Levosert 52 mg Intrauterinný inzert

Antikoncepcia.

Liečba silného menštruačného krvácania (menorágia). Levosert môže byť užitočný hlavne u žien so silným menštruačným krvácaním, ktoré si prajú (reverzibilnú) antikoncepciu.

Dávkovanie

Levosert sa zavádza do dutiny maternice a je účinný osem rokov v indikácii antikoncepcie a päť rokov v indikácii ťažkého menštruačného krvácania.

Antikoncepcia

V prípade antikoncepcie odstráňte Levosert do konca ôsmeho roku a v čase odstránenia nahraďte novým Levosertom, ak je žiaduce pokračovať v používaní. V prípade okamžitej aplikácie nie je potrebná žiadna dodatočná ochrana.

Silné menštruačné krvácanie (menorágia)

Pre indikáciu silného menštruačného krvácania nahraďte Levosert do konca piateho roku. Ak sa príznaky nevrátia po 5 rokoch používania, možno zvážiť pokračovanie používania. Levosert odstráňte alebo vymeňte najneskôr do 8 rokov.

Zavedenie

Dôrazne sa odporúča sa, aby Levosert zavádzali iba lekári, ktorí majú skúsenosti so zavádzaním IUS, a/alebo ktorí absolvovali školenie o postupe zavádzania Levosertu.

Pred zavedením má byť pacientka starostlivo vyšetrená, aby sa zistila akákoľvek kontraindikácia zavedenia IUS. Pred zavedením vylúčte tehotenstvo. Pred použitím tohto lieku zvážte možnosť ovulácie a počatia. Levosert nie je vhodný na použitie ako postkoitálna antikoncepcia (pozri časť 4.3 a časť 4.4 Lekárske vyšetrenie).

Antikoncepcia a silné menštruačné krvácanie

Tabuľka 1. Kedy zaviesť Levosert u žien vo fertilnom veku

• Levosert sa má zaviesť do dutiny maternice počas 7 dní od začiatku menštruácie. V tomto prípade Levosert poskytuje antikoncepčnú ochranu po zavedení a nie je potrebná žiadna doplnková antikoncepcia.

• Ak zavedenie počas 7 dní od začiatku menštruácie nie je možné alebo žena nemá pravidelnú menštruáciu, Levosert sa môže zaviesť kedykoľvek počas menštruačného cyklu za predpokladu, že zdravotnícky pracovník môže spoľahlivo vylúčiť možnosť gravidity. V tomto prípade však okamžitá antikoncepčná ochrana po zavedení nie je spoľahlivo zabezpečená. Preto sa má používať bariérová metóda antikoncepcie alebo sa má pacientka počas nasledujúcich 7 dní zdržať vaginálneho styku, aby sa zabránilo otehotneniu.

• Levosert možno zaviesť okamžite, ak je dostatočne isté, že žena nie je tehotná.

• Potreba doplnkovej antikoncepcie: Ak od začiatku menštruačného krvácania uplynulo viac ako 7 dní, žena sa má zdržať vaginálneho styku alebo používať dodatočnú

Dôležité informácie, ktoré treba zvážiť počas zavedenia alebo po zavedení telieska

V prípade ťažkého zavádzania a/alebo výnimočnej bolesti alebo krvácania počas alebo po zavedení je potrebné zvážiť možnosť perforácie a prijať vhodné opatrenia, ako je fyzikálne vyšetrenie a ultrazvuk.

Po zavedení majú byť ženy po 4 až 6 týždňoch opätovne vyšetrené, aby sa skontrolovali vlákna a pre ubezpečenie sa, že inzert je v správnej polohe. Samotné fyzické vyšetrenie (vrátane kontroly vlákien) nemusí postačovať na vylúčenie čiastočnej perforácie a možno zvážiť ultrazvuk (pozri časť 4.4).

Odstránenie/výmena

Levosert sa odstraňuje jemným ťahom vlákien lekárskymi kliešťami. Ak nie sú vlákna viditeľné a teliesko sa našlo v dutine maternice počas ultrazvukového vyšetrenia, možno ho vybrať pomocou úzkych lekárskych klieští. Toto si môže vyžadovať dilatáciu krčka maternice alebo chirurgickú intervenciu. Po odstránení Levosertu sa má skontrolovať, či je teliesko intaktné.

