Ultiva 2 mg Prášok na injekčný/infúzny roztok

Ultiva je indikovaná ako analgetikum na použitie na úvod do a/alebo vedenie celkovej anestézie.

Ultiva je indikovaná na zabezpečenie analgézie u mechanicky ventilovaných pacientov vo veku od 18 rokov a starších na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Ultiva sa môže podávať len v podmienkach, kde je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie osobami špeciálne školenými v anesteziológii v rozpoznávaní a liečbe možných nežiaducich účinkov silných opiátov, vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest a podpornú ventiláciu.

Kontinuálna infúzia Ultivy sa musí podávať kalibrovaným infúznym zariadením do intravenóznych liniek s rýchlym prietokom alebo do samostatnej intravenóznej kanyly. Táto infúzna linka sa musí napojiť priamo do vnútrožilovej kanyly alebo čo najbližšie k nej a predplniť, aby sa minimalizoval možný mŕtvy priestor (pozri časť 6.6).

Ultivu možno podávať aj ako „target-controlled infusion“ (TCI), t.j. programovanou infúziou

s reguláciou cieľovej hladiny pomocou špeciálnej infúznej pumpy vybavenej farmakokinetickým modelom podľa Minta s kovarianciami pre vek a ideálnu telesnú hmotnosť (LBM) pacienta (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Treba byť opatrný a vyhnúť sa zablokovaniu alebo rozpojeniu infúznych liniek a po použití dostatočne vyčistiť linky, aby sa odstránili zvyšky Ultivy (pozri časť 4.4).

Ultiva je určená len na intravenózne použitie a nesmie sa podávať epidurálne alebo intratekálne (pozri časť 4.3).

Riedenie:

Ultiva sa môže po rekonštitúcii ďalej riediť. Pokyny na riedenie lieku pred podaním, pozri časť 6.6.

Pri manuálne riadenej infúzii možno Ultivu riediť na koncentráciu 20 až 250 µg/ml (u dospelých sa odporúča riedenie na 50 µg/ml a u pediatrických pacientov vo veku od 1 roka a starších riedenie na 20 až 25 µg/ml).

Pri TCI sa odporúča riedenie Ultivy na 20 až 50 µg/ml. Celková anestézia

Podávanie Ultivy musí byť individuálne podľa odpovede pacienta.

Dospelí

Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie

Tabuľka č. 1 sumarizuje úvodnú rýchlosť injekcie/infúzie a dávkovacie intervaly: Tabuľka č. 1. Odporúčané dávkovanie pre dospelých

• Oxid dusný (66 %)

• Izoflurán (úvodná

• Propofol (úvodná

Ak sa Ultiva podáva vo forme pomalého injekčného bolusu, jednotlivá dávka sa musí podávať počas minimálne 30 sekúnd.

Remifentanil v dávkach odporúčaných vo vyššie uvedenej tabuľke významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izoflurán a propofol vo vyšších odporúčaných dávkach (pozri odsek s názvom Súbežná liečba).

Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie remifentanilu a ostatných hypnotík odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke č. 1.

Úvod do anestézie: Pri úvode do anestézie je potrebné Ultivu podávať so štandardnou dávkou hypnotika, napr. s propofolom, tiopentalom alebo izofluránom. Ultiva sa môže podávať rýchlosťou infúzie 0,5 až 1,0 μg/kg/min s úvodným pomalým injekčným bolusom 1 μg/kg podávaným aspoň

počas minimálne 30 sekúnd alebo bez neho. Ak endotracheálna intubácia bude nasledovať neskôr ako po 8 až 10 minútach od začiatku podávania infúzie Ultivy, podanie injekčného bolusu nie je potrebné.

Vedenie anestézie u ventilovaných pacientov: Po endotracheálnej intubácii je potrebné znížiť rýchlosť podávania infúzie Ultivy podľa druhu anestetickej techniky, tak ako je uvedené v tabuľke č. 1. Vďaka rýchlemu nástupu a krátkemu trvaniu účinku Ultivy sa môže rýchlosť podávania počas anestézie titrovať vzostupne v 25 % až 100 % prírastkoch, alebo zostupne v 25 % až 50 % poklesoch, každých 2 až 5 minút tak, aby sa udržala požadovaná úroveň µ-opioidnej odpovede. Pri nedostatočnej hĺbke

anestézie sa môže každých 2 až 5 minút podať doplnková dávka pomalým injekčným bolusom.

Anestézia u spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov so zaistenými dýchacími cestami (napr. laryngeálnou maskou): U spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov so zaistenými dýchacími cestami sa môže vyskytnúť útlm dýchania. Je potrebné dbať na to, aby sa dávkovanie prispôsobilo stavu pacienta a v niektorých prípadoch je potrebné použiť podpornú ventiláciu. Úvodná odporúčaná rýchlosť podávania infúzie na doplnkovú analgéziu u spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov je 0,04 µg/kg/min, ktorá sa má titrovať až do nástupu žiadaného účinku. Rýchlosť

podávania infúzie sa skúmala v rozmedzí od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.

U spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov sa injekčný bolus neodporúča.

Ultiva sa nesmie použiť ako analgetikum pri chirurgickom zákroku, ak je pacient udržiavaný pri vedomí alebo nemá žiadne zaistenie dýchacích ciest počas chirurgického zákroku.

Súbežná liečba: Remifentanil znižuje množstvo alebo dávky inhalačných anestetík, hypnotík a benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri časť 4.5).

Dávky nasledovných liečiv používaných v anestézii, ako izoflurán, tiopental, propofol a temazepam sa znížili až o 75 %, ak sa použili súbežne s remifentanilom.

Odporúčania na ukončenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období: Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný účinok. Pacientom, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Musí sa poskytnúť dostatočný čas na dosiahnutie maximálneho účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber analgetika má byť adekvátny operačnému výkonu a úrovni pooperačnej starostlivosti.

V prípade, že pred ukončením zákroku nebolo podané analgetikum s dlhodobejším účinkom, je

potrebné pokračovať v podávaní Ultivy na udržanie analgézie v období bezprostredne po operácii, až kým analgetikum s dlhodobejším účinkom nedosiahne maximálny účinok.

Pokyny na použitie tohto lieku u umelo ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sú uvedené v odseku s názvom Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pacientom so spontánnou ventiláciou sa má rýchlosť podávania infúzie Ultivy od začiatku znížiť na 0,1 µg/kg/min. Následne sa rýchlosť podávania infúzie môže zvýšiť alebo znížiť maximálne

o 0,025 µg/kg/min každých päť minút tak, aby sa dosiahla rovnováha medzi stupňom analgézie pacienta a dychovou frekvenciou. Ultiva sa môže použiť, len ak je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie, a to pod priamym dozorom osôb špeciálne vyškolených na rozpoznanie a liečbu respiračných účinkov silných opiátov.

Použitie injekčného bolusu Ultivy na liečbu bolesti v pooperačnom období sa neodporúča u pacientov, ktorí dýchajú spontánne.

Podávanie pomocou „Target-Controlled Infusion“ (TCI)

Úvod do anestézie a vedenie anestézie u ventilovaných pacientov: U dospelých ventilovaných

pacientov je pri úvode do anestézie a pri vedení anestézie pomocou TCI potrebné podávať Ultivu spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku č. 1 pod odsekom s názvom

Celková anestézia). V kombinácii s týmito liečivami je analgéziu dostatočnú na uvedenie do anestézie a k chirurgickému zákroku zvyčajne možné dosiahnuť s cieľovými koncentráciami remifentanilu

v krvi v rozsahu od 3 do 8 ng/ml. Ultiva sa má titrovať podľa individuálnej odpovede pacienta. Pre

obzvlášť bolestivé chirurgické zákroky môžu byť potrebné cieľové koncentrácie v krvi až do 15 ng/ml.

Remifentanil vo vyššie odporúčaných dávkach významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izoflurán a propofol vo vyššie odporúčaných dávkach (pozri tabuľku č. 1 a odsek s názvom Súbežná liečba).

Informácie o krvných koncentráciách remifentanilu dosiahnutých pri manuálne riadenej infúzii, pozri časť 6.6, tabuľku č. 11.

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI pri anestézii so spontánnou ventiláciou.

Odporúčania na ukončenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období: Na konci operácie, keď je infúzia za pomoci TCI ukončená alebo sú znížené cieľové koncentrácie, dôjde

k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Rovnako ako pri manuálne riadenej infúzii sa musí ešte pred koncom operácie začať pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri odsek s názvom Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie - Odporúčania na ukončenie podávania).

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI na pooperačnú analgéziu.

Pediatrická populácia (vo veku 1 až 12 rokov)

Súbežné podávanie Ultivy a intravenózneho anestetika pri úvode do anestézie sa podrobne neskúmalo, a preto sa neodporúča.

Podávanie Ultivy pomocou TCI sa u pediatrických pacientov neskúmalo, a preto sa podávanie Ultivy pomocou TCI u týchto pacientov neodporúča. Nasledujúce dávky Ultivy sa odporúčajú na vedenie

anestézie:

Tabuľka č. 2. Odporúčané dávkovanie u pediatrických pacientov (vo veku 1 až 12 rokov)

*súbežne podávané s oxidom dusným/kyslíkom v pomere 2:1

Ak sa Ultiva podáva formou injekčného bolusu, jednotlivá dávka sa musí podávať počas minimálne 30 sekúnd. Ak nebola súbežne podaná bolusová dávka Ultivy, potom chirurgický zákrok nemá začať skôr ako 5 minút po začatí infúzie Ultivy. Ak sa Ultiva podáva iba s oxidom dusným (70 %), bežná

udržiavacia rýchlosť infúzie má byť v rozmedzí od 0,4 do 3 µg/kg/min, a hoci sa to špecificky neskúmalo, na základe údajov získaných u dospelých sa predpokladá, že vhodná úvodná rýchlosť je 0,4 µg/kg/min. Pediatrickí pacienti sa majú monitorovať a dávka titrovať do analgézie primerane

hlbokej na chirurgický zákrok.

