Tramadol Krka 200 mg tablety s predĺženým uvoľňovaním

Liečba stredne silnej až silnej bolesti.

Tramadol Krka je indikovaný dospelým a dospievajúcim vo veku 12 rokov a starších.

Dávkovanie

Dávka sa má prispôsobiť intenzite bolesti a citlivosti každého pacienta. Vo všeobecnosti sa má vybrať najnižšia účinná dávka vhodná na analgéziu. Celková denná dávka okrem výnimočných prípadov nemá presiahnuť 400 mg liečiva.

Ak lekár neurčí inak, Tramadol Krka sa podáva nasledovne:

Dospelí a dospievajúci vo veku 12 rokov a starší

Zvyčajná začiatočná dávka je 50-100 mg tramadólium-chloridu dvakrát denne, ráno a večer. Ak je potrebná začiatočná dávka nižšia ako 100 mg, má sa použiť iný liek s obsahom tramadólium-chloridu. Ak úľava od bolesti nie je dostatočná, dávka sa môže titrovať nahor na 150 mg alebo 200 mg tramadólium-chloridu dvakrát denne (pozri časť 5.1).

Deti

Tramadol Krka nie je vhodný pre deti mladšie ako 12 rokov.

Starší pacienti

U starších ľudí do 75 rokov bez klinických príznakov hepatálnej alebo renálnej insuficiencie zvyčajne nie je potrebná úprava dávkovania. U starších ľudí starších ako 75 rokov môže byť eliminácia predĺžená. Preto, ak je to potrebné, dávkovací interval sa má predĺžiť podľa potrieb pacienta.

Pacienti s renálnou insuficienciou/na dialýze a hepatálnou insuficienciou

U pacientov s renálnou a/alebo hepatálnou insuficienciou je eliminácia tramadolu spomalená.

U menej závažných prípadov treba zvážiť predĺženie dávkovacieho intervalu podľa potrieb pacienta. V prípadoch závažnej renálnej a/alebo hepatálnej insuficiencie sa Tramadol Krka tablety s predĺženým uvoľňovaním neodporúča.

Spôsob podávania

Na perorálne použitie.

Tablety sa majú užívať celé, nesmú sa deliť alebo žuť, majú sa užiť s dostatočným množstvom tekutiny, s jedlom alebo bez jedla.

Dĺžka liečby

Tramadol sa nesmie za žiadnych okolností podávať dlhšie, ako je nevyhnutne potrebné. Pri liečbe chronickej bolesti tramadolom je nevyhnutné vziať do úvahy povahu a závažnosť ochorenia, potom sa má vykonať starostlivé a pravidelné monitorovanie (ak je to potrebné s prestávkami v liečbe), aby sa stanovilo, či a v akom rozsahu je potrebná ďalšia liečba.

Ciele liečby a jej ukončenie

Pred začatím liečby liekom Tramadol Krka sa má spolu s pacientom dohodnúť stratégia liečby vrátane trvania liečby, cieľov liečby a plánu ukončenia liečby v súlade s usmerneniami pre liečbu bolesti.

Počas liečby má lekár s pacientom často komunikovať, aby zhodnotil potrebu pokračovania liečby, zvážil jej ukončenie a v prípade potreby upravil dávkovanie. Keď už pacient nevyžaduje liečbu tramadolom, môže byť vhodné postupne znižovať dávku, aby sa predišlo abstinenčným príznakom. Ak chýba dostatočná kontrola bolesti, má sa zvážiť možnosť hyperalgézie, tolerancie a progresie základného ochorenia (pozri časť 4.4).

Tramadol Krka je kontraindikovaný:

• pri precitlivenosti na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• pri akútnej intoxikácii alkoholom, hypnotikami, analgetikami, opioidmi alebo inými psychotropnými látkami,

• u pacientov, ktorí užívajú inhibítory MAO alebo ich užívali počas posledných 14 dní (pozri časť 4.5),

• u pacientov s epilepsiou neadekvátne kontrolovaných liečbou,

• pri substitučnej liečbe drogovej závislosti.