Počas problematických odstraňovaní sa hlásili jednotlivé prípady zasunutých horizontálnych ramienok do cylindra s hormónom a ich spoločné ukrytie vo vnútri cylindra. Táto situácia si nevyžaduje ďalší zásah, pokiaľ je úplnosť IUS potvrdená. Zhrubnuté zakončenia horizontálnych ramienok zvyčajne zabraňujú úplnému oddeleniu cylindra z T-telieska.

Pokračovanie v antikoncepcii po odstránení

• Ak si žena praje túto metódu používať aj naďalej, môže sa následne zaviesť nový inzert hneď

  po odstránení pôvodného inzertu.

• Ak si žena neželá pokračovať v používaní rovnakej metódy, ale tehotenstvo si neželá, odstránenie sa má vykonať počas 7 dní od začiatku menštruácie za predpokladu, že žena má pravidelnú menštruáciu. Ak sa inzert odstráni inokedy počas cyklu alebo žena nemá pravidelnú menštruáciu a žena mala styk do týždňa, hrozí jej otehotnenie. Na zabezpečenie nepretržitej antikoncepcie sa má používať bariérová metóda antikoncepcie (ako sú kondómy), ktorá sa má začať najmenej 7 dní pred odstránením. Po odstránení treba ihneď začať s novou antikoncepčnou metódou (postupujte podľa návodu na použitie novej antikoncepčnej metódy).

  Osobitné populácie

  Pediatrická populácia

  Levosert sa neskúmal u žien mladších ako 16 rokov. Levosert sa nemá používať pred menarché.

  Staršie pacientky

  Neexistuje žiadna indikácia na použitie Levosertu u žien po menopauze.

  Porucha funkcie pečene

  Levosert je kontraindikovaný u pacientok s nádorom pečene alebo iným akútnym alebo závažným ochorením pečene (pozri časť 4.3).

  Porucha funkcie obličiek

  Levosert sa neskúmal u žien s poruchou funkcie obličiek.

  Spôsob podávania

  Inzert má byť vložený zdravotníckym pracovníkom s použitím aseptickej techniky.

  Levosert sa dodáva v sterilnom obale, ktorý sa smie otvoriť len bezprostredne pred zavádzaním. Znovu nesterilizujte. Len na jednorazové použitie. S odbaleným produktom sa musí zaobchádzať za aseptických podmienok. Ak je zvar sterilného obalu porušený, liek sa má zlikvidovať (pozri pokyny na likvidáciu v časti 6.6). Nepoužívajte, ak je vnútorný obal poškodený alebo otvorený. Nevkladajte po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli a na vrecku po EXP. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v mesiaci.

  Levosert sa dodáva s kartou pacientky v škatuli. Vyplňte kartu pacientky a po vložení ju odovzdajte žene.

  Príprava na zavedenie

• Vyšetrite ženu, aby ste vylúčili kontraindikácie pre zavedenie Levosertu (pozri časť 4.3 a časť 4.4 v časti Lekárske vyšetrenie).

• Zaveďte vyšetrovacie zrkadlo, zobrazte krčok maternice a potom dôkladne vyčistite krčok a

  vagínu vhodným antiseptickým roztokom.

• Podľa potreby využite asistenta.

• Predný okraj cervixu zachyťte do peánu alebo do klieští na stabilizáciu maternice. Ak je

• fixovaná retroverzia maternice, môže byť vhodnejšie zachytiť zadný okraj cervixu. Ťahajte

• zľahka za kliešte, aby sa vyrovnal cervikálny kanál. Počas celého priebehu zavádzania majú

• kliešte zostať v tejto polohe a udržiavať jemný ťah cez krčok maternice.

• Cez cervikálny kanál zaveďte uterinnú sondu do dutiny maternice až po fundus na zmeranie

• hĺbky. Ak je hĺbka maternice < 5,5 cm, prerušte procedúru. Potvrďte smer dutiny maternice a vylúčte akékoľvek známky vnútromaternicových abnormalít (napr. septum, submukózne myómy) alebo predtým zavedenú vnútromaternicovú antikoncepciu, ktorá nebola odstránená. Ak sa vyskytnú ťažkosti, zvážte rozšírenie kanála. Ak je potrebná dilatácia krčka maternice, zvážte použitie analgetík a/alebo paracervikálnej blokády.

  Levosert sa zavádza pomocou dodaného zavádzača do dutiny maternice za dôsledného dodržania

  pokynov na zavedenie, ktoré sú súčasťou škatule obsahujúcej Levosert.