Súbežná liečba: Pri podávaní vyššie odporúčaných dávok remifentanil signifikantne znižuje množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto sa izoflurán, halotan a sevoflurán majú podávať tak, ako je odporúčané vyššie, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie remifentanilu

a ostatných hypnotík odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke (pozri odsek s názvom

Dospelí - Súbežná liečba).

Odporúčania pre starostlivosť o pacientov v bezprostrednom pooperačnom období

Nasadenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania Ultivy: Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný

účinok. Pacientom, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Musí byť poskytnutý dostatočný čas na

dosiahnutie terapeutického účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania sa majú naplánovať vopred a individuálne prispôsobiť tak, aby boli adekvátne

operačnému výkonu a predpokladanej úrovni pooperačnej starostlivosti o pacienta (pozri časť 4.4).

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok)

K dispozícii sú obmedzené skúsenosti z klinických štúdií s remifentanilom u novorodencov a dojčiat (mladších ako 1 rok; pozri časť 5.1). Farmakokinetický profil remifentanilu u novorodencov/dojčiat (mladších ako 1 rok) je po úprave podľa telesnej hmotnosti porovnateľný s profilom dospelých (pozri časť 5.2). Nakoľko však neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov, podávanie Ultivy sa pre túto vekovú skupinu neodporúča.

Použitie na totálnu intravenóznu anestéziu („Total Intravenous Anaesthesia“ - TIVA): K dispozícii sú obmedzené skúsenosti z klinických štúdií s remifentanilom podávaným na TIVA u dojčiat (pozri časť 5.1). Avšak neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov umožňujúce uviesť odporúčania na

dávkovanie.

Anestézia v kardiochirurgii

Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie

Tabuľka č. 3. Odporúčané dávkovanie na anestéziu v kardiochirurgii

• Izoflurán (úvodná

• Propofol (úvodná

Úvod do anestézie: Po podaní hypnotika na dosiahnutie straty vedomia sa má Ultiva podávať úvodnou rýchlosťou infúzie 1 μg/kg/min. Použitie injekčného bolusu Ultivy sa pri úvode do anestézie

u kardiochirurgických pacientov neodporúča. Endotracheálna intubácia sa nemá začať skôr ako 5 minút po začatí podávania infúzie.

Vedenie anestézie: Po endotracheálnej intubácii sa má rýchlosť infúzie Ultivy titrovať podľa odpovede pacienta. Podľa potreby sa môžu tiež pomaly podať doplnkové bolusové dávky. Vysoko rizikoví pacienti s kardiovaskulárnym ochorením, ako sú pacienti s poruchou funkcie komory alebo pacienti

podstupujúci operáciu srdcových chlopní, môžu dostať maximálnu bolusovú dávku 0,5 μg/kg. Toto dávkovanie sa odporúča použiť aj počas hypotermického kardiopulmonálneho bypassu (pozri časť 5.2 - Anestézia v kardiológii).

Súbežná liečba: Pri podávaní vyššie odporúčaných dávok remifentanil signifikantne redukuje

množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto sa izoflurán, halotan a sevoflurán majú

podávať tak, ako je odporúčané vyššie, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie remifentanilu a ostatných hypnotík odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke (pozri odsek

s názvom Dospelí - Súbežná liečba).

Odporúčania na pooperačnú starostlivosť o pacientov

Pokračovanie podávania Ultivy v pooperačnom období na zabezpečenie analgézie pred vysadením v súvislosti s extubáciou: Počas prevozu pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti sa odporúča udržiavanie infúzie Ultivy v koncovej intraoperačnej rýchlosti. Po príchode na túto jednotku sa má úroveň analgézie a sedácie pacienta starostlivo monitorovať a rýchlosť infúzie Ultivy prispôsobiť individuálnym potrebám pacienta (ďalšie informácie o starostlivosti o pacientov na jednotke

intenzívnej starostlivosti, pozri odsek s názvom Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti).

Nasadenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania Ultivy: Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný

účinok. Pacientom sa v dostatočnom časovom predstihu pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva, aby mohol nastúpiť ich terapeutický účinok. Preto sa odporúča, aby sa ešte pred odpojením pacienta od ventilácie naplánoval výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania.

Odporúčania na ukončenie podávania Ultivy: V dôsledku veľmi rýchleho odznenia účinku Ultivy sa u kardiochirurgických pacientov bezprostredne po ukončení podávania Ultivy zaznamenala hypertenzia, triaška a bolesti (pozri časť 4.8). Aby sa minimalizovalo riziko ich výskytu, ešte pred

ukončením podávania infúzie Ultivy sa musí začať vhodná alternatívna analgézia (ako je popísané vyššie). Rýchlosť infúzie sa má znižovať v 25 % poklesoch v minimálne 10-minútových intervaloch až do ukončenia infúzie.

