účinnosť a bezpečnosť monoterapie sunitinibom v dávke 50 mg denne v Schéme 4/2 u pacientov s neresekovateľným pNET. V kohorte
66 pacientov s nádorom z buniek pankreatických ostrovčekov bola primárnym cieľom miera odpovede 17 %.
U pacientov s neresekovateľným pNET sa vykonala pivotná multicentrická, medzinárodná, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia 3. fázy s monoterapiou sunitinibom.
Pacienti, u ktorých sa vyžadovalo, aby mali potvrdenú progresiu za základe RECIST kritérií v rámci predchádzajúcich 12 mesiacov, boli randomizovaní (1:1) na liečbu buď sunitinibom v dávke 37,5 mg raz denne bez plánovanej prestávky v liečbe (N = 86) alebo placebom (N = 85).
Primárnym cieľom bolo porovnanie PFS u pacientov užívajúcich sunitinib a u pacientov užívajúcich placebo. Ostatné ciele zahŕňali OS, ORR, PRO a bezpečnosť.
Demografické charakteristiky skupín liečených sunitinibom a placebom boli porovnateľné. Navyše malo 49 % pacientov liečených sunitinibom a 52 % pacientov na placebe nefunkčné nádory a 92 % pacientov v oboch ramenách malo metastázy v pečeni.
Použitie somatostatínových analógov bolo v štúdii povolené.
Celkovo 66 % pacientov na sunitinibe v porovnaní so 72 % pacientov na placebe dostávalo predchádzajúcu systémovú liečbu. Navyše 24 % pacientov na sunitinibe v porovnaní s 22 % pacientov na placebe dostávalo analógy somatostatínu.
Pri PFS hodnotenom investigátormi sa pozorovala klinicky signifikantná výhoda sunitinibu oproti placebu. Medián PFS bol 11,4 mesiacov pre skupinu so sunitinibom v porovnaní s 5,5 mesiacmi pre skupinu s placebom [HR: 0,418 (95 % CI: 0,263 - 0,662), p = 0,0001]; podobné výsledky sa pozorovali, ak sa na stanovenie progresie ochorenia použili odvodené vyšetrenia odpovede nádorov založené na aplikácii RECIST kritérií na merania nádorov investigátormi, ako je uvedené v tabuľke 4. HR v prospech sunitinibu sa pozorovalo vo všetkých podskupinách pacientov odvodených od hodnotených vstupných charakteristík vrátane analýzy podľa počtu predchádzajúcich systémových terapií. Celkovo 29 pacientov v ramene so sunitinibom a 24 pacientov v ramene s placebom neužívalo predtým žiadnu systémovú terapiu; u týchto pacientov bolo HR pre PFS 0,365 (95 % CI:
0,156 - 0,857), p = 0,0156. Podobne u 57 pacientov v ramene so sunitinibom (vrátane 28 pacientov s 1 predchádzajúcou systémovou terapiou a 29 pacientov s 2 a viac predchádzajúcimi systémovými terapiami) a u 61 pacientov v ramene s placebom (vrátane 25 pacientov s 1 predchádzajúcou
systémovou terapiou a 36 pacientov s 2 a viac predchádzajúcimi systémovými terapiami), bolo HR pre PFS 0,456 (95 % CI: 0,264 - 0,787), p = 0,0036.
Tam, kde progresia bola založená na meraní nádorov udávanom investigátormi a kde všetci pacienti cenzurovaní pre iné príčiny ako ukončenie štúdie boli považovaní za PFS príhody, sa vykonala analýza senzitivity PFS. Táto analýza poskytla konzervatívny odhad liečebného efektu sunitinibu
a podporila primárnu analýzu tým, že demonštrovala HR 0,507 (95% CI 0,350 - 0,733), p = 0,000193. Pivotná štúdia s pankreatickým NET bola predčasne ukončená na odporúčanie nezávislého Výboru pre monitorovanie liekov (Drug Monitoring Committee) a primárny cieľ sa založil na hodnotení investigátorov, pričom obe skutočnosti mohli ovplyvniť odhad efektu liečby.