• Známa alebo predpokladaná gravidita;

• Súčasné alebo rekurentné zápalové ochorenie panvy;

• Infekcia dolného genitálneho traktu;

• Popôrodná endometritída;

• Infikovaný potrat v priebehu posledných troch mesiacov;

• Cervicitída;

• Cervikálna dysplázia;

• Suspektný alebo potvrdený nádor maternice alebo krčka maternice;

• Nádor pečene alebo iné akútne alebo závažné ochorenie pečene;

• Vrodené alebo získané abnormality maternice, vrátane myómov, v prípade, že narušujú dutinu

  maternice;

• Nediagnostikované abnormálne krvácanie z maternice;

• Stavy spojené so zvýšenou vnímavosťou na infekcie;

• Súčasné alebo suspektné nádory závislé od hormónov, ako je rakovina prsníka (pozri časť 4.4);

• Akútne malignity ovplyvňujúce krv alebo leukémie s výnimkou prípadov v remisii;

• Nedávna trofoblastická choroba, kým hCG hladiny zostávajú zvýšené;

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Lekárske vyšetrenie

Pred zavedením musí byť žena informovaná o účinnosti, rizikách, vrátane prejavov a príznakov týchto

rizík, ako sú opísané v písomnej informácii pre používateľku, a nežiaducich účinkoch Levosertu. Pred zavedením je potrebné zistiť kompletnú osobnú a rodinnú anamnézu. Podľa toho sa má riadiť fyzikálne vyšetrenie a tiež kontraindikácie a upozornenia pri použití. Má sa vykonať lekárske vyšetrenie vrátane vyšetrenia panvy a vyšetrenia prsníkov. V prípade potreby sa má podľa vyhodnotenia lekára vykonať ster z krčka maternice.

Musí sa vylúčiť gravidita a choroby prenosné pohlavným stykom a musia byť úspešne vyliečené pohlavné infekcie. Ďalej je potrebné určiť polohu maternice a veľkosť dutiny maternice. Mimoriadne dôležité je umiestnenie Levosertu na dne maternice s cieľom zabezpečiť rovnomerné pôsobenie gestagénu na endometrium, zamedziť vypudeniu a maximalizovať jeho účinnosť. Preto je potrebné dôsledne dodržiavať pokyny na zavedenie. Keďže sa technika zavádzania líši od techník zavádzania iných intrauterinných teliesok, na nácvik správnej techniky zavedenia sa musí klásť osobitný dôraz.

Ženy treba upozorniť, že Levosert nechráni pred HIV (AIDS) a inými pohlavne prenosnými

chorobami (pozrite si časť o infekciách panvy nižšie).

Keďže počas prvých mesiacov liečby je bežné nepravidelné krvácanie/špinenie, odporúča sa pred zavedením vylúčiť endometriálnu patológiu.

Ak sa nepravidelnosti v krvácaní objavia počas dlhodobej liečby, musia sa opäť vykonať príslušné

diagnostické opatrenia.

Pacientka má byť znovu vyšetrená o 4 až 6 týždňov po zavedení, aby sa skontrolovali vlákna a pre uistenie sa, že je teliesko v správnej polohe. Na zistenie správnej polohy telieska sa môže zvážiť vaginálne ultrazvukové vyšetrenie. V prípade, že sa Levosert nedá lokalizovať v dutine maternice, je potrebné zvážiť vypudenie alebo úplnú perforáciu (pozri časť „Perforácia“ nižšie) a možno použiť röntgenové vyšetrenie. Následne sa má opakované vyšetrenie vykonať raz ročne alebo častejšie, ak je to klinicky indikované.

Ženy musia byť vedené k tomu, aby sa zúčastňovali skríningových vyšetrení krčka maternice

a prsníkov v závislosti od ich veku.

Levosert nie je určený na použitie ako postkoitálna antikoncepcia.

Podmienky, za ktorých sa má Levosert používať s opatrnosťou

Pri nasledovných stavoch alebo ak sa tieto stavy objavia po prvý raz počas liečby, sa má Levosert použiť s opatrnosťou po konzultácii so špecialistom alebo sa má zvážiť odstránenie inzertu:

• migréna, fokálna migréna s asymetrickou stratou zraku alebo iné symptómy indikujúce prechodnú cerebrálnu ischémiu

• nezvyčajne silné bolesti hlavy

• žltačka

• výrazné zvýšenie krvného tlaku,

• nádory ovplyvňujúce krv alebo leukémie v remisii

• používanie dlhodobej liečby kortikosteroidmi

• symptomatické funkčné ovariálne cysty v anamnéze

• aktívne alebo predchádzajúce závažné arteriálne ochorenie, ako je cievna mozgová príhoda

  alebo infarkt myokardu

• závažné alebo viaceré rizikové faktory pre arteriálne ochorenie

• trombotické arteriálne alebo akékoľvek súčasné embolické ochorenie

• akútny venózny trombembolizmus.

