Substitučná liečba závislosti na opioidoch v rámci lekárskej, sociálnej a psychologickej liečby. Zámerom zložky naloxón je zabrániť nesprávnemu intravenóznemu použitiu. Suboxone je indikovaný dospelým a dospievajúcim vo veku nad 15 rokov, ktorí súhlasili s liečbou svojej závislosti.

Liečba musí prebiehať pod dohľadom lekára so skúsenosťami s liečbou závislosti na

opiátoch/narkománie.

Opatrenia pred indukciou

Pred začatím liečby sa má zobrať do úvahy závislosť na type opioidu (t.j. dlhodobo alebo krátkodobo pôsobiace opioidy), čas od posledného použitia opioidu a stupeň závislosti na opioidoch. Liečba buprenorfínom/naloxónom alebo iba buprenorfínom sa má indukovať v prípade, že sú zjavné objektívne a jasné prejavy abstinenčného stavu (preukázané napr. miernym až stredným skóre abstinenčného syndrómu podľa schválenej Klinickej škály abstinenčného stavu pri závislosti od opioidov (Clinical Opioid Withdrawal Scale, COWS)), aby sa zabránilo vzniku abstinenčného stavu.

• U pacientov závislých na heroíne alebo krátkodobo pôsobiacich opioidoch musí byť prvá dávka buprenorfínu/naloxónu podaná, keď sa objavia prejavy abstinenčného stavu, ale nie skôr ako

  6 hodín od poslednej dávky opioidu.

• U pacientov liečených metadónom sa pred začiatkom terapie buprenorfínom/naloxónom musí dávka metadónu znížiť na najviac 30 mg/deň. Pri začatí podávania buprenorfínu/naloxónu sa má do úvahy zobrať dlhý polčas metadónu. Prvá dávka buprenorfínu/naloxónu sa má podať, len ak sa objavia prejavy abstinenčného stavu, ale nie skôr ako 24 hodín od poslednej dávky metadónu. U pacientov závislých na metadóne môže buprenorfín vyvolať abstinenčné príznaky.

Dávkovanie

Začatie liečby (indukcia)

Odporúčaná úvodná dávka u dospelých a dospievajúcich vo veku nad 15 rokov je 4 mg/1 mg a táto dávka sa môže v prvý deň podať opakovane až do dosiahnutia maximálnej dennej dávky 12 mg/3 mg, aby sa minimalizovali abstinenčné príznaky a pacient zotrval na liečbe.

Vzhľadom na mierne vyššiu expozíciu naloxónu pri bukálnom než pri sublingválnom podaní sa odporúča, aby sa pri indukcii použilo sublingválne miesto podania, aby sa expozícia naloxónu minimalizovala

a znížilo sa riziko vyvolania abstinenčného stavu.

Pri začatí liečby sa odporúča denný dohľad pri podávaní, aby sa zabezpečilo správne sublingválne umiestnenie dávky a sledovala sa reakcie pacienta na liečbu, čo slúži na účinné titrovanie dávky podľa klinického účinku.

Stabilizácia dávky a udržiavacia liečba

Po indukcii liečby v prvý deň musí byť pacient rýchlo stabilizovaný na primeranej udržiavacej dávke, vytitrovaním takej dávky, ktorá udrží pacienta na liečbe a potlačí abstinenčné príznaky po vysadení opioidu, a ktorá sa bude upravovať po opakovanom hodnotení klinického a psychologického stavu pacienta. Maximálna jednorazová denná dávka nemá prekročiť 24 mg buprenorfínu.

V priebehu udržiavacej liečby môže byť nutné pacienta opakovane nastavovať na novú udržiavaciu

dávku podľa meniacich sa potrieb pacienta.

Menej časté ako denné dávkovanie

Po dosiahnutí uspokojivej stabilizácie sa frekvencia dávok lieku Suboxone môže znížiť na podávanie každý druhý deň, s dávkou zodpovedajúcou dvojnásobku individuálne titrovanej dennej dávky.

Napríklad pacient nastavený na dennú dávku 8 mg/2 mg môže dostávať 16 mg/4 mg každý druhý deň, bez podania dávky v zvyšných dňoch. Po úspešne dosiahnutej stabilizácii môže byť frekvencia podávania Suboxonu u niektorých pacientov znížená na 3-krát týždenne (napríklad v pondelok, stredu a piatok). Dávka v pondelok a v stredu má byť dvojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky

a piatková dávka má byť trojnásobkom individuálne titrovanej dennej dávky, bez podania dávky v zvyšných dňoch. Dávka podaná v ktorýkoľvek deň však nemá prekročiť 24 mg. U pacientov, ktorých stav vyžaduje titrovanú dennú dávku viac ako 8 mg/deň, nemusí byť tento režim vhodný.

Ukončenie liečby lekárom

Ak po dosiahnutí uspokojivej stabilizácie pacient súhlasí, dávka sa môže postupne znižovať na nižšiu udržiavaciu dávku. V niektorých priaznivých prípadoch sa môže liečba ukončiť. Dostupnosť sublingválnych filmov v dávkach 2 mg/0,5 mg, 4 mg/1 mg a 8 mg/2 mg umožňuje titráciu k nižšiemu dávkovaniu. U pacientov, ktorých stav vyžaduje nižšiu dávku buprenorfínu, sa môžu použiť sublingválne tablety 0,4 mg. Po ukončení liečby lekárom majú byť pacienti kvôli možnej recidíve sledovaní.

Striedanie medzi sublingválnym a bukálnym miestom podávania

Systémová expozícia buprenorfínu pri bukálnom a sublingválnom podávaním filmu Suboxone je približne rovnaká (pozri časť 5.2). Preto je po ukončení indukcie možné