S cieľom vylúčiť skreslenia (bias) v hodnotení PFS založenom na vyšetreniach investigátorov sa vykonalo BICR skenov; toto hodnotenie potvrdilo hodnotenie investigátorov, ako je uvedené
v tabuľke 4.
Tabuľka 4. Výsledky účinnosti pNET zo štúdie 3. fázy
| Parametre účinnosti | Sunitinib (N = 86) | Placebo (N = 85) | Miera rizika (95% CI) | Hodnota p |
| Prežívanie bez progresie [medián, mesiace (95% CI)] podľa hodnoteniainvestigátorov | 11,4(7,4, 19,8) | 5,5(3,6, 7,4) | 0,418(0,263, 0,662) | 0,0001a |
| Prežívanie bez progresie [medián, mesiace (95% CI)] podľa odvodených vyšetrení odpovede nádorov založených na aplikáciiRECIST kritérií na merania nádorov investigátormi | 12,6(7,4, 16,9) | 5,4(3,5, 6,0) | 0,401(0,252, 0,640) | 0,000066a |
| Prežívanie bez progresie [medián, mesiace (95% CI)] podľazaslepeného nezávislého centrálneho prehodnotenia vyšetrení nádorov | 12,6(11,1, 20,6) | 5,8(3,8, 7,2) | 0,315(0,181, 0,546) | 0,000015a |
| Celkové prežívanie [sledovanie počas 5 rokov] [medián, mesiace (95% CI)] | 38,6(25,6, 56,4) | 29,1(16,4, 36,8) | 0,730(0,504, 1,057) | 0,0940a |
| Miera objektívnej odpovede [%, (95% CI)] | 9,3(3,2, 15,4) | 0 | NA | 0,0066b |
Skratky: CI = interval spoľahlivosti, N = počet pacientov; NA = neaplikovateľné,
pNET = pankreatické neuroendokrinné nádory, RECIST = kritériá na hodnotenie odpovede u solídnych nádorov.
a2-stranný nestratifikovaný log-rank test
bFisherov exaktný test
Obr. 1 Kaplanova-Meierova krivka PFS v štúdii 3. fázy s pNET
Sunitinib (N=86)
Medián 11,4 mesiacov
Placebo (N=85)
Medián 5,5 mesiacov
Miera rizika = 0,42 95% CI (0,26 – 0,66)
p = 0,0001
Pravdepodobnosť prežívania bez progresie
(%)
100
70
60
50
40
30
20
10
0 3 6 9 12 15 18 21
Čas (mesiace)
Počet pacientov v riziku
| Sunitinib | 86 | 52 | 34 | 20 | 15 | 4 | 2 |
| Placebo | 85 | 42 | 20 | 9 | 2 | 2 | 2 |
Skratky: CI = interval spoľahlivosti; N = počet pacientov; PFS = prežívanie bez progresie; pNET = pankreatické neuroendokrinné nádory.
Údaje o OS neboli zrelé v čase ukončenia štúdie [20,6 mesiacov (95% Cl: 20,6; NR) pre skupinu so sunitinibom v porovnaní s NR (95% Cl: 15,5; NR) pre skupinu s placebom, HR: 0,409 (95% Cl: 0,187;
0,894), p = 0,204]. V ramene so sunitinibom sa vyskytlo 9 úmrtí a v ramene s placebom 21 úmrtí.
Po progresii ochorenia boli pacienti odslepení a pacientom, ktorí užívali placebo, bola ponúknutá nezaslepená liečba sunitinibom v samostatnej pokračovacej štúdii. V dôsledku predčasného ukončenia štúdie bola liečba ostávajúcich pacientov odslepená a bola im ponúknutá nezaslepená liečba sunitinibom v pokračovacej štúdii. Celkovo 59 z 85 pacientov (69,4%) z ramena s placebom prešlo na nezaslepenú liečbu sunitinibom po progresii ochorenia alebo pri odslepení v čase predčasného ukončenia. OS pozorované po 5 rokoch sledovania v pokračujúcej štúdii preukázalo HR 0,730 (95% Cl: 0,504; 1,057).