Levosert sa s opatrnosťou môže použiť u žien, ktoré majú kongenitálne srdcové ochorenie alebo

ochorenie srdcových chlopní s rizikom infekčnej endokarditídy.

Nepravidelné krvácanie môže skrývať niektoré príznaky a prejavy polypov alebo karcinómu endometria a v týchto prípadoch sa majú zvážiť diagnostické opatrenia.

Vo všeobecnosti sa ženám používajúcim Levosert má odporúčať, aby prestali fajčiť.

Upozornenia a opatrenia pri zavedení/odstránení

Všeobecné informácie

Zavedenie a odstránenie sa môže spájať s istou dávkou bolesti a krvácaním. V prípade problematického zavádzania a/alebo výnimočnej bolesti alebo krvácania počas alebo po zavedení sa má ihneď vykonať fyzikálne vyšetrenie a vyšetrenie ultrazvukom, aby sa vylúčila perforácia maternice alebo jej krčka (pozri tiež „Perforácia“).

Postup môže vyvolať mdloby, ako vazovagálnu reakciu, alebo u epileptičiek záchvat.

V prípade skorých známok vazovagálneho ataku je potrebné prestať so zavádzaním alebo odstrániť inzert. V prípade potreby ženu treba uložiť na chrbát so zníženou hlavou a nohami zdvihnutými do zvislej polohy s cieľom obnoviť prietok krvi mozgom. Musí byť zachovaná priechodnosť dýchacích ciest; vždy treba mať pripravený dýchací prístroj. Pretrvávajúca bradykardia môže byť kontrolovaná intravenóznym podaním atropínu. Ak je k dispozícii kyslík, môže sa pacientke podať.

Perforácia

Môže dôjsť k perforácii tela alebo krčka maternice, najčastejšie počas zavádzania, aj keď môže byť zistená až neskôr a môže znížiť účinok Levosertu. V niektorých prípadoch sa teliesko môže presunúť do intraabdominálnej oblasti. To sa môže spájať so závažnou bolesťou a pretrvávajúcim krvácaním. Ak sa predpokladá, že došlo k perforácii, inzert sa musí čo najskôr odstrániť; môže byť potrebný chirurgický zákrok.

Incidencia perforácií počas zavádzania alebo po zavedení Levosertu v klinickom skúšaní, ktorá nezahŕňala dojčiace ženy, bola 0,1 %.

Vo veľkej prospektívnej porovnávacej neintervenčnej kohortovej štúdii, ktorá sa uskutočnila na používateľkách IUS/IUD (N = 61 448 žien), bola incidencia perforácií 1,3 (95 % interval spoľahlivosti, IS: 1,1-1,6) na 1 000 zavedení pre celú kohortu štúdie; 1,4 (95 % IS: 1,1-1,8) na 1 000 zavedení pre kohortu iných IUS s obsahom levonorgestrelu a 1,1 (95 % IS: 0,7-1,6) na 1 000 zavedení pre kohortu medených IUD.

Štúdia preukázala, že dojčenie v čase zavedenia, aj zavedenie v čase do 36 týždňov od pôrodu sa spájajú so zvýšeným rizikom perforácie (pozri Tabuľku 2). Tieto rizikové faktory boli nezávislé od typu použitého IUS/IUD.

Tabuľka 2: Incidencia perforácií na 1 000 zavedení pre celú kohortu štúdie, rozčlenená podľa dojčenia

a obdobia uplynulého od pôrodu v čase zavedenia (ženy po pôrode)

Predĺžením observačného obdobia na 5 rokov v podskupine tejto štúdie (N = 39 009 žien s iným zavedeným LNG-IUS alebo IUD s meďou, 73 % týchto žien malo dostupné informácie počas celého 5-ročného následného sledovania) bola incidencia perforácie zistenej kedykoľvek počas celého 5-ročného obdobia 2,0 (95 % IS: 1,6-2,5) na 1000 zavedení. Dojčenie v období zavádzania a zavádzanie až do 36 týždňov po pôrode boli potvrdené ako rizikové faktory aj v podskupine, ktorá bola sledovaná až do 5 rokov.