Tramadol sa má podávať len s veľkou opatrnosťou pacientom závislým od opioidov, pacientom s poranením hlavy, pacientom v šoku, pri poruche vedomia nejasného pôvodu, pri poruche dýchacieho centra alebo dýchacích funkcií, pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku.

Len s opatrnosťou je možné liek podávať pacientom citlivým na opioidy.

U pacientov užívajúcich tramadol v odporúčaných dávkach sa zaznamenali záchvaty. Riziko sa zvyšuje pri prekročení odporúčanej dennej dávky (400 mg). Okrem toho môže tramadol zvýšiť riziko vzniku záchvatov u pacientov súbežne užívajúcich iné lieky, ktoré znižujú prah vzniku záchvatov (pozri časť 4.5). Pacientom s epilepsiou alebo pacientom so sklonom k záchvatom sa má podávať tramadol iba vo výnimočných prípadoch.

Pri liečbe pacientov s respiračnou depresiou alebo v prípade súbežného podávania liekov s tlmivým účinkom na CNS (pozri časť 4.5), alebo ak je odporúčané dávkovanie výrazne prekročené (pozri časť 4.9), je potrebná opatrnosť, keďže v týchto situáciách nie je možné vylúčiť útlm dýchania.

Sérotonínový syndróm

Sérotonínový syndróm, potenciálne život ohrozujúci stav, bol hlásený u pacientov užívajúcich tramadol v kombinácii s inými sérotonínergickými liekmi alebo tramadol samostatne (pozri časti 4.5, 4.8 a 4.9).

Ak je klinicky opodstatnená súbežná liečba inými sérotonínergickými liekmi, odporúča sa pozorné sledovanie pacienta, najmä na začiatku liečby a pri zvyšovaní dávky. Príznaky sérotonínového syndrómu môžu zahŕňať zmeny duševného stavu, autonómnu nestabilitu, neuromuskulárne abnormality a/alebo gastrointestinálne príznaky.

Ak existuje podozrenie na sérotonínový syndróm, treba zvážiť zníženie dávky alebo prerušenie liečby v závislosti od závažnosti príznakov. Vysadenie sérotonínergického lieku zvyčajne prináša rýchle zlepšenie.

Poruchy dýchania počas spánku

Opioidy môžu spôsobiť poruchy dýchania súvisiace so spánkom vrátane centrálneho spánkového apnoe (CSA) a hypoxémie spojenej so spánkom. Užívanie opioidov zvyšuje riziko CSA v závislosti od dávky. U pacientov s CSA zvážte zníženie celkovej dávky opioidov.

Adrenálna insuficiencia

Opioidné analgetiká môžu príležitostne spôsobiť reverzibilnú adrenálnu insuficienciu vyžadujúcu sledovanie a substitučnú liečbu glukokortikoidmi. K príznakom akútnej alebo chronickej adrenálnej insuficiencie môže patriť napr. silná bolesť brucha, nevoľnosť a vracanie, nízky krvný tlak, extrémna únava, znížená chuť do jedla a strata hmotnosti.

Tolerancia a porucha užívania opioidov (zneužívanie a závislosť)

Pri opakovanom podávaní opioidov, ako je Tramadol Krka, sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická a psychická závislosť a porucha užívania opioidov (opioid use disorder, OUD). Opakované užívanie lieku Tramadol Krka môže viesť k poruche užívania opioidov (OUD). Vyššia dávka a dlhšie trvanie liečby opioidmi môžu zvýšiť riziko vzniku OUD. Zneužívanie alebo úmyselné nesprávne užívanie lieku Tramadol Krka môže viesť k predávkovaniu a/alebo úmrtiu. Riziko vzniku OUD je zvýšené

u pacientov s osobnou alebo rodinnou anamnézou (rodičia alebo súrodenci) porúch užívania návykových látok (vrátane poruchy užívania alkoholu), u súčasných užívateľov tabaku alebo

u pacientov s osobnou anamnézou iných porúch duševného zdravia (napr. závažná depresia, úzkosť a poruchy osobnosti).