Výsledky dotazníka kvality života od Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire, EORTC QLQ-C-
30) ukázali, že celková všeobecná so zdravím súvisiaca kvalita života a 5 funkčných domén (fyzická,
funkčná, kognitívna, emočná a sociálna) sa zachovali u pacientov liečených sunitinibom v porovnaní s placebom s obmedzenými nežiaducimi symptomatickými prejavmi.
Vykonala sa medzinárodná, multicentrická, jednoramenná, otvorená štúdia fázy 4 hodnotiaca účinnosť a bezpečnosť sunitinibu u pacientov s progredujúcim, pokročilým/metastatickým, dobre diferencovaným, neresekovateľným pNET.
Stošesť pacientov (61 pacientov v kohorte bez predchádzajúcej liečby a 45 pacientov v kohorte neskoršej línie) dostalo perorálne liečbu sunitinibom s dávkou 37,5 mg jedenkrát denne v režime kontinuálneho denného dávkovania (CDD – continuous daily dosing).
Medián PFS hodnotený skúšajúcim lekárom bol 13,2 mesiaca v celkovej populácii (95 % CI: 10,9; 16,7) aj v kohorte bez predchádzajúcej liečby (95 % CI: 7,4; 16,8).
Pediatrická populácia
Skúsenosti s používaním sunitinibu u pediatrických pacientov sú obmedzené (pozri časť 4.2).
Štúdia fázy 1 so zvyšujúcou sa dávkou perorálneho sunitinibu sa uskutočňila u 35 pacientov, z ktorých bolo 30 pediatrických pacientov (vo veku od 3 do 17 rokov) a 5 mladých dospelých pacientov (vek: 18 až 21 rokov) s refraktérnymi solídnymi nádormi, pričom väčšina z nich mala pri zaradení do štúdie primárne diagnostikovaný mozgový nádor. V prvej časti štúdie sa pozorovala dávku obmedzujúca kardiotoxicita, a preto sa štúdia zmenila tak, aby sa vylúčili pacienti, ktorí boli predtým vystavení potenciálne kardiotoxickým terapiám (vrátane antracyklínov) alebo ožarovaniu srdca. V druhej časti štúdie, do ktorej boli zahrnutí pacienti s predchádzajúcou protinádorovou liečbou, ale bez rizikových faktorov srdcovej toxicity, bol sunitinib vo všeobecnosti tolerovateľný a klinicky manažovateľný v dávke 15 mg/m2/denne (maximálna tolerovaná dávka) v Schéme 4/2. U žiadneho zo subjektov sa nedosiahla kompletná odpoveď alebo čiastočná odpoveď. Stabilizované ochorenie sa pozorovalo u 6 pacientov (17 %). Jeden pacient s GIST sa zapojil do štúdie na dávkovej úrovni 15 mg/m2, pričom sa nedokázal žiadny prínos terapie. Celkovo sa pozorovali podobné nežiaduce reakcie na liek ako u dospelých (pozri časť 4.8).
Otvorená štúdia fázy 2 sa uskutočnila u 29 pacientov, z ktorých bolo 27 pediatrických pacientov (vo veku od 3 do 16 rokov) a 2 mladých dospelých pacientov (vo veku od 18 do 19 rokov) s HGG alebo ependymómom. Štúdia bola uzavretá v čase plánovanej priebežnej analýzy z dôvodu nedostatočnej kontroly nad ochorením. Medián PFS bol 2,3 mesiaca v skupine s HGG a 2,7 mesiaca v skupine s ependymómom. Medián celkového OS bol 5,1 mesiaca v skupine s HGG a 12,3 mesiaca v skupine s ependymómom. Najčastejsšie (≥10 %) hlásené nežiaduce udalosti súvisiace s liečbou u pacientov v oboch skupinách boli znížený počet neutrofilov (6 pacientov [20,7 %]) a intrakraniálne krvácanie (3 pacienti [10,3 %]) (pozri časť 4.8).
