Combogesic 500 mg/150 mg Filmom obalená tableta

Na dočasné zmiernenie bolesti spojenej s: bolesťou hlavy, migrénou, bolesťou chrbta, bolesťou počas menštruácie, bolesťou zubov, bolesťou svalov, prechladnutím a s príznakmi chrípky, bolesťou hrdla

a s horúčkou.

Dávkovanie

Na perorálne použitie a len na krátku dobu používania. Pacient sa má obrátiť na lekára, ak príznaky pretrvávajú alebo sa zhoršujú, alebo ak je liek potrebné užívať viac ako 3 dni.

Má sa použiť najnižšia účinná dávka počas najkratšieho obdobia, ktoré je potrebné na zmiernenie symptómov (pozri časť 4.4).

Dospelí

Zvyčajné dávkovanie je jedna až dve tablety každých šesť hodín, podľa potreby, maximálne šesť tabliet za 24 hodín.

Deti mladšie ako 18 rokov

Tento liek sa neodporúča u detí mladších ako 18 rokov.

Starší

U starších pacientov sa nevyžaduje špeciálna úprava dávkovania (pozri časť 4.4). Starší ľudia sú vystavení zvýšenému riziku závažných následkov nežiaducich reakcií. Ak sa liečba NSAID považuje

za nevyhnutnú, užívať sa má najnižšia účinná dávka počas čo najkratšej doby. Počas liečby NSAID je potrebné pacienta pravidelne sledovať na gastrointestinálne krvácanie.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek/pečene

Nevyžaduje sa špeciálna úprava dávkovania (pozri časť 4.4). Spôsob podávania

Tento liek sa odporúča užívať s jedlom alebo ihneď po jedle spolu s plným pohárom vody.

Tento liek je kontraindikovaný na používanie:

• u pacientov so známou hypersenzitívnou reakciou na paracetamol, ibuprofén, iné NSAID alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• u pacientov s aktívnym alkoholizmom ako s chronickým nadmerným požívaním alkoholu, takýto pacienti môžu byť náchylnejší k hepatoxicite (kvôli paracetamolovej zložke)

• u pacientov, ktorí mali astmu, žihľavku alebo reakcie alergického typu po užití kyseliny acetylsalicylovej alebo iných NSAID

• u pacientov s aktívnym gastrointestinálnym krvácaním alebo peptickým vredom alebo u pacientov s anamnézou gastrointestinálneho krvácania alebo peptického vredu

• u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním (trieda IV NYHA), zlyhaním pečene alebo zlyhaním obličiek (pozri časť 4.4)

• u pacientov s cerebrovaskulárnym alebo iným aktívnym krvácaním

• u pacientov s poruchami tvorby krvi

• počas tretieho trimestra gravidity (pozri časť 4.6).

  Tento liek sa nesmie používať s inými liekmi obsahujúcimi paracetamol, ibuprofén, kyselinu acetylsalicylovú, salicyláty alebo s inými antiflogistikami, pokiaľ to nenariadil lekár (pozri časť 4.5).

Porucha funkcie pečene

Používanie paracetamolu pri vyšších ako odporúčaných dávkach môže viesť k hepatotoxicite

a dokonca aj zlyhaniu pečene a smrti. Tiež u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo ochorením pečene v anamnéze, alebo ktorí dlhodobo užívajú ibuprofén alebo sa liečia paracetamolom sa má

v pravidelných intervaloch monitorovať funkcia pečene, nakoľko bolo hlásené, že ibuprofén má mierny a prechodný účinok na pečeňové enzýmy.

S ibuprofénom ako s inými NSAID boli , aj keď vzácne, hlásené závažné hepatálne reakcie, vrátane žltačky a prípady smrteľnej hepatitídy. Ak pretrvávajú abnormálne pečeňové testy alebo sa zhoršujú alebo ak sa klinické prejavy a príznaky súvisiace s ochorením pečene rozvíjajú alebo ak dôjde

k systémovej manifestácii (napr. eozinofília, vyrážka, atď.) liečba ibuprofénom sa má ukončiť. Pri oboch liečivách bolo hlásené, že spôsobili hepatotoxicitu a dokonca aj zlyhanie pečene, najmä paracetamol.