Pred začatím liečby liekom Tramadol Krka a počas liečby sa majú s pacientom dohodnúť ciele liečby a plán jej ukončenia (pozri časť 4.2). Pred liečbou a počas nej má byť pacient informovaný aj

o rizikách a prejavoch OUD. Pacientov treba informovať, aby sa v prípade výskytu týchto prejavov obrátili na svojho lekára.

U pacientov je potrebné sledovať prejavy správania, pri ktorom vyhľadávajú lieky (napr. príliš skoré žiadosti o doplnenie). To zahŕňa preskúmanie súbežného užívania opioidov a psychoaktívnych liekov (ako sú benzodiazepíny). U pacientov s príznakmi a symptómami OUD je potrebné zvážiť konzultáciu s odborníkom na závislosti.

Tramadol nie je vhodný na substitučnú liečbu pacientov závislých od opioidov. Hoci je tramadol agonista opioidov, nepotláča abstinenčné príznaky po vysadení morfínu.

Súbežné používanie tramadolu a sedatív ako sú benzodiazepíny alebo príbuzné liečivá môže spôsobiť sedáciu, respiračnú depresiu, kómu a smrť. Z dôvodu týchto rizík, súbežné predpisovanie s týmito sedatívami má byť určené len pacientom, u ktorých nie je možná iná alternatívna liečba. Ak sa rozhodne, že tramadol sa bude užívať súbežne so sedatívami, má sa použiť najnižšia účinná dávka

a trvanie liečby má byť čo najkratšie.

Pacienti majú byť sledovaní na prejavy a príznaky respiračnej depresie a sedácie. V súvislosti s tým sa dôrazne odporúča informovať pacientov a ich opatrovateľov, aby si boli vedomí týchto príznakov (pozri časť 4.5).

Ak už pacient nepotrebuje liečbu tramadolom, odporúča sa znižovať dávku postupne s cieľom vyhnúť sa abstinenčným príznakom.

Metabolizácia CYP2D6

Tramadol sa metabolizuje pečeňovým enzýmom CYP2D6. Ak má pacient nedostatok tohto enzýmu alebo sa mu vôbec netvorí, nemusí sa dostaviť primeraný analgetický účinok. Z odhadov vyplýva, že nedostatok tohto enzýmu môže byť prítomný až u 7 % kaukazskej populácie. Ak má však pacient veľmi rýchly metabolizmus (ultra-rapid metabolisers), existuje riziko vzniku intoxikácie opioidmi už pri bežne predpisovaných dávkach.

Bežné príznaky intoxikácie opioidmi zahŕňajú zmätenosť, somnolenciu, plytké dýchanie, zúžené zrenice, nevoľnosť, vracanie, zápchu a stratu chuti do jedla. V závažných prípadoch to môže zahŕňať príznaky obehovej a respiračnej depresie, ktoré môžu ohroziť život a veľmi zriedkavo môžu spôsobiť smrť. Súhrn odhadov prevalencie pacientov s veľmi rýchlym metabolizmom v rôznych populáciách sa uvádza nižšie:

Užívanie u detí v pooperačnej starostlivosti

V publikovanej literatúre boli uvedené správy o tom, že tramadol podávaný pooperačne deťom

po tonzilektómii a/alebo po adenoidektómii kvôli obštruktívnemu syndrómu spánkového apnoe viedol k zriedkavým, ale život ohrozujúcim nežiaducim udalostiam. Je nutné byť mimoriadne obozretný

v prípade, ak sa tramadol podáva deťom na zmiernenie pooperačnej bolesti, pričom u týchto detí sa má dôsledne sledovať, či nedôjde k príznakom intoxikácie opioidmi vrátane respiračnej depresie.