Výsledky zo štúdie fázy 1/2 s perorálnym sunitinibom, ktorá sa uskutočnila u 6 pediatrických pacientov s GIST vo veku 13 až 16 rokov, ktorí užívali sunitinib podľa Schémy 4/2, v dávkach
v rozsahu 15 mg/ m2 denne až 30 mg/ m2 denne a dostupné publikované údaje (20 pediatrických alebo mladých dospelých pacientov s GIST) naznačujú, že liečba sunitinibom viedla k stabilizácii ochorenia u 18 z 26 (69,2 %) pacientov, či už po zlyhaní liečby alebo intolerancii imatinibu (16 pacientov z 21 so stabilným ochorením) alebo de novo/po chirurgickom zákroku (2 pacienti z 5 so stabilným ochorením). V štúdii fázy 1/2 bolo pozorované stabilné ochorenie a progresia ochorenia u 3 zo 6 pacientov (1 pacient dostával neo adjuvans a 1 pacient dostával adjuvans imatinib, v tomto poradí).
V tej istej štúdii sa u 4 zo 6 pacientov (66,7 %) vyskytli v súvislosti s liečbou nežiaduce udalosti stupňa 3-4 (hypofosfatémia, neutropénia a trombocytopénia stupňa 3 u 1 pacienta a neutropénia stupňa 4 u 1 pacienta). Okrem toho boli v publikáciách u 5 pacientov hlásené nasledovné nežiaduce reakcie stupňa 3: únava (2), gastrointestinálne nežiaduce reakcie (vrátane hnačky) (2), hematologické nežiaduce reakcie (vrátane anémie) (2), cholecystitída (1), hypertyreoidizmus (1) a mukozitída (1).
Uskutočnila sa populačná farmakokinetická (FK) a farmakokinetická/farmakodynamická (FK/FD) analýza za účelom extrapolovať FK a kľúčové cieľové ukazovatele bezpečnosti a účinnosti sunitinibu u pediatrických pacientov s GIST (vek: 6 až 17 rokov). Táto analýza bola založená na údajoch
získaných od dospelých pacientov s GIST alebo solídnymi nádormi a od pediatrických pacientov so solídnymi nádormi. Na základe modelových analýz sa ukázalo, že nižší vek a menšia veľkosť tela nemajú negatívny vplyv na bezpečnosť a účinnosť vo vzťahu k plazmatickej expozícii sunitinibu.
Neukázalo sa, že by bol pomer prínosu a rizika pre sunitinib negatívne ovplyvnený nižším vekom a menšou veľkosťou tela, a na tento pomer mala hlavný vplyv plazmatická expozícia lieku.
EMA udelila výnimku z povinnosti predložiť výsledky štúdií s referenčným liekom obsahujúcim sunitinib vo všetkých podskupinách pediatrickej populácie pre liečbu karcinómu z obličkových buniek alebo karcinómu obličkovej panvičky (okrem nefroblastómu, nefroblastomatózy, jasnobunkového sarkómu, mezoblastického nefrómu, renálneho medulárneho karcinómu a rabdoidného tumoru obličky) (pozri časť 4.2).
EMA udelila výnimku z povinnosti predložiť výsledky štúdií s referenčným liekom obsahujúcim sunitinib vo všetkých podskupinách pediatrickej populácie pre liečbu gastroenteropankreatických neuroendokrinných tumorov (okrem neuroblastómu, neuroganglioblastómu a feochromocytómu) (pozri časť 4.2).
Farmakokinetika sunitinibu bola hodnotená u 135 zdravých dobrovoľníkov a 266 pacientov so solídnymi nádormi. Farmakokinetika bola podobná u celej sledovanej populácie so solídnymi nádormi a u zdravých dobrovoľníkov.