Riziko perforácie môže byť zvýšené pri popôrodnom zavádzaní (pozri časť 4.2), u dojčiacich žien a u žien s fixovanou retroverziou maternice.

Kontrolné vyšetrenie po zavedení sa má vykonať v súlade s odporúčaniami uvedenými v časti

„Lekárske vyšetrenie“ vrátane zváženia použitia vaginálneho ultrazvukového vyšetrenia na zistenie správnej polohy telieska 4 až 6 týždňov po zavedení, ktoré sa môžu upraviť v prípade klinickej indikácie u žien s rizikovými faktormi pre perforáciu.

Infekcia panvy

U používateliek medených vnútromaternicových teliesok (IUD) sa najvyššie percento infekcií panvy objavuje počas prvého mesiaca po zavedení a neskôr sa znižuje.

Známymi rizikovými faktormi zápalového ochorenia panvy sú viacerí sexuálni partneri, častý pohlavný styk a nízky vek. Infekcia panvy môže mať vážne dôsledky, lebo môže ovplyvniť plodnosť a zvýšiť riziko mimomaternicovej gravidity. Rovnako ako u iných gynekologických alebo chirurgických zákrokov sa môže po zavedení IUS, hoci mimoriadne zriedkavo, objaviť závažná infekcia alebo sepsa (vrátane sepsy spôsobenej streptokokmi skupiny A).

U žien používajúcich Levosert s príznakmi a prejavmi pripomínajúcimi infekciu panvy sú indikované bakteriologické vyšetrenia a odporúča sa sledovanie, dokonca aj pri miernych symptómoch naznačujúcich infekciu, a má sa začať liečba vhodnými antibiotikami. Levosert nie je potrebné odstrániť, iba ak príznaky nevymizli v priebehu nasledujúcich 72 hodín alebo ak si žena praje, aby jej Levosert odstránili. Levosert musí byť odstránený, ak žena trpí opakujúcou sa endometritídou alebo infekciou panvy alebo ak je akútna infekcia závažná.

Komplikácie vedúce k zlyhaniu Vypudenie

V klinických štúdiách s Levosertom v pri indikácii antikoncepcia bola incidencia vypudenia nízka (< 4 % zavedení) a v rovnakom rozmedzí, ako bola hlásená pre iné intrauterinné telieska

a intrauterinné systémy.

Príznakmi čiastočného alebo úplného vypudenia Levosertu sú krvácanie alebo bolesť. Avšak, inzert môže byť vypudený z dutiny maternice aj bez toho, aby si to žena všimla, čo vedie k strate antikoncepčnej ochrany. Keďže Levosert znižuje intenzitu menštruačného krvácania, môže zvýšenie menštruačného krvácania svedčiť o vypudení.

Riziko vypudenia sa zvyšuje u

• žien so silným menštruačným krvácaním v anamnéze (vrátane žien, ktoré používajú Levosert na liečbu silného menštruačného krvácania).

• žien s vyšším ako normálnym BMI v čase zavedenia; toto riziko sa postupne zvyšuje so zvyšujúcim sa BMI.

Žena by mala byť poučená o možných príznakoch vypudenia a ako má kontrolovať vlákna Levosertu, a poraďte jej, aby kontaktovala svojho lekára, ak nenahmatá vlákna. Bariérová antikoncepcia (napríklad kondóm) sa má používať, kým nebude potvrdené umiestnenie Levosertu.

Čiastočné vypudenie môže znížiť účinnosť Levosertu.

Čiastočne vypudený Levosert sa má vybrať. V čase odstránenia sa môže nahradiť novým inzertom, ak bolo vylúčené tehotenstvo.

Stratené vlákna

Ak nie sú počas kontrolných vyšetrení na krčku maternice viditeľné vlákna, ktoré slúžia na odstránenie, musí sa vylúčiť gravidita. Vlákna mohli byť vtiahnuté do maternice alebo cervikálneho kanála a môžu sa znovu objaviť počas ďalšej menštruácie. Ak bola gravidita vylúčená, vlákna sa zvyčajne dajú lokalizovať opatrným sondovaním krčka maternice vhodným nástrojom. Ak sa vlákna nenájdu, mohli sa odlomiť, teliesko mohlo byť vypudené alebo zriedkavo môže byť teliesko mimo maternice po tom, čo perforovalo maternicu. Na lokalizáciu telieska sa má použiť vaginálne ultrazvukové vyšetrenie a má sa dočasne odporučiť alternatívna antikoncepcia. Ak teliesko nemožno lokalizovať ultrazvukom a nie je dôkaz o jeho vypudení, má sa vykonať celkový röntgen brucha pre vylúčenie mimomaternicovej polohy telieska.