Počas odpájania od ventilácie sa nemá rýchlosť podávania infúzie Ultivy zvyšovať a má sa iba

znižovať a byť nahradená podľa potreby alternatívnymi analgetikami. Hemodynamické zmeny ako hypertenzia a tachykardia sa odporúča riešiť inou vhodnou liečbou.

Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, pacient sa musí pozorne monitorovať. Prínos zabezpečenia vhodnej pooperačnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájajúceho sa s týmito látkami.

Podávanie pomocou „Target-Controlled Infusion“(TCI)

Úvod do anestézie a vedenie anestézie: U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a pri vedení anestézie pomocou TCI potrebné podávať Ultivu spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku č. 3). V kombinácii s týmito liečivami je analgéziu dostatočnú pre kardiochirurgiu zvyčajne možné dosiahnuť pri hornej hranici rozmedzia cieľových koncentrácií remifentanilu v krvi používaných pri všeobecných chirurgických zákrokoch. Po titrácii remifentanilu podľa individuálnej odpovede pacienta sa v klinických štúdiách použili koncentrácie v krvi až

20 ng/ml. Vo vyššie odporúčaných dávkach remifentanil významne znižuje množstvo hypnotika

potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izoflurán a propofol vo vyššie odporúčaných

dávkach (pozri tabuľku č. 3 a odsek s názvom Súbežná liečba).

Informácie o koncentráciách remifentanilu v krvi dosiahnutých pri manuálne riadenej infúzii sú uvedené v časti 6.6, tabuľka č. 11.

Odporúčania na ukončenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období: Na konci operácie, keď je infúzia za pomoci TCI ukončená alebo sú znížené cieľové koncentrácie, dôjde

k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri vypočítaných koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak ako pri manuálne riadenej infúzii, ešte pred koncom operácie sa musí začať pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri odsek s názvom Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie - Odporúčania na ukončenie podávania).

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI na pooperačnú analgéziu.

Pediatrická populácia (vo veku 1 až 12 rokov)

K dispozícii nie sú dostatočné údaje umožňujúce uviesť odporúčania na dávkovanie pri použití v kardiochirurgii.

Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti

Dospelí

Ultiva sa môže použiť na zabezpečenie analgézie u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Sedatíva sa majú pridať náležitým spôsobom.

V prísne kontrolovaných klinických štúdiách s mechanicky ventilovanými pacientmi na jednotke

intenzívnej starostlivosti sa preukázala bezpečnosť a účinnosť Ultivy pri podávaní trvajúcom až 3 dni (pozri odsek s názvom Použitie u pacientov s poškodením funkcie obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti a časť 5.2). Preto sa neodporúča použitie Ultivy na liečbu trvajúcu dlhšie ako 3 dni.

Podávanie Ultivy pomocou TCI sa u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti neskúmalo, a preto sa podávanie Ultivy pomocou TCI u týchto pacientov neodporúča.

U dospelých sa odporúča úvodná rýchlosť podávania infúzie Ultivy 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) až

0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/h). Rýchlosť podávania infúzie sa má titrovať zvyšovaním o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) tak, aby sa dosiahla požadovaná úroveň analgézie. Medzi jednotlivými úpravami dávky má byť najmenej 5-minútový interval. Stav pacienta sa má pravidelne vyhodnocovať a rýchlosť

podávania infúzie Ultivy adekvátne upravovať. Ak sa dosiahne rýchlosť podávania infúzie 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) a je potrebná sedácia, odporúča sa, aby sa začalo podávať vhodné

sedatívum (pozri nižšie). Dávka sedatíva sa má titrovať tak, aby sa získala žiadúca úroveň sedácie.

Rýchlosť podávania infúzie Ultivy sa môže ďalej zvyšovať v prírastkoch 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) v prípade, ak je potrebná dodatočná analgézia.

Tabuľka č. 4 sumarizuje úvodnú rýchlosť podávania infúzie a typický dávkovací interval na dosiahnutie analgézie u jednotlivých pacientov:

Tabuľka č. 4. Odporúčané dávkovanie pri použití Ultivy v podmienkach intenzívnej starostlivosti

V podmienkach intenzívnej starostlivosti sa neodporúčajú bolusové dávky Ultivy.

Použitie Ultivy zníži požiadavky na dávky akýchkoľvek súčasne podávaných sedatív. Typické úvodné dávky sedatív, pokiaľ sú potrebné, sú uvedené v tabuľke č. 5.

Tabuľka č. 5. Odporúčaná úvodná dávka sedatíva v prípade potreby:

Aby bola možná oddelená titrácia jednotlivých liekov, sedatíva sa nemajú podávať zmiešané.