Pri rozpätí dávok od 25 mg do 100 mg proporcionálne s dávkou rastie plocha pod krivkou plazmatickej koncentrácie v čase (AUC = area under curve) a Cmax. Pri opakovanom dennom podávaní sa sunitinib kumuluje 3- až 4-násobne, jeho primárny metabolit sa kumuluje 7- až 10-násobne.
Koncentrácie sunitinibu v rovnovážnom stave a jeho primárneho metabolitu sa dosiahnu do 10 až 14 dní. Na 14. deň sú kombinované plazmatické koncentrácie sunitinibu a jeho aktívneho metabolitu 62,9
- 101 ng/ml, čo predstavujú cieľové koncentrácie predpokladané z predklinických údajov na inhibíciu receptorovej fosforylácie in vitro, ktorá vedie in vivo k zastaveniu/redukcii rastu nádorov. Primárny aktívny metabolit tvorí 23 % až 37 % celkovej expozície. Pri opakovanom dennom podávaní alebo opakovaných liečebných cykloch v testovaných dávkových režimoch sa nepozorovali žiadne signifikantné zmeny farmakokinetiky sunitinibu alebo jeho primárneho aktívneho metabolitu.
Absorpcia
Po perorálnom podaní sunitinibu sa Cmax obvykle pozoruje po 6 - 12 hodinách času do maximálnej koncentrácie (tmax) po podaní.
Potrava neovplyvňuje biologickú dostupnosť sunitinibu. Distribúcia
V in vitro testoch sa sunitinib, resp. jeho primárny aktívny metabolit viazal na bielkoviny ľudskej
plazmy v 95 %, resp. 90 % bez evidentnej závislosti od koncentrácie. Zdanlivý distribučný objem sunitinibu (Vd) bol veľký – 2230 l, čo svedčí o distribúcii do tkanív.
Metabolické interakcie
In vitro kalkulované hodnoty Ki pre všetky cytochrómové testované izoformy P450 (CYP) (CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4/5 a CYP4A9/11)
ukazujú, že je nepravdepodobné, aby sunitinib a jeho primárny aktívny metabolit indukovali, v akomkoľvek klinicky významnom rozsahu, metabolizmus iných liečiv, ktoré by mohli byť metabolizované týmito enzýmami.
Biotransformácia
Sunitinib je primárne metabolizovaný prostredníctvom CYP3A4, izoformy CYP, pričom vzniká jeho primárny aktívny metabolit, deetylsunitinib, ktorý sa takisto ďalej metabolizuje prostredníctvom toho istého izoenzýmu.
Treba sa vyhnúť súbežnému podávaniu sunitinibu so silným induktormi CYP3A4 alebo inhibítormi, lebo môžu byť zmenené plazmatické hladiny sunitinibu (pozri časti 4.4 a 4.5).
Eliminácia
Vylučovanie sa deje predovšetkým prostredníctvom stolice (61 %), vylučovanie nezmeneného liečiva a jeho metabolitov obličkami dosahuje 16 % podanej dávky. Sunitinib a jeho primárny aktívny metabolit boli hlavnými zlúčeninami, ktoré boli identifikované v plazme, moči a stolici, čo predstavovalo 91,5 %, 86,4 %, resp. 73,8 % rádioaktivity v odobratých vzorkách. Menej významné metabolity boli identifikované v moči a stolici, ale spravidla sa nezistili v plazme. Celkový klírens perorálnej dávky (CL/F) je 34 – 62 l/h. Po perorálnom podaní zdravým dobrovoľníkom boli eliminačné polčasy sunitinibu a jeho primárneho aktívneho deetylmetabolitu približne 40 - 60 hodín a 80 - 110 hodín.
Súbežné podávanie s liekmi, ktoré sú inhibítormi BCRP
In vitro je sunitinib substrátom pre efluxný transportér BCRP. V štúdii A6181038 súbežné podávanie s gefitinibom, inhibítorom BCRP, nevyústilo do klinicky relevantného účinku na Cmax a AUC sunitinibu alebo celkového lieku (sunitinib + metabolit) (pozri časť 4.5). Táto štúdia bola multicentrická, otvorená štúdia fázy 1/2 skúmajúca bezpečnosť/tolerovateľnosť, maximálnu tolerovanú dávku a protinádorovú aktivitu sunitinibu v kombinácii s gefitinibom u pacientov s MRCC.