Nepravidelnosti v krvácaní Nepravidelné krvácanie

Levosert zvyčajne dosahuje výrazné zníženie straty menštruačnej krvi počas 3 až 6 mesiacov liečby. Zvýšené menštruačné krvácanie alebo neočakávané krvácanie môžu svedčiť o vypudení telieska. Ak menorágia pretrváva, žena musí byť znovu vyšetrená. Posúdenie maternicovej dutiny sa má vykonávať pomocou ultrazvukového vyšetrenia. Je potrebné taktiež zvážiť biopsiu endometria.

Riziko u premenopauzálnych žien

Pretože sa počas prvých mesiacov terapie u premenopauzálnych žien môže objaviť nepravidelné krvácanie/špinenie, odporúča sa pred zavedením Levosertu vylúčiť endometriálnu patológiu.

Kedy vyšetrovať graviditu u žien vo fertilnom veku:

Ak k menštruácii nedôjde do šiestich týždňov od nástupu predchádzajúcej menštruácie, musí sa zvážiť možnosť gravidity a vylúčiť vypudenie Levosertu. Opakovaný tehotenský test nie je nutný u pacientok s amenoreou, ak nie je indikovaný ďalšími príznakmi. U žien vo fertilnom veku sa postupne vyvinie oligomenorea a/alebo amenorea asi u 20 % používateliek. Podrobnosti o miere amenorey, pozri časť 5.1.

Prehodnotenie liečby pri menorágii:

Levosert zvyčajne dosiahne výrazné zníženie strát menštruačnej krvi počas 3 až 6 mesiacov liečby. Ak sa významné zníženie krvných strát nedosiahne v tomto časovom rámci, musí sa zvážiť alternatívna liečba.

Ďalšie riziká pri používaní

Mimomaternicová gravidita

Absolútne riziko mimomaternicovej gravidity u používateliek levonorgestrelového IUS je nízke. Ak však otehotnie žena s Levosertom in situ, zvyšuje sa relatívna pravdepodobnosť mimomaternicovej gravidity. Ak sa vyskytne bolesť v podbruší, má sa vziať do úvahy možnosť mimomaternicovej gravidity, najmä ak sa nedostavia menštruácie alebo u ženy s amenoreou nastane krvácanie.

V uskutočnenej klinickej štúdii bol celkový výskyt mimomaternicovej gravidity pri používaní Levosertu približne 0,12 na 100 pacientorokov. Ženy, ktoré zvažujú používanie Levosertu, majú byť poučené o prejavoch, príznakoch a rizikách mimomaternicovej gravidity. U žien, ktoré otehotnejú počas používania Levosertu sa musí vziať do úvahy a musí sa vyhodnotiť možnosť mimomaternicovej gravidity.

U žien s anamnézou mimomaternicovej gravidity, operácie vajcovodov alebo infekcie panvy je zvýšené riziko mimomaternicovej gravidity. Riziko mimomaternicovej gravidity u žien, ktoré majú mimomaternicovú graviditu v anamnéze a používajú Levosert, je neznáme. Možnosť mimomaternicovej gravidity sa má vziať do úvahy v prípade, že sa vyskytne bolesť v dolnej časti brucha, najmä ak sa nedostaví menštruácia, alebo ak u ženy s amenoreou nastane krvácanie.

Mimomaternicová gravidita si môže vyžadovať operáciu a môže viesť k strate fertility.

Ovariálne cysty

Ovulačné cykly s prasknutím folikulov sa zvyčajne vyskytujú u žien v plodnom veku. Atrézia folikulu sa môže niekedy oneskoriť a folikulogenéza môže pokračovať. Tieto zväčšené folikuly nemožno klinicky odlíšiť od ovariálnych cýst. Väčšina týchto folikulov je asymptomatická, hoci niekedy ich môže sprevádzať bolesť v panve alebo bolesť pri súloži.

V klinickom skúšaní s Levosertom, ktorého sa zúčastnilo 280 žien s ťažkým menštruačným krvácaním, z ktorých 141 dostalo Levosert, boli ovariálne cysty (symptomatické a asymptomatické) hlásené u 9,9 % pacientok do 12 mesiacov od zavedenia. V klinickom skúšaní s Levosertom, ktorého sa zúčastnilo 1 751 žien, sa symptomatické ovariálne cysty vyskytli u približne 4,7 % pacientiek používajúcich Levosert dlhšie ako 8 rokov a 0,3 % pacientiek ukončilo používanie Levosertu

z dôvodu ovariálnej cysty.