Pacienti, ktorí pravidelne konzumujú alkohol vo viac ako odporúčanom množstve nemajú tento liek užívať.

Porucha funkcie obličiek

U pacientov s chronickým ochorením obličiek môže byť paracetamol použitý bez úpravy dávkovania. U pacientov so stredne ťažkou až ťažkou poruchou funkcie obličiek je minimálne riziko toxicity paracetamolu. Pre ibuprofénovú zložku tohto lieku je však pri začatí liečby ibuprofénom u pacientov s dehydratáciou potrebná opatrnosť. Dva hlavné metabolity ibuprofénu sú vylučované hlavne močom a zhoršenie funkcie obličiek môže viesť k ich akumulácii. Význam tohto zistenia nie je známy.

S NSAID boli hlásené prípady nefrotoxicity v rôznych formách: intersticiálna nefritída, nefritický syndróm a zlyhanie obličiek. Porucha funkcie obličiek spôsobená ibuprofénom je zvyčajne reverzibilná. Opatrnosť je potrebná u pacientov s poruchou funkcie obličiek, srdca alebo poruchou funkcie pečene, u pacientov užívajúcich diuretiká a ACE inhibítory a u starších, pretože používanie

nesteroidových antiflogistík môže viesť k zhoršeniu funkcie obličiek. U týchto pacientov má byť dávka čo najnižšia a má sa sledovať funkcia obličiek.

Kombinácia používania ACE inhibítorov alebo antagonistov receptorov angiotenzínu, antiflogistík a tiazidových diuretík

Súčasne používanie ACE inhibujúcich liečiv (ACE-inhibítor alebo antagonista receptora angiotenzínu), antiflogistík (NSAID alebo COX-2 inhibítory) a tiazidových diuretík zvyšuje riziko poškodenia obličiek. To sa vzťahuje aj na fixné kombinácie liekov obsahujúcich liečivo z viac ako jednej skupiny. Kombinované používanie týchto liekov má byť sprevádzané zvýšeným monitorovaním sérového kreatinínu, najmä na začiatku používania kombinácie. Najmä u starších pacientov alebo

u pacientov s už existujúcou poruchou funkcie obličiek sa má kombinácia liečiv z týchto troch skupín používať s opatrnosťou.

Starší pacienti

U starších pacientov, ktorí vyžadujú liečbu paracetamol nie je potrebná úprava dávkovania. Tí, ktorí vyžadujú dlhšiu liečbu ako 10 dní sa majú obrátiť na svojho lekára, aby sledoval ich stav; zníženie odporúčanej dávky však nie je potrebné. Opatrnosť je však potrebná vzhľadom na používanie ibuprofénu, nakoľko ho bez ohľadu na komorbidity a súbežne podávané lieky nemajú užívať dospelí starší ako 65 rokov, pre zvýšené riziko nežiaducich účinkov, najmä srdcového zlyhania, gastrointestinálnej ulcerácie a poruchy funkcie obličiek.

Hematologické účinky

Zriedkavo bola hlásená dyskrázia krvi. Pacienti na dlhodobej liečbe s ibuprofénom majú mať pravidelné hematologické sledovanie.

Koagulačné poruchy

Ako u ostatných NSAID, ibuprofén môže inhibovať agregáciu krvných doštičiek. Ukázalo sa, že u zdravých jedincov ibuprofén predlžuje dobu krvácania (ale v normálnom rozsahu). Pretože sa

u pacientov s existujúcimi hemostatickými defektmi môže prejaviť nadmerný účinok predĺženého krvácania, lieky obsahujúce ibuprofén sa majú používať s opatrnosťou u osôb s defektmi koagulácie vnútorného systému a u tých, ktorí sú na antikoagulačnej liečbe.