Ako sekundárny cieľ štúdie sa vyhodnocovala FK gefitinibu (250 mg denne) a sunitinibu (37,5 mg [1. kohorta, n = 4] alebo 50 mg [2. kohorta, n = 7] denne s režimom 4 týždne s liečbou, po ktorej nasledovali 2 týždne bez liečby), keď sa podávali súbežne. Zmeny vo farmakokinetických parametroch sunitinibu nemali žiadny klinický význam a nepoukazovali na žiadne interakcie medzi liekmi. Avšak vzhľadom na relatívne nízky počet pacientov (tzn. N = 7 + 4) a strednú až veľkú variabilitu medzi pacientmi v ich farmakokinetických parametroch, sa farmakokinetické zistenia
z tejto štúdie, týkajúce sa interakcie medzi liekmi, musia interpretovať opatrne. Osobitné skupiny pacientov
Porucha funkcie pečene
Sunitinib a jeho primárny metabolit sa metabolizujú prevažne v pečeni. Systémové expozície po jednorazovej dávke sunitinibu boli u jedincov s miernou alebo stredne závažnou (trieda A a B klasifikácie podľa Childa-Pugha) poruchou funkcie pečene podobné v porovnaní s jedincami s normálnou funkciou pečene. Sunitinib sa neskúmal u jedincov so závažnou (trieda C klasifikácie podľa Childa-Pugha) poruchou funkcie pečene.
Zo štúdií u pacientov s nádorovým ochorením boli vylúčení pacienti s hodnotou ALT alebo AST > 2,5 x ULN (upper limit of normal = horný limit normy) alebo s hodnotou >5,0 x ULN, ak bolo zvýšenie spôsobené metastázami do pečene.
Porucha funkcie obličiek
Populačné farmakokinetické analýzy ukázali, že zdanlivý klírens (CL/F) sunitinibu nebol ovplyvnený klírensom kreatinínu (CLcr) v rámci meraného rozmedzia (42 - 347 ml/min). Systémové expozície po podaní jednotlivej dávky sunitinibu boli podobné u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu CLcr < 30 ml/min) v porovnaní s pacientmi s normálnou funkciou obličiek
(CLcr > 80 ml/min). Aj keď sa sunitinib a jeho primárny metabolit neeliminovali prostredníctvom hemodialýzy u pacientov s ESRD, celkové systémové expozície boli nižšie o 47 % pre sunitinib
a 31 % pre jeho primárny metabolit v porovnaní s pacientmi s normálnou funkciou obličiek.
Hmotnosť, skóre
Populačné farmakokinetické analýzy hodnotiace demografické údaje svedčia, že nie sú potrebné úpravy dávky vzhľadom na hmotnosť alebo skóre ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).
Pohlavie
Dostupné údaje ukazujú, že ženy môžu mať asi o 30 % nižší zdanlivý klírens (CL/F) sunitinibu ako muži, tento rozdiel však nevyžaduje úpravu dávky.
Pediatrická populácia
Skúsenosti s používaním sunitinibu u pediatrických pacientov sú obmedzené (pozri časť 4.2). Realizovali sa populačné FK analýzy spojených dátových súborov od dospelých pacientov s GIST a solídnymi nádormi a pediatrických pacientov so solídnymi nádormi. Uskutočnili sa postupné
kovariančné modelové analýzy na vyhodnotenie účinku veku a veľkosti tela (telesnej hmotnosti alebo plochy povrchu tela), ako aj iných spoločných premenných na dôležité FK parametre pre sunitinib
a jeho aktívny metabolit. Pokiaľ ide o testované spoločné premenné súvisiace s vekom a veľkosťou tela bol vek signifikantnou spoločnou premennou pre zdanlivý klírens sunitinibu (čím nižší vek pediatrického pacienta, tým nižší zdanlivý klírens). Podobne signifikantnou spoločnou premennou zdanlivého klírensu aktívneho metabolitu bola plocha povrchu tela (čím menšia plocha povrchu tela, tým nižší zdanlivý klírens).