Vo väčšine prípadov ovariálne cysty zmiznú spontánne počas dvoj až trojmesačného pozorovania. Ak sa to nestane, odporúča sa pokračovať v monitorovaní pomocou ultrazvuku a použiť iné diagnostické/liečebné opatrenia. Zriedkavo sa môže vyžadovať chirurgický zákrok.

Psychiatrické poruchy

Depresívna nálada a depresia sú známe nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú pri používaní hormonálnej antikoncepcie (pozri časť 4.8). Depresia môže byť závažná a je všeobecne známym

rizikovým faktorom pre samovražedné správanie a samovraždu. Ženám je potrebné odporučiť, aby v prípade výskytu zmien nálady a príznakov depresie kontaktovali svojho lekára, vrátane prípadov, kedy sa tieto príznaky objavia krátko po začatí liečby.

Rakovina prsníka

Riziko u premenopauzálnych žien

Metaanalýza 54 epidemiologických štúdií uvádza, že sa mierne zvýšilo relatívne riziko (RR=1,24) rakoviny prsníka diagnostikovaného u žien, ktoré súbežne užívali kombinovanú perorálnu antikoncepciu (combined oral contraceptives, COC), najmä pri užívaní liekov s estrogénom-gestagénom. Zvýšené riziko postupne klesá v období 10 rokov po ukončení užívania kombinovanej perorálnej antikoncepcie. Pretože výskyt rakoviny prsníka je u žien do 40 rokov zriedkavý, zvýšený počet diagnostikovanej rakoviny prsníka u používateliek, ktoré užívajú alebo užívali COC, je v pomere k celkovému riziku rakoviny prsníka malý.

Riziko rakoviny prsníka diagnostikovanej u používateliek čisto gestagénových metód (ktoré užívajú tablety so samotným gestagénom, implantáty a injekčné lieky),vrátane Levosertu, je pravdepodobne rovnakého stupňa ako riziko súvisiace s COC. Dôkazy pre lieky so samotným gestagénom sa však zakladajú na oveľa menšej populácii používateliek, a sú preto menej presvedčivé ako pre COC.

Všeobecné informácie

Glukózová tolerancia

Nízke dávky levonorgestrelu môžu ovplyvniť glukózovú toleranciu a u diabetičiek, ktorým sa zaviedol Levosert, sa majú sledovať koncentrácie cukru v krvi.

Preventívne opatrenia pri odstraňovaní

Použitie nadmernej sily alebo ostrých nástrojov počas odstraňovania môže spôsobiť rozbitie telieska.

Po odstránení sa preto musí Levosert skontrolovať, aby sa zabezpečilo, že je úplne odstránený. T-rám Levosertu obsahuje síran bárnatý, takže ho možno vidieť na röntgenových snímkach.

Poznámka: Na identifikáciu potenciálnych interakcií je potrebné preštudovať si informácie o predpisovaní súbežne podávaných liekov.

Účinky iných liekov na Levosert

Interakcie sa môžu vyskytnúť pri liekoch, ktoré indukujú alebo inhibujú mikrozomálne enzýmy, čo môže viesť k zvýšeniu alebo zníženiu klírensu pohlavných hormónov.

Liečivá, ktoré zvyšujú klírens levonorgestrelu, napr.:

Fenytoín, barbituráty, primidón, karbamazepín, rifampicín a pravdepodobne aj oxkarbazepín, topiramát, felbamát, grizeofulvín a produkty obsahujúce ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum).

Liečivá s variabilným vplyvom na klírens levonorgestrelu:

Mnoho inhibítorov HIV/HCV proteáz a nenukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy, môže v prípade súbežného podávania s pohlavnými hormónmi zvyšovať alebo znižovať plazmatické koncentrácie gestagénu.

Liečivá, ktoré znižujú klírens levonorgestrelu (inhibítory enzýmov), napr.:

Silné a stredne silné inhibítory CYP3A4 ako azolové antimykotiká (napr.: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol), verapamil, makrolidy (napr.: klaritromycín, erytromycín), diltiazem a grapefruitový džús môžu zvyšovať plazmatické koncentrácie gestagénu.

Vplyv týchto liekov na antikoncepčnú účinnosť Levosertu nie je známy, ale z dôvodu miestneho pôsobenia sa nepredpokladá závažnejší význam.