Gastrointestinálne udalosti

S NSAID boli popísané vredy v hornej časti gastrointestinálneho traktu, rozsiahle krvácanie alebo perforácia. Riziká sa zvyšujú s dávkou a trvaním liečby a sú častejšie u pacientov starších ako

65 rokov. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť dyspepsia, pálenie záhy, nevoľnosť, bolesti brucha alebo hnačka. Tieto riziká sú minimálne, ak sa tento liek používa v predpísanej dávke po dobu niekoľkých dní.

U pacientov s anamnézou gastrointestinálneho krvácania alebo vredov sa majú lieky obsahujúce ibuprofén používať s opatrnosťou a má sa použiť najnižšia účinnú dávka počas čo najkratšej doby, pretože ich stav sa môže zhoršiť.

Pacientom s anamnézou ochorenia tráviaceho traktu (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), rovnako ako u pacientov s porfýriou a ovčími kiahňami, sa má tento liek podávať s opatrnosťou kvôli ibuprofénovej zložke.

Ak sa preukáže akékoľvek gastrointestinálne krvácanie liečba týmto liekom sa má ukončiť.

Súčasné používanie kyseliny acetylsalicylovej a NSAID tiež zvyšuje riziko závažných gastrointestinálnych nežiaducich udalostí.

Kardiovaskulárne trombotické udalosti

Klinické štúdie naznačili, že používanie ibuprofénu, najmä vo vysokých dávkach (2 400 mg denne) môže byť spojené s malým zvýšeným rizikom arteriálnych trombotických udalostí (napríklad infarkt myokardu alebo mozgová príhoda). Epidemiologické štúdie celkovo nenaznačujú, že by nízke dávky

ibuprofénu (napr. 1 200 mg denne) boli spojené so zvýšeným rizikom arteriálnych trombotických udalostí.

Pacienti s nekontrolovanou hypertenziou, kongestívnym zlyhaním srdca (triedy II – III NYHA), diagnostikovaným ischemickým ochorením srdca, ochorením periférnych artérií

a cerebrovaskulárnym ochorením majú byť liečení ibuprofénom len po dôkladnom zvážení a nemajú sa používať vysoké dávky (2 400 mg denne).

Pred začatím dlhodobej liečby pacientov s rizikovými faktormi pre vznik kardiovaskulárnych udalostí (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie) je potrebné dôsledné zváženie, najmä v prípade, že sú potrebné vysoké dávky ibuprofénu (2 400 mg/denne).

Pacienti s kardiovaskulárnym ochorením alebo s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi môžu byť tiež vystavení väčšiemu riziku. Na minimalizáciu potenciálne rizika nežiaducich kardiovaskulárnych udalostí u pacientov užívajúcich NSAID, a to najmä u pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi sa má použiť najnižšia účinná dávka počas čo najkratšej možnej doby.

Neexistuje žiadny konzistentné dôkazy, že súbežné užívanie kyseliny acetylsalicylovej znižuje možné zvýšené riziko závažných kardiovaskulárnych trombotických udalostí súvisiacich s používaním NSAID.

Hypertenzia

NSAID môže viesť k vzniku novej hypertenzie alebo zhoršeniu preexistujúcej hypertenzie a pacienti, ktorí užívajú antihypertenzíva s NSAID môžu mať zhoršenú antihypertenzívnu odpoveď. U pacientov s hypertenziou sa pri predpisovaní NSAID odporúča opatrnosť. Na začiatku liečby s NSAID a potom v pravidelných intervaloch sa má pozorne sledovať krvný tlak.

Srdcové zlyhanie

U niektorých pacientov užívajúcich NSAID boli pozorované retencia tekutín a edém; preto u pacientov s retenciou tekutín a srdcovým zlyhaním je potrebná opatrnosť.