Okrem toho, na základe integrovaných populačných farmakokinetických analýz zozbieraných údajov z 3 pediatrických štúdií (2 pediatrické štúdie so solídnym tumorom a 1 pediatrická štúdia s GIST; vek: 6 rokov až 11 rokov a 12 rokov až 17 rokov) bola vychodisková hodnota plochy povrchu tela (body surface area, BSA) signifikantnou spoločnou premennou pre zdanlivý klírens sunitinibu a jeho aktívneho metabolitu. Na základe tejto analýzy sa očakáva, že pri dávke približne 20 mg/m2 denne
u pediatrických pacientov s hodnotami BSA medzi 1,10 a 1,87 m2 budú plazmatické expozície sunitinibu a jeho aktívnemu metabolitu porovnateľné (medzi 75 a 125 % AUC) s tými, ktoré sú pozorované u dospelých s GIST, ktorí užívajú sunitinib 50 mg denne podľa Schémy 4/2 (AUC 1233 ng.hod/ml). V pediatrických štúdiách bola začiatočná dávka sunitinibu 15 mg/m2 (na základe maximálnej tolerovanej dávky identifikovanej v štúdii fázy 1 so zvyšujúcou sa dávkou sunitinibu, pozri časť 5.1), ktorá sa u pediatrických pacientov s GIST zvýšila na 22,5 mg/m2 a následne na 30 mg/m2 (nepresiahla celkovú dávku 50 mg/deň) v závislosti od individuálnej bezpečnosti
a znášanlivosti pacientom. Okrem toho, podľa publikovanej literatúry u pediatrických pacientov
s GIST sa vypočítaná začiatočná dávka pohybovala v rozsahu 16,6 mg/m2 až 36 mg/m2, zvýšená na dávku 40,4 mg/m2 (nepresiahla celkovú dávku 50 mg/deň).
Farmaceutické informácie - Sunitinib 25 mg
Obsah kapsuly
celulóza, mikrokryštalická (E460) manitol (E421)
kroskarmelóza, sodná soľ povidón (E1201)
stearát horečnatý (E470b)
Sunitinib Sandoz 12,5 mg tvrdé kapsuly
Telo kapsuly
červený oxid železitý (E172) oxid titaničitý (E171) želatína
Potlačová farba, biela
šelak
oxid titaničitý (E171) propylénglykol (E1520)
Sunitinib Sandoz 25 mg tvrdé kapsuly
Telo kapsuly
čierny oxid železitý (E172) červený oxid železitý (E172) žltý oxid železitý (E172) oxid titaničitý (E171) želatína
Potlačová farba, biela
šelak
oxid titaničitý (E171) propylénglykol (E1520)
Sunitinib Sandoz 50 mg tvrdé kapsuly
Telo kapsuly
čierny oxid železitý (E172) červený oxid železitý (E172) žltý oxid železitý (E172) oxid titaničitý (E171) želatína
Potlačová farba, biela
šelak
oxid titaničitý (E171) propylénglykol (E1520)
Škatuľka s Al-OPA/Al/PVC blistrami obsahujúcimi 28, 30, 50, 56, 60, 70, 84, 90, 98, 100, 110, 120 tvrdých kaspúl.
Škatuľka s Al-OPA/Al/PVC perforovanými blistrami s jednotlivými dávkami obsahujúcimi 28 x 1, 30 x 1, 56 x 1, 84 x 1 tvrdú kapsulu.
Škatuľka s fľašami z polyetylénu s vysokou hustotou (HDPE) s polypropylénovým (PP) detským bezpečnostným uzáverom (skrutkovacím uzáverom) obsahujúcimi 30 tvrdých kapsúl.
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.