Gravidita

Levosert sa nesmie používať počas existujúcej alebo predpokladanej gravidity. V prípade náhodnej gravidity s Levosertom ponechaným in situ (pozri časť 5), sa má vylúčiť mimomaternicová gravidita (pozri časť 4.4), inzert sa má odstrániť čo najskôr,, pretože je tu vysoké riziko komplikácií v gravidite (potrat, predčasný pôrod, infekcia a sepsa). Odstránenie Levosertu alebo sondáž maternice môžu tiež spôsobiť spontánny potrat. Ak inzert nemožno takto odstrániť alebo ak si žena želá pokračovanie gravidity, má byť informovaná o týchto rizikách, a preto sa priebeh takýchto gravidít má dôsledne sledovať. Ženu je potrebné poučiť, aby hlásila všetky príznaky, ktoré by mohli znamenať komplikácie gravidity, napr. kŕčovitá bolesť brucha s horúčkou.

Lokálna expozícia levonorgestrelu

Okrem toho nemožno vylúčiť zvýšené riziko virilizačných účinkov na plod ženy v dôsledku intrauterinej expozície levonorgestrelu. Vyskytli sa ojedinelé prípady maskulinizácie vonkajších genitálií ženského plodu po lokálnej expozícii levonorgestrelu počas tehotenstva so zavedeným intrauterinným inzertom s levonorgestrelom.

Dojčenie

Levonorgestrel sa po použití levonorgestrelového IUS vylučuje vo veľmi malých množstvách do materského mlieka. Vzhľadom na to, že sa neočakáva žiadne riziko pre dieťa, počas používania Levosertu možno pokračovať v dojčení.

U žien používajúcich levonorgestrelový IUS sa počas laktácie zriedkavo hlásilo krvácanie z maternice.

Fertilita

Použitie levonorgestrelového IUS neovplyvňuje priebeh fertility žien po odstránení IUS.

Po odstránení IUS sa fertilita ženy vráti do normálu.

Levosert nemá žiadny známy vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

Nežiaduce účinky sú častejšie počas prvých mesiacov po zavedení a v priebehu ďalšieho používania

ustupujú.

Veľmi časté nežiaduce účinky (vyskytujúce sa u viac ako 10 % používateliek) zahŕňajú krvácanie z maternice/vagíny, vrátane špinenia, oligomenoreu, amenoreu (pozri časť 5.1) a benígne ovariálne cysty.

Frekvencia výskytu benígnych ovariálnych cýst závisí od použitej diagnostickej metódy a v klinických skúšaniach boli zväčšené folikuly diagnostikované u 12 % pacientok používajúcich levonorgestrelové IUS. Väčšina folikulov je asymptomatická a vymizne počas troch mesiacov.

V tabuľke nižšie sú uvedené nežiaduce účinky podľa triedy orgánových systémov MedDRA. Frekvencie sa zakladajú na údajoch z klinických skúšaní.

*Táto frekvencia sa zakladá na veľkej prospektívnej porovnávacej neintervenčnej kohortovej štúdii uskutočnenej na ženách používajúcich IUS/IUD, ktorá ukázala, že dojčenie v období zavádzania a zavádzanie do 36 týždňov od pôrodu sú nezávislé rizikové faktory pre perforáciu (pozri časť 4.4). V klinických skúšaniach s IUS obsahujúcim levonorgestrel, z ktorých boli vylúčené dojčiace ženy, bola frekvencia perforácie „zriedkavá“.

Infekcie a nákazy

Prípady sepsy (vrátane sepsy spôsobenej streptokokmi skupiny A) boli hlásené po zavedení IUS (pozri

časť 4.4).

Stavy v gravidite, v šestonedelí a perinatálním období

Ak žena otehotnie s Levosertom in situ, relatívne riziko mimomaternicovej gravidity sa zvyšuje (pozri

„Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní“ a „Fertilita, gravidita a laktácia“).

Poruchy reprodukčného systému a prsníkov

Boli hlásené prípady rakoviny prsníka u používateliek levonorgestrelového IUS (frekvencia neznáma, pozri časť 4.4).

V súvislosti so zavádzaním alebo odstraňovaním Levosertu boli hlásené nasledovné nežiaduce reakcie: bolesť, krvácanie a vazovagálna reakcia so závratom alebo synkopou spojená so zavádzaním (pozri časť 4.4). U epileptických pacientok môže výkon spôsobiť záchvaty kŕčov.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Neaplikovateľné.