Závažné kožné reakcie

NSAID môžu veľmi zriedkavo spôsobiť záväzné kožné nežiaduce udalosti, ako je exfoliatívna dermatitída, toxická epidermálna nekrolýza (TEN) a Stevensov-Johnsonov syndróm (SJS), ktoré môžu byť fatálne a môžu sa vyskytnúť bez varovania. Tieto závažné nežiaduce udalosti sú idiosynkratické

a sú nezávislé na dávke a dĺžke užívania. V súvislosti s liekmi obsahujúcimi ibuprofén bola hlásená akútna generalizovaná exantematózna pustulóza (AGEP). Pacienti majú byť informovaní o prejavoch a príznakoch závažných kožných reakcií a obrátiť sa na svojho lekára pri prvom objavení kožnej vyrážky alebo akýchkoľvek iných prejavoch precitlivenosti.

Pre-existujúca astma

Pacientom s astmou citlivou na kyselinou acetylsalicylovou sa nemajú podávať lieky s obsahom ibuprofénu, u pacientov s už existujúcou astmou sa majú používať s opatrnosťou.

Oftalmologické účinky

Nežiaduce oftalmologické účinky boli pozorované s NSAID; preto pacienti, u ktorých sa počas liečby liekmi obsahujúcimi ibuprofén vyvinú poruchy videnia majú podstúpiť oftalmologické vyšetrenie.

Aseptická meningitída

Veľmi zriedkavo bola pri liekoch obsahujúcich ibuprofén hlásená aseptická meningitída, zvyčajne, ale nie vždy u pacientov so systémovým lupus erythematosus (SLE) alebo s poruchami spojivového tkaniva.

Potenciálne interferencie laboratórnych vyšetrení

Pri používaní súčasných analytických systémov, paracetamol neinterferuje s laboratórnymi testami. Existujú však určité metódy, kde existuje možnosť laboratórnej interferencie, ako je uvedené nižšie:

Skúšky moču

Paracetamol v terapeutických dávkach môže ovplyvniť stanovenie kyseliny 5-hydroxyindoloctovej (5HIAA), čo spôsobuje falošne pozitívne výsledky. Falošné stanovenie možno eliminovať tým, že sa paracetamol nebude užívať niekoľko hodín pred a počas zberu vzorky moču.

Maskovanie symptómov existujúcich infekcií

Combogesic 500 mg/150 mg môže maskovať symptómy infekcie, čo môže viesť k oneskorenému začatiu vhodnej liečby, a tým aj k zhoršeniu výsledku infekcie. Táto skutočnosť sa pozorovala v prípade bakteriálnej pneumónie získanej v komunite a bakteriálnych komplikácií súvisiacich s ovčími kiahňami. Ak sa Combogesic 500 mg/150 mg podáva na zníženie horúčky alebo zmiernenie bolesti súvisiacej s infekciou, odporúča sa sledovanie infekcie. V podmienkach mimo nemocnice je potrebné, aby sa pacient obrátil na lekára, pokiaľ symptómy pretrvávajú alebo sa zhoršujú.

Metabolická acidóza s vysokou aniónovou medzerou (HAGMA) v dôsledku pyroglutámovej acidózy Boli hlásené prípady metabolickej acidózy s vysokou aniónovou medzerou (High anion gap metabolic acidosis, HAGMA) v dôsledku pyroglutámovej acidózy u pacientov so závažným ochorením, ako je závažná porucha funkcie obličiek a sepsa, alebo u pacientov s podvýživou a inými zdrojmi nedostatku glutatiónu (napr. chronickým alkoholizmom), ktorí boli liečení paracetamolom dlhodobo

v terapeutickej dávke alebo kombináciou paracetamolu a flukloxacilínu. Ak vznikne podozrenie na HAGMA v dôsledku pyroglutámovej acidózy, odporúča sa okamžité prerušenie liečby paracetamolom a starostlivé monitorovanie pacienta. Meranie 5-oxoprolínu v moči môže byť užitočné na identifikáciu pyroglutámovej acidózy, ako základnej príčiny HAGMA u pacientov s viacerými rizikovými faktormi.