Doplnková analgézia pre mechanicky ventilovaných pacientov podstupujúcich bolestivé procedúry: Je možné, že bude potrebné zvýšiť základnú rýchlosť podávania infúzie Ultivy, aby sa dosiahla

doplnková analgézia u mechanicky ventilovaných pacientov, ktorí podstupujú dráždivé a/alebo

bolestivé procedúry, ako je endotracheálne odsávanie, preväzovanie rán a fyzioterapia. Odporúča sa, aby sa najmenej 5 minút pred začiatkom bolestivej procedúry udržiavala rýchlosť podávania infúzie Ultivy najmenej 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h). Ďalšie úpravy dávkovania sa môžu urobiť každých 2 až 5 minút zvyšovaním o 25 % až 50 % prírastky pri predpoklade alebo potrebe dodatočného zvýšenia

analgézie. Počas bolestivých procedúr sa na dosiahnutie dodatočnej anestézie podávala infúzia Ultivy priemernou rýchlosťou 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/h), maximálne 0,74 μg/kg/min (45 μg/kg/h).

Nasadenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania Ultivy: Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný

účinok, a to bez ohľadu na trvanie infúzie. Po podávaní Ultivy pri použití na jednotke intenzívnej starostlivosti sa má vziať do úvahy možnosť vzniku tolerancie, hyperalgézie a súvisiacich

hemodynamických zmien (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní). Preto sa pacientom ešte pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva, aby sa predišlo hyperalgézii a súvisiacim hemodynamickým zmenám. Takéto látky sa musia podať

v dostatočnom časovom predstihu, aby mohol nastúpiť ich terapeutický účinok. Možno zvoliť

analgetiká, ako sú dlhodobo pôsobiace perorálne, intravenózne alebo lokálne analgetiká, ktorých podávanie je kontrolované zdravotnou sestrou alebo pacientom. Dávky týchto analgetík sa majú titrovať podľa individuálnych potrieb pacienta za súčasného znižovania dávok infúziou podávanej Ultivy. Odporúča sa naplánovať výber liečiva (liečiv), dávku a čas podania ešte pred ukončením podávania Ultivy.

Počas dlhodobého podávania μ-opioidných agonistov môže postupom času dôjsť k vzniku tolerancie.

Odporúčania na extubáciu a ukončenie podávania Ultivy: Na zabezpečenie plynulého opätovného nadobudnutia vedomia po režime založenom na Ultive sa odporúča, aby sa rýchlosť podávania infúzie Ultivy titrovala smerom nadol postupne až po 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) v období do 1 hodiny pred

extubáciou.

Po extubácii sa má rýchlosť podávania infúzie znižovať v 25 % poklesoch v najmenej 10-minútových intervaloch až do ukončenia infúzie. Počas odpájania od ventilácie sa infúzia Ultivy nesmie zvyšovať a môže sa len znižovať a podľa potreby doplniť alternatívnymi analgetikami.

Po ukončení podávania Ultivy sa má intravenózna kanyla prečistiť alebo odstrániť, aby sa predišlo následnému neúmyselnému podaniu.

Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, pacient sa musí pozorne monitorovať. Prínos zabezpečenia vhodnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájajúceho sa s týmito látkami.

Použitie u pediatrických pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti

K dispozícii nie sú žiadne údaje o použití u pediatrických pacientov.

Použitie u pacientov s poškodením funkcie obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti

U pacientov s poškodením funkcie obličiek, vrátane tých, ktorí podstupujú renálnu substitučnú liečbu, nie je potrebná žiadna úprava vyššie odporúčaného dávkovania, avšak vylučovanie metabolitu, karboxylovej kyseliny, je u pacientov s poškodením funkcie obličiek znížené (pozri časť 5.2).

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti (nad 65 rokov)

Celková anestézia: Úvodná dávka remifentanilu podávaná pacientom starším ako 65 rokov sa má rovnať polovici odporúčanej dávky pre dospelých a má sa titrovať podľa individuálnej odpovede

pacienta, pretože v tejto skupine pacientov sa pozorovala zvýšená citlivosť na farmakologický účinok remifentanilu. Táto úprava dávky sa vzťahuje na všetky fázy anestézie vrátane jej úvodu, vedenia

a bezprostrednej pooperačnej analgézie.

Vzhľadom na zvýšenú citlivosť starších pacientov na Ultivu má byť úvodná cieľová koncentrácia pri podávaní pomocou TCI v rozmedzí 1,5 až 4 ng/ml s následnou titráciou podľa odpovede pacienta.

Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri odsek s názvom Anestézia v kardiochirurgii).

Jednotka intenzívnej starostlivosti: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri odsek s názvom

Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti). Obézni pacienti

Pri manuálne riadenej infúzii sa odporúča, aby sa dávkovanie Ultivy u obéznych pacientov znížilo, a aby vychádzalo z ideálnej telesnej hmotnosti, nakoľko klírens a distribučný objem remifentanilu v tejto skupine pacientov lepšie koreluje s ideálnou telesnou hmotnosťou než s aktuálnou telesnou hmotnosťou.