Deti s poruchou funkcie dýchania

Tramadol sa neodporúča používať u detí, ktoré môžu mať poruchu funkcie dýchania vrátane detí

s nervovosvalovými poruchami, závažnými srdcovými alebo respiračnými stavmi, infekciami horných dýchacích ciest alebo pľúc, viacnásobnými zraneniami alebo podstupujúcich rozsiahle chirurgické zákroky. Tieto faktory môžu zhoršiť príznaky intoxikácie opioidmi.

Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.

Tramadol sa nemá podávať v kombinácii s inhibítormi MAO (pozri časť 4.3).

Pri liečbe inhibítormi MAO 14 dní pred podaním opioidu petidínu sa zaznamenali život ohrozujúce interakcie na úrovni centrálneho nervového systému, dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. Tie isté interakcie s inhibítormi MAO nemožno vylúčiť ani pri liečbe Tramadolom Krka.

Súbežné podávanie tramadolu a iných liečiv s tlmivým účinkom na CNS, vrátane alkoholu, môže zosilniť účinok na CNS (pozri časť 4.8).

Výsledky farmakokinetických štúdií doteraz preukázali, že pri súbežnom alebo predchádzajúcom podávaní cimetidínu (inhibítor enzýmov) je výskyt klinicky relevantných interakcií nepravdepodobný. Súbežné alebo predchádzajúce podanie karbamazepínu (induktor enzýmov) môže znížiť analgetický účinok a skrátiť dĺžku jeho účinku.

Súbežné užívanie opioidov so sedatívami, ako sú benzodiazepíny alebo príbuzné liečivá, zvyšuje riziko sedácie, respiračnej depresie, kómy a smrti v dôsledku aditívneho účinku tlmenia CNS. Dávka a trvanie súbežného užívania majú byť obmedzené (pozri časť 4.4).

Súbežné užívanie lieku Tramadol Krka s gabapentinoidmi (gabapentínom a pregabalínom) môže viesť k útlmu dýchania, hypotenzii, silnej sedácii, kóme alebo smrti.

Tramadol môže indukovať kŕče a zvyšovať schopnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), inhibítorov spätného vychytávaniu sérotonínu a noradrenalínu (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI), tricyklických antidepresív, antipsychotík a iných liekov, ktoré znižujú prah záchvatov kŕčov (ako sú bupropión, mirtazapín, tetrahydrokanabinol), vyvolať záchvaty.

Súbežné terapeutické použitie tramadolu a sérotonínergných liečiv, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítory spätného vychytávaniu sérotonínu a noradrenalínu (SNRI), inhibítory MAO (pozri časť 4.3), tricyklické antidepresíva a mirtazapín, môže vyvolať sérotonínový syndróm, potenciálne život ohrozujúci stav (pozri časti 4.4 a 4.8).

Počas súbežnej liečby tramadolom a kumarínovými derivátmi (napr. warfarínom) je potrebné starostlivé monitorovanie pacientov, pretože u niektorých pacientov sa vyskytlo zvýšenie INR so závažným krvácaním a vznikom ekchymóz.

Ostatné inhibítory CYP3A4, ako sú ketokonazol a erytromycín, môžu inhibovať metabolizmus tramadolu (N-demetyláciu) a pravdepodobne aj metabolizmus aktívneho O-demetylovaného metabolitu. Klinický význam tejto interakcie nebol skúmaný (pozri časť 4.8).

V niekoľkých štúdiách pred- a pooperačného podávania antiemetického antagonistu receptorov 5-HT3, ondansetrónu, sa u pacientov s pooperačnou bolesťou zvýšila potreba podávania tramadolu.

Gravidita

V štúdiách na zvieratách sa prejavil vplyv vysokých dávok tramadolu na vývin orgánov, osifikáciu a neonatálnu mortalitu. Tramadol prechádza placentou. Neexistuje dostatočný dôkaz o bezpečnosti užívania tramadolu u ľudí počas gravidity. Tehotné ženy preto nemajú používať tramadol.