Špeciálne opatrenia

Pacientom na dlhodobej liečbe kortikosteroidmi, ktorým sa do liečebného programu pridal ibuprofén, sa má ich liečba radšej ukončovať postupne ako náhle ukončenie, aby sa zabránilo zhoršeniu ochorenia alebo insuficiencii nadobličiek.

Existuje dôkaz, že liečivá, ktoré inhibujú cyklooxygenázu/syntézu prostaglandínov môžu u žien spôsobiť poruchu fertility účinkom na ovuláciu. Účinok je reverzibilný po ukončení liečby.

Jedna tableta obsahuje 3,81 mg laktózy, čo zodpovedá 22,86 mg laktózy na maximálnu odporúčanú dennú dávku. Liek sa nemá podávať pacientom so zriedkavými dedičnými poruchami intolerancie galaktózy, nedostatkom laktázy alebo s poruchou absorpcie glukózy a galaktózy.

Boli zaznamenané nasledovné interakcie paracetamolu s inými liekmi:

• antikoagulanciá (warfarín) - môže sa vyžadovať znížené dávkovanie v prípade ak sa paracetamol a antikoagulanciá používajú dlhšiu dobu

• absorpciu paracetamolu zvyšujú látky, ktoré zvyšujú žalúdočné vyprázdňovanie, napr. metoklopramid

• absorpciu paracetamolu znižujú látky, ktoré znižujú vyprázdňovanie žalúdka, napr. propantelín, antidepresíva s anticholínergickými vlastnosti a omamné analgetiká

• paracetamol môže zvýšiť plazmatické koncentrácie chloramfenikolu

• u pacientov užívajúcich iné potenciálne hepatotoxické liečivá alebo liečivá, ktoré indukujú pečeňové mikrozomálne enzýmy, ako alkohol a antikonvulzíva môže byť riziko toxicity paracetamolu zvýšené

• vylučovanie paracetamolu môže byť ovplyvnené a plazmatické koncentrácie zmenené, ak sa podáva s probenecidom

• kolestyramín znižuje vstrebávanie paracetamolu, ak sa podá do 1 hodiny po paracetamole

• u pacientov liečených izoniazidom samostatne alebo s inými liekmi na tuberkulózu bola pri terapeutických dávkach alebo miernom predávkovaní paracetamolom hlásená ťažká pečeňová toxicita

• u pacientov, ktorí užívali zidovudín a kotrimoxazol došlo po užití paracetamolu k závažnej hepatotoxicite.

• pri súbežnom užívaní paracetamolu s flukloxacilínom je potrebná opatrnosť, pretože súbežné podávnie je spojené s metabolickou acidózou s vysokou aniónovou medzerou v dôsledku pyroglutámovej acidózy, najmä u pacientov s rizikovými faktormi (pozri časť 4.4).

  Boli zaznamenané nasledovné interakcie ibuprofénu s inými liekmi:

• antikoagulanciá, vrátane warfarínu - ibuprofén narušuje stabilitu INR a môže zvýšiť riziko závažného krvácania a niekedy fatálneho krvácania, a to najmä z gastrointestinálneho traktu. U pacientov, ktorí užívali warfarín sa má ibuprofén používať iba ak je to absolútne nevyhnutné a musia byť starostlivo sledovaní.

• ibuprofén môže znižovať renálny klírens a zvýšiť plazmatické koncentrácie lítia

• u pacientov, ktorí užívajú ACE inhibítory, beta-blokátory a diuretiká ibuprofén môže znížiť antihypertenzný účinok a môže spôsobiť natriuréziu a hyperkaliémiu

• ibuprofén znižuje klírens metotrexátu

• ibuprofén môže zvýšiť plazmatické hladiny srdcových glykozidov

• ibuprofén môže zvýšiť riziko krvácania do gastrointestinálneho traktu, najmä ak sa užíva spolu s kortikosteroidmi

• u pacientov liečených zidovudínom môže ibuprofén predĺžiť čas krvácania

• ibuprofén môže tiež interagovať s probenecidom, antidiabetikami a fenytoín

• ibuprofén sa môže vzájomne ovplyvňovať aj s takrolimom, cyklosporínom, derivátom sulfonylmočoviny a chinolónovými antimikrobiálnymi liečivami.