Pri výpočte ideálnej telesnej hmotnosti (LBM) použitej vo farmakokinetickom modeli podľa Minta je LBM pravdepodobne podhodnocovaná u žien s indexom telesnej hmotnosti (BMI) vyšším ako

35 kg/m² a u mužov s BMI vyšším ako 40 kg/m². Aby sa u týchto pacientov zabránilo podaniu nedostatočnej dávky, remifentanil podaný pomocou TCI sa má starostlivo titrovať podľa individuálnej odpovede.

Poškodenie funkcie obličiek

Na základe doposiaľ vykonaných skúšaní nie je nutná úprava dávky u pacientov s poškodením funkcie obličiek vrátane pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Poškodenie funkcie pečene

Na základe štúdií uskutočnených s obmedzeným počtom pacientov s poškodením funkcie pečene nie je dôvod na odporúčanie špeciálneho dávkovania. Pacienti so závažným poškodením funkcie pečene však môžu byť mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchanie (pozri časť 4.4). Títo pacienti sa majú pozorne monitorovať a dávka remifentanilu sa má titrovať podľa individuálnej potreby pacienta.

Neurochirurgia

Klinické skúsenosti na obmedzenom počte pacientov, ktorí podstúpili neurochirurgické operácie, neukázali žiadne špeciálne požiadavky na odporúčanie špeciálneho dávkovania.

ASA III/IV pacienti

Celková anestézia: Pretože u pacientov s ASA III/IV je možné očakávať výraznejšie hemodynamické účinky silných opiátov, Ultiva sa musí v tejto populácii podávať opatrne. Z tohto dôvodu sa odporúča zníženie úvodnej dávky a následná titrácia podľa odpovede pacienta. K dispozícii nie je dostatočné množstvo údajov týkajúcich sa pediatrických pacientov, aby bolo možné poskytnúť odporúčania na

dávkovanie.

Pri použití TCI sa majú u pacientov s ASA III alebo IV použiť nízke úvodné cieľové hodnoty v rozmedzí 1,5 až 4 ng/ml a majú sa následne titrovať podľa odpovede pacienta.

Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri odsek s názvom Anestézia v kardiochirurgii).

Keďže Ultiva obsahuje glycín, je kontraindikovaná pre epidurálne a intratekálne podávanie (pozri časť 5.3).

Ultiva je kontraindikovaná u pacientov s precitlivenosťou na liečivo alebo na iné analógy fentanylu alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Ultiva je kontraindikovaná pre použitie ako samostatná látka na úvod do anestézie.

Ultiva sa môže podávať len v podmienkach, kde je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie osobami špeciálne školenými v anesteziológii

a v rozpoznávaní a liečbe možných nežiaducich účinkov silných opiátov, vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest

a podpornú ventiláciu. Použitie Ultivy u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča na liečbu trvajúcu dlhšie ako 3 dni.

Rýchle odznenie účinku/prechod na alternatívnu analgéziu

Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný účinok. U pacientov, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Pri použití na jednotke intenzívnej starostlivosti sa musí vziať do úvahy možnosť vzniku tolerancie, hyperalgézie a súvisiacich hemodynamických zmien (pozri časť 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania). Pacientom sa ešte pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva.

Musí byť poskytnutý dostatočný čas na dosiahnutie terapeutického účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania sa majú naplánovať vopred a individuálne prispôsobiť tak, aby boli adekvátne operačnému výkonu a predpokladanej úrovni pooperačnej

starostlivosti o pacienta. Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, prínos zabezpečenia vhodnej pooperačnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájajúceho sa s týmito látkami.

Riziko súbežného používania sedatív, ako sú benzodiazepíny alebo príbuzné liečivá

Súbežné používanie Ultivy a sedatív, ako sú benzodiazepíny alebo príbuzné liečivá, môže viesť

k sedácii, útlmu dýchania, kóme a úmrtiu. Kvôli týmto rizikám sa má súbežné predpisovanie s týmito sedatívami obmedziť len na pacientov, u ktorých nie sú možné alternatívne spôsoby liečby. Ak sa príjme rozhodnutie predpísať Ultivu súbežne so sedatívami, má sa použiť najnižšia účinná dávka

a trvanie liečby má byť čo najkratšie.

Pacienti sa majú starostlivo sledovať kvôli prejavom alebo príznakom útlmu dýchania alebo sedácie. S ohľadom na to sa dôrazne odporúča informovať pacientov a ich opatrovateľov, aby si tieto príznaky všímali (pozri časť 4.5).

Ukončenie liečby a abstinenčný syndróm

Opakované podávanie v krátkych intervaloch počas dlhšieho obdobia môže viesť k vzniku abstinenčného syndrómu po ukončení liečby. Po náhlom ukončení, predovšetkým po dlhodobom

podávaní remifentanilu dlhšom ako 3 dni, sa zriedkavo hlásili symptómy po vysadení remifentanilu zahŕňajúce tachykardiu, hypertenziu a nepokoj. Pri ich výskyte bolo prospešné opätovné nasadenie a pozvoľné ukončovanie infúzie. Použitie Ultivy u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča na liečbu trvajúcu dlhšie ako 3 dni.