Tramadol, podávaný pred alebo počas pôrodu, neovplyvňuje kontraktilitu maternice. U novorodencov môže vyvolať zmeny dychovej frekvencie, ktoré nie sú zvyčajne klinicky významné. Dlhodobé užívanie počas gravidity môže viesť k vzniku abstinenčného syndrómu u novorodenca.

Dojčenie

Približne 0,1 % dávky tramadolu podanej matke sa vylučuje do materského mlieka. V období bezprostredne po pôrode zodpovedá táto hodnota pri perorálnej dennej dávke matky až do 400 mg priemernému množstvu tramadolu užitému dojčenými novorodencami na úrovni 3 % dávky upravenej podľa telesnej hmotnosti matky.

Z tohto dôvodu sa tramadol nemá užívať počas dojčenia alebo, ako alternatíva, dojčenie by sa počas liečby tramadolom malo prerušiť. Prerušenie dojčenia zvyčajne nie je potrebné po jednej dávke tramadolu.

Fertilita

Sledovanie po uvedení lieku na trh nenaznačilo účinok tramadolu na fertilitu. Štúdie na zvieratách nepreukázali účinok tramadolu na fertilitu.

Aj ak sa liek užíva podľa odporúčania, môže tramadol vyvolať somnolenciu a závrat, a tým nepriaznivo ovplyvniť reakcie človeka pri vedení vozidiel a obsluhe strojov. To platí najmä v prípade, ak sa použije v kombinácii s alkoholom alebo s inými psychotropnými látkami.

Tento liek môže zhoršiť kognitívne funkcie a môže ovplyvniť schopnosť pacienta bezpečne riadiť vozidlo.

Pri vyhodnocovaní nežiaducich účinkov sú frekvencie definované nasledovne:

• Veľmi časté (≥ 1/10)

  - Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

  - Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)

  - Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)

• Veľmi zriedkavé (< 1/10 000)

• Neznáme (z dostupných údajov)

  Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky sú nauzea a závrat, vyskytujúce sa u viac ako 10 % pacientov.

  	Veľmi časté	Časté	Menej časté	Zriedkavé	Neznáme
  Poruchy imunitného systému				Alergické reakcie (napr. dyspnoe, bronchospazmus, sipot,angioneurotický edém) a anafylaxia.
  Poruchy metabolizmu avýživy				Zmeny chuti do jedla.	Hypoglykémia
  Psychické poruchy				Halucinácie, zmätenosť, poruchy spánku, delírium, úzkosť a nočné mory. Po podaní tramadolu sa môžu objaviť rôzne psychické nežiaducereakcie, ktoré sa líšia

  				intenzitou a charakterom (v závislosti od osobnosti pacienta a od trvania liečby). Patria k nim zmeny nálady (zvyčajne euforická nálada, príležitostne dysfória), zmeny vovykonávaní bežných činností (zvyčajne zníženie niekedy zvýšenie) a zmeny kognitívnych a zmyslových schopností (napr. správanie pri rozhodovaní, poruchy vnímania). Môže sa vyskytnúť lieková závislosť. 1 Abstinenčné príznaky sú podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri vysadení opiátov.Môžu to byť: agitácia, úzkosť, nervozita, insomnia, hyperkinéza, tremor a gastrointestinálne symptómy. Medzi ostatné symptómy, ktoré sa pozorovali veľmi zriedkavo po vysadení tramadolu, patria: panické záchvaty, ťažká úzkosť, halucinácie, parestézie, tinitusa nezvyčajné symptómy na úrovni CNS (zmätenosť, preludy, depersonalizácia,derealizácia, paranoja).
  Poruchy nervového systému	Závrat.	Bolesť hlavy, somnolencia.		Poruchy reči, parestézie, tremor, epileptiformné kŕče, mimovoľné svalové kontrakcie, poruchy koordinácie, synkopa.	Sérotonínový syndróm

  				Kŕče sa vyskytovali najčastejšie po podaní vysokých dávok tramadolu alebo po súbežnom podaní liekov, ktoré znižujú prah kŕčov (pozri časti 4.4 a4.5).
  Poruchy oka				Mióza, mydriáza, rozmazané videnie.
  Poruchy srdca a srdcovej činnosti			Ovplyvnenie kardiovaskulár nej regulácie (palpitácie, tachykardia). Tieto nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť najmä po intravenóznom podaní a u pacientov pri fyzickejzáťaži.	Bradykardia.
  Poruchy ciev			Ovplyvnenie kardiovaskulár nej regulácie (ortostatická hypotenzia alebo kardiovaskulár ny kolaps).Tieto nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť najmä po intravenóznom podaní a u pacientov pri fyzickejzáťaži.
  Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína				Depresia dýchania, dyspnoe.Ak sa výrazne prekročí odporúčané dávkovanie alebo súbežne sa podávajú iné lieky s tlmivým účinkom na CNS (pozri časť 4.5),môže nastať depresia dýchania.	Štikútka.

  				Bolo zaznamenané zhoršenie astmy, hoci kauzálny vzťahnebol potvrdený.
  Poruchy gastrointestiná lneho traktu	Nauzea.	Zápcha, sucho v ústach, vracanie.	Napínanie na vracanie, gastrointesti - nálne ťažkosti (pocit tlakuv žalúdku, plynatosť), hnačka.
  Poruchy pečene a žlčových ciest					V niekoľkých ojedinelých prípadoch sa zaznamenalo zvýšenie pečeňových enzýmov v dočasnej spojitosti s terapeutickýmpoužitím tramadolu.
  Poruchy kože a podkožného tkaniva		Hyperhidróza.	Kožné reakcie (napr. svrbenie, vyrážka,urtikária).
  Poruchy kostrovej a svalovej sústavy aspojivového tkaniva				Motorická slabosť.
  Poruchy obličiek a močovýchciest				Poruchy močenia (dyzúria a retencia moču).
  Celkové poruchy a reakciev mieste podania		Únava.
  Laboratórne a funkčnévyšetrenia				Zvýšenie krvného tlaku.

  1Opakované užívanie lieku Tramadol Krka môže viesť k liekovej závislosti dokonca aj pri terapeutických dávkach. Riziko liekovej závislosti sa môže líšiť v závislosti od individuálnych rizikových faktorov pacienta, dávkovania a trvania liečby opioidmi (pozri časť 4.4).

  Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

  Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Symptómy

V zásade sa pri intoxikácii tramadolom môžu vyskytnúť symptómy podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri iných centrálne pôsobiacich analgetikách (opioidoch). Zahŕňajú hlavne miózu, vracanie, kardiovaskulárny kolaps, poruchy vedomia až kóma, záchvaty a útlm dýchania až zastavenie dýchania. Bol hlásený aj sérotonínový syndróm.

Liečba

Postupuje sa podľa obvyklých zásad prvej pomoci. Je potrebné zaistiť priechodnosť dýchacích ciest (pozor na aspiráciu!) a v závislosti od príznakov zaistiť dýchanie a cirkuláciu. Antidotom pri depresii dýchania je naloxón. V štúdiách na zvieratách nemal naloxón žiadny účinok na záchvaty. V týchto prípadoch sa má podať diazepam intravenózne.

V prípade intoxikácie perorálnou liekovou formou s obsahom tramadolu, gastrointestinálna dekontaminácia aktívnym uhlím alebo gastrickou lavážou sa odporúča iba do dvoch hodín po predávkovaní. Gastrointestinálnu dekontamináciu v neskoršom čase možno použiť pri intoxikácii výrazne vysokými dávkami alebo liekovou formou s predĺženým uvoľňovaním. Tramadol sa len minimálne eliminuje zo séra hemodialýzou alebo hemofiltráciou. Preto samotná hemodialýza alebo hemofiltrácia nie je vhodná pri liečbe akútnej intoxikácie Tramadolom Krka.