  Kyselina acetylsalicylová

  Súbežné podávanie ibuprofénu a kyseliny acetylsalicylovej sa neodporúča z dôvodu možných zvýšených nežiaducich udalostí.

  Experimentálne údaje naznačujú, že ibuprofén môže pri súčasnom dávkovaní kompetitívne inhibovať účinok nízkej dávky kyseliny acetylsalicylovej na agregáciu trombocytov. Hoci existujú nejasnosti

  s ohľadom na extrapoláciu týchto údajov na klinickú situáciu, nedá sa vylúčiť možnosť, že pravidelné, dlhodobé používanie ibuprofénu môže znížiť kardioprotektívny účinok nízkej dávky kyseliny acetylsalicylovej. V prípade príležitostného používania ibuprofénu sa žiaden klinicky relevantný účinok nepovažuje za pravdepodobný (pozri časť 5.1).

  Tento liek môže ovplyvňovať účinok niektorých liekov. Medzi ne patria:

• warfarín, liek používaný na prevenciu tvorby krvných zrazenín

• lieky na liečbu epilepsie alebo záchvatov

• chloramfenikol, antibiotikum používané na liečbu ušných a očných infekcií

• probenecid, liek používaný na liečbu dny

• zidovudín, liek používaný na liečbu HIV (vírus, ktorý spôsobuje AIDS)

• lieky používané na liečbu tuberkulózy ako izoniazid

• kyselina acetylsalicylová, salicyláty alebo iné NSAID

• lieky na liečbu vysokého krvného tlaku alebo iných srdcových ochorení

• diuretiká, tiež nazývané tablety na odvodnenie

• lítium, liek používaný na liečbu niektorých typov depresie

• metotrexát, liek používaný na liečbu artritídy a niektorých typov rakoviny

• kortikosteroidy, ako je prednizón, kortizón.

  Vyššie uvedené lieky môžu byť ovplyvnené týmto liekom alebo môžu ovplyvniť účinok tohto lieku.

Gravidita

Neexistuje žiadna skúsenosť s používaním tohto lieku u ľudí počas gravidity. V súvislosti s podávaním NSAID u žien boli hlásené vrodené abnormality, avšak nežiaduce účinky po užívaní paracetamolu

v tehotenstve neboli preukázané.

Pre ibuprofén

Od 20. týždňa tehotenstva môže užívanie lieku Combogesic spôsobiť oligohydramnión v dôsledku poruchy funkcie obličiek plodu. Táto situácia sa môže objaviť krátko po začatí liečby a je zvyčajne reverzibilná po jej ukončení. Okrem toho boli hlásené prípady zúženia ductus arteriosus po liečbe

v druhom trimestri, z ktorých väčšina ustúpila po ukončení liečby. Počas prvého a druhého trimestra tehotenstva sa preto nemá Combogesic podávať, pokiaľ to nie je jednoznačne nevyhnutné. Ak Combogesic užíva žena, ktorá sa snaží otehotnieť, alebo počas prvého a druhého trimestra tehotenstva, dávka má byť dávka čo najnižšia a dĺžka liečby čo najkratšia.

Po expozícii liekom Combogesic počas niekoľkých dní od 20. gestačného týždňa sa má zvážiť predpôrodné monitorovanie zamerané na oligohydramnión a zúženie ductus arteriosus. Ak sa zistí oligohydramnión alebo zúženie ductus arteriosus, liečba liekom Combogesic sa má ukončiť.

Počas tretieho trimestra môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystaviť plod:

• kardiopulmonálnej toxicite (predčasné zúženie/uzavretie ductus arteriosus a pľúcna hypertenzia);

• renálnej dysfunkcii (pozri vyššie);

  matku a novorodenca na konci tehotenstva:

• možnému predĺženiu času krvácania, antiagregačnému účinku, ku ktorému môže dôjsť aj pri veľmi nízkych dávkach;

• inhibícii kontrakcií maternice vedúcim k oneskorenému alebo predĺženému pôrodu.