U pacientov so známou precitlivenosťou na opiáty patriace do odlišnej skupiny môže po podaní Ultivy dôjsť k reakcii z precitlivenosti. Pred použitím Ultivy u týchto pacientov je potrebná obozretnosť

(pozri časť 4.3).

Svalová rigidita - prevencia a liečba

Pri odporúčaných dávkach sa môže vyskytnúť svalová rigidita. Tak ako pri ostatných opiátoch, incidencia svalovej rigidity koreluje s dávkou a rýchlosťou aplikácie. Preto sa má pomalý injekčný bolus podávať počas najmenej 30 sekúnd.

Remifentanilom indukovaná svalová rigidita sa musí liečiť adekvátnymi podpornými opatreniami

v súvislosti s klinickým stavom pacienta. Nadmerná svalová rigidita, ktorá sa objaví počas úvodu do anestézie, sa má liečiť podaním neuromuskulárnych relaxancií a/alebo pridaním hypnotík. Svalová rigidita pozorovaná počas použitia remifentanilu ako analgetika sa môže liečiť zastavením alebo

znížením rýchlosti podávania remifentanilu. Uvoľnenie svalovej rigidity po ukončení infúzie remifentanilu sa objaví v priebehu niekoľkých minút. Alternatívne je možné podať antagonistu opiátov, aj keď týmto sa odstráni alebo oslabí analgetický účinok remifentanilu.

Útlm dýchania - prevencia a liečba

Rovnako ako pri iných silných opiátoch, hlboká analgézia je sprevádzaná značným útlmom dýchania. Preto sa remifentanil môže používať len tam, kde sú dostupné zariadenia na monitoring a zvládnutie útlmu dýchania. U pacientov s respiračnou dysfunkciou je potrebná zvýšená obozretnosť. Prejavy

útlmu dýchania treba primerane riešiť vrátane zníženia rýchlosti infúzie o 50 % alebo dočasným

ukončením infúzie. Na rozdiel od iných analógov fentanylu, remifentanil nevykazoval rekurentný útlm dýchania, dokonca ani pri dlhodobom podávaní. Nakoľko pooperačné zotavovanie môžu ovplyvniť mnohé faktory, skôr ako je pacient preložený z prebúdzacej miestnosti, je dôležité sa uistiť, že sa

dosiahlo plné vedomie a primeraná spontánna ventilácia.

Kardiovaskulárne účinky

Riziko kardiovaskulárnych účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia, ktoré v zriedkavých

prípadoch môžu viesť k asystólii/zastaveniu srdca (pozri časti 4.5 a 4.8), je možné zvládnuť znížením rýchlosti infúzie Ultivy alebo dávky súbežne podávaných anestetík alebo podaním i.v. tekutín,

vazopresorov alebo anticholinergík podľa potreby.

Oslabení, hypovolemickí, hypotenzní a starší pacienti môžu byť senzitívnejší na kardiovaskulárne účinky remifentanilu.

Neúmyselná aplikácia

Po ukončení podávania Ultivy môže zostať v mŕtvom priestore i.v. linky a/alebo v kanyle množstvo lieku, ktoré môže byť príčinou útlmu dýchania, apnoe a/alebo svalovej strnulosti, ak sa linka

prepláchne i.v. tekutinou alebo ďalšími liekmi. Tomuto sa dá zabrániť podávaním Ultivy z i.v. linky s rýchlym prietokom alebo zo samostatnej intravenóznej kanyly, ktorá sa po ukončení podávania Ultivy odstráni.

Novorodenci/dojčatá

K dispozícii sú obmedzené údaje o použití u novorodencov/dojčiat mladších ako 1 rok (pozri

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok) v časti 4.2 a časť 5.1).

Tolerancia a poruchy spôsobené užívaním opioidov (zneužívanie a závislosť)

Pri opakovanom podávaní opioidov sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická a psychická závislosť

a porucha spôsobená užívaním opioidov (opioid use disorder, OUD). Zneužívanie alebo úmyselné nesprávne užívanie opioidov môže viesť k predávkovaniu a/alebo úmrtiu. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientov s osobnou alebo rodinnou anamnézou (rodičia alebo súrodenci) porúch užívania látok (vrátane porúch spojených s užívaním alkoholu), u súčasných užívateľov tabaku alebo

u pacientov s osobnou anamnézou iných duševných porúch (napr. depresívnej poruchy, úzkosti a poruchy osobnosti).

Ultiva obsahuje sodík

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v injekčnej liekovke, t.j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Remifentanil sa nemetabolizuje plazmatickou cholínesterázou, preto sa nepredpokladajú interakcie s liekmi metabolizovanými týmto enzýmom.

Rovnako ako iné opiáty, aj remifentanil, či už sa podáva manuálne riadenou infúziou, alebo TCI,

znižuje dávky inhalačných a i.v. anestetík a benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri časť 4.2). Ak dávky súbežne podávaných liekov s depresívnym účinkom na CNS nie sú redukované, u pacientov môže dôjsť k zvýšeniu incidencie nežiaducich účinkov spojených s týmito liekmi.