V dôsledku toho je Combogesic kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity (pozri časť 4.3).

Pre paracetamol

Veľké množstvo údajov od tehotných žien užívajúcich paracetamol nepoukazuje na malformačnú ani feto/neonatálnu toxicitu. Epidemiologické štúdie týkajúce sa vývinu nervovej sústavy u detí vystavených paracetamolu in utero poskytujú nepresvedčivé výsledky. Ak je to klinicky potrebné, paracetamol je možné používať počas tehotenstva, má sa však používať v najnižšej účinnej dávke počas najkratšej možnej doby a v najnižšej možnej frekvencii dávkovania.

Dojčenie

Paracetamol sa vylučuje do materského mlieka, ale v klinicky nevýznamnom množstve a z dostupných publikovaných údajoch dojčenie nie je kontraindikované.

Ibuprofén a jeho metabolity môžu vo veľmi malých množstvách prechádzať do materského mlieka. Nie sú známe žiadne škodlivé účinky na dojčatá.

Vo svetle vyššie uvedených dôkazov, nie je nutné prerušiť dojčenie, pre krátkodobú liečbu s odporúčanou dávkou tohto lieku.

Fertilita

Použitie lieku môže zhoršiť ženskú plodnosť a neodporúča sa ženám, ktoré sa pokúšajú otehotnieť.

U žien, ktoré majú problémy s otehotnením alebo sú vyšetrované pre neplodnosť, treba vziať do úvahy ukončenie liečby s týmto liekom.

Tento liek nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Klinické štúdie s liekom Combogesic nenaznačujú žiadne iné nežiaduce účinky ako tie, ktoré sú pre samostatný ibuprofén alebo samostatný paracetamol.

Nežiaduce reakcie sú rozdelené podľa frekvencie výskytu s použitím nasledovnej konvencie:

1. Veľmi časté (≥ 1/10);

2. Časté (≥ 1/100, <1/10);

3. Menej časté (≥ 1/1000, <1/100);

4. Zriedkavé (≥ 1/10 000, <1/1000);

5. Veľmi zriedkavé (<1/10 000)

6. Neznáme (z dostupných údajov).

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Klinické štúdie naznačili, že používanie ibuprofénu, najmä vo vysokých dávkach (2 400 mg denne) môže byť spojené s malým zvýšeným rizikom arteriálnych trombotických udalostí (napríklad infarkt myokardu alebo mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).

Metabolická acidóza s vysokou aniónovou medzerou

U pacientov s rizikovými faktormi, užívajúcich paracetamol, boli pozorované prípady metabolickej acidózy s vysokou aniónovou medzerou v dôsledku pyroglutámovej acidózy (pozri časť 4.4).

Pyroglutámová acidóza sa môže vyskytnúť v dôsledku nízkej hladiny glutatiónu u týchto pacientov.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky Paracetamol:

Po predávkovaní paracetamolom môže dôjsť k poškodeniu pečene a dokonca aj jej zlyhaniu. V prvých

24 hodinách sú príznaky predávkovania paracetamolom bledosť, nevoľnosť, vracanie, nechutenstvo

a bolesti brucha. Po 12-48 hodinách po požití sa môže prejaviť poškodenie pečene. Môžu sa vyskytnúť abnormality metabolizmu glukózy a metabolická acidóza. Pri ťažkej otrave môže zlyhanie pečene prejsť do encefalopatie, kómy a smrti. Akútne renálne zlyhanie s akútnou tubulárnou nekrózou sa môže vyvinúť pri absencii závažného poškodenia pečene. Boli hlásené srdcové arytmie. U dospelých, ktorí užili10 g paracetamolu alebo viac je v dôsledku nadmerného množstva toxického metabolitu možné poškodenie pečene.

Ibuprofén

U väčšiny pacientov, ktorí požili klinicky významné množstvo NSAID, sa vyskytne iba nevoľnosť, vracanie, bolesť v epigastriu alebo zriedkavejšie hnačka. Možný je aj tinnitus, bolesť hlavy

a krvácanie z tráviaceho traktu. Pri závažnejších otravách sa objavuje toxicita v centrálnom nervovom systéme, ktorá sa prejavuje závratmi, ospalosťou, niekedy excitáciou a dezorientáciou alebo kómou. Príležitostne sa u pacientov vyskytnú kŕče. Pri závažných otravách sa môže vyskytnúť hyperkaliémia a metabolická acidóza a môže dôjsť k predĺženiu protrombínového času/INR, pravdepodobne

v dôsledku interferencie s pôsobením cirkulujúcich faktorov zrážania krvi. Môže sa vyskytnúť akútne zlyhanie obličiek, poškodenie pečene, hypotenzia, respiračná depresia a cyanóza. U astmatikov je možná exacerbácia astmy.

Dlhodobé užívanie vyšších ako odporúčaných dávok alebo predávkovanie môže viesť k renálnej tubulárnej acidóze a hypokaliémii.

Liečba

Paracetamol:

Pri predávkovaní paracetamolom aj keď nie sú žiadne zjavné príznaky, je nevyhnutná promptná liečba a to z dôvodu rizika poškodenia pečene, čo sa prejavuje s oneskorením niekoľkých hodín alebo dokonca niekoľkých dní. U každého pacienta, ktorý v predchádzajúcich 4 hodinách požil 7,5 g paracetamolu alebo viac sa bezodkladne odporúča medikamentózna liečba. Treba zvážiť možnosť výplachu žalúdka. Na zvrátenie poškodenia pečene sa má čo najskôr začať špecifická liečba antidotom, ako je acetylcysteín (intravenózne) alebo metionín (perorálne).

Acetylcysteín je najúčinnejší, keď sa podáva v prvých 8 hodinách po požití nadmernej dávky a účinok sa znižuje postupne medzi 8 a 16 hodinou. Kedysi sa predpokladalo, že začiatočná liečba po viac ako15 hodinách po predávkovaní nemá žiadny prínos a možno by mohla zhoršiť riziko pečeňovej encefalopatie. Avšak, zistilo sa, že neskoré podanie je bezpečné a štúdie s pacientmi liečenými až

36 hodín po požití naznačujú, že priaznivé výsledky možno očakávať za 15 hodín.

Navyše bolo u pacientov, u ktorých sa už vyvinulo fulminantné zlyhanie pečene preukázané, že podanie intravenózneho acetylcysteínu znižuje morbiditu a mortalitu.

Začiatočná dávka 150 mg/kg acetylcysteínu v 200 ml 5 % glukózy sa podáva intravenózne počas 15 minút, nasleduje i.v. infúzia 50 mg/kg v 500 ml 5 % glukózy počas 4 hodín a potom 100 mg/kg v 1 litri 5 % glukózy počas 16 hodín. Pre deti má byť objem i.v. tekutiny upravený.

Perorálne sa podáva 2,5 g metionínu každé 4 hodiny až do 10 g. Liečba metionínom sa musí začať do 10 hodín po požití paracetamolu; inak bude neúčinná a môže zhoršiť poškodenie pečene.

Evidencia závažných príznakov sa môže prejaviť až 4 alebo 5 dní po predávkovaní a pacienti majú byť po dlhšiu dobu starostlivo monitorovaní.

Ibuprofén:

V prípade akútneho predávkovania je potrebné vyprázdniť žalúdok vyvolaním vracania alebo vypláchnutím, ak uplynula viac ako hodina od požitia len malé množstvo liečiva bude pravdepodobne takto odstránené. Vzhľadom k tomu, že je liečivo kyslej povahy a vylučuje sa močom, je teoreticky výhodné podávať alkalizujúce látky a indukovať diurézu. Okrem podporných opatrení, použitie perorálneho aktívneho uhlia môže pomôcť znížiť absorpciu a reabsorpciu tabliet ibuprofénu.