Sedatíva, ako je benzodiazepín alebo príbuzné liečivá

Súbežné používanie opioidov so sedatívami, ako sú benzodiazepín alebo príbuzné liečivá, zvyšuje riziko sedácie, útlmu dýchania, kómy a úmrtia z dôvodu aditívneho tlmivého účinku na CNS. Dávka a trvanie súbežného použitia sa má obmedziť (pozri časť 4.4). Súbežné užívanie opioidov

a gabapentinoidov (gabapentínu a pregabalínu) zvyšuje riziko predávkovania opioidmi, respiračnej depresie a úmrtia.

Súbežné podávanie remifentanilu so sérotonínergickými látkami, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI) alebo inhibítory monoaminooxidázy (IMAO), môže zvýšiť riziko sérotonínového syndrómu,

potenciálne život ohrozujúceho stavu. Pri súbežnom používaní IMAO je potrebné postupovať so zvýšenou opatrnosťou. Ireverzibilné IMAO sa majú vysadiť najmenej 2 týždne pred použitím remifentanilu.

Účinky Ultivy na kardiovaskulárny systém (hypotenzia a bradykardia - pozri časť 4.4 a 4.8) sa môžu vystupňovať u pacientov súbežne liečených liekmi s kardiodepresívnymi účinkami, akými sú

betablokátory a blokátory kalciových kanálov.

Po podaní lieku Ultiva sa odporúča vyhnúť sa požívaniu alkoholických nápojov.

Gravidita

Neuskutočnili sa dostatočné a prísne kontrolované štúdie u gravidných žien. Ultivu možno použiť počas gravidity, len ak potenciálny prínos prevyšuje potenciálne riziko pre plod.

Dojčenie

Nie je známe, či sa remifentanil vylučuje do ľudského mlieka. Keďže analógy fentanylu sa vylučujú do ľudského materského mlieka a v mlieku potkanov sa po podaní remifentanilu našli látky súvisiace s remifentanilom, dojčiacim matkám sa má odporučiť, aby prerušili dojčenie na 24 hodín po podaní remifentanilu.

Pôrod a narodenie

Nie je dostatok údajov na vypracovanie odporúčaní na použitie remifentanilu počas pôrodu

a cisárskeho rezu. Je známe, že remifentanil prechádza placentárnou bariérou a analógy fentanylu môžu spôsobiť útlm dýchania u dieťaťa. Ak sa remifentanil napriek tomu podá, pacientka

a novorodenec majú byť monitorovaní kvôli príznakom nadmernej sedácie alebo respiračnej depresie (pozri časť 4.4).

Pacient nemá po anestézii remifentanilom viesť vozidlo ani obsluhovať stroje. Lekár má rozhodnúť o tom, kedy môže takéto činnosti znovu vykonávať. Odporúča sa, aby bol pacient pri návrate domov sprevádzaný ďalšou osobou.

Najčastejšie nežiaduce účinky spájané s remifentanilom priamo vyplývajú z farmakológie

μ-opioidných agonistov. Tieto nežiaduce účinky vymiznú počas niekoľkých minút po ukončení alebo znížení rýchlosti podávania remifentanilu.

Nižšie uvedené frekvencie sú definované ako veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000)

a neznáme (z dostupných údajov).

Ukončenie liečby

Po náhlom ukončení, predovšetkým po dlhodobom podávaní remifentanilu dlhšom ako 3 dni, sa

zriedkavo hlásili symptómy po vysadení remifentanilu zahŕňajúce tachykardiu, hypertenziu a nepokoj (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Rovnako ako pri všetkých silných opiátových analgetikách, predávkovanie sa môže manifestovať zosilnením farmakologicky predpovedateľných účinkov remifentanilu. Vďaka veľmi krátkemu trvaniu účinku Ultivy sú potenciálne nežiaduce účinky následkom predávkovania limitované na časové

obdobie bezprostredne po podaní lieku. Odpoveď po ukončení podávania lieku je rýchla, s návratom do pôvodného stavu do desiatich minút.

V prípade predávkovania alebo podozrenia na predávkovanie urobte nasledovné opatrenia: ukončite podávanie Ultivy, udržiavajte priechodné dýchacie cesty, začnite podpornú alebo riadenú ventiláciu kyslíkom a udržiavajte primerané kardiovaskulárne funkcie. Ak sa útlm dýchania spája so svalovou rigiditou, môžu byť potrebné svalové relaxanciá, aby bola možná podporná alebo riadená ventilácia. V liečbe hypotenzie sa môžu použiť intravenózne roztoky, vazopresory a iné účinné opatrenia.

Na zvládnutie ťažkého útlmu dýchania a svalovej rigidity je možné intravenózne podať ako špecifické antidotum antagonistu opiátov, napr. naloxón. Nie je pravdepodobné, že trvanie útlmu dýchania

po predávkovaní Ultivou bude pretrvávať dlhšie ako trvanie účinku antagonistu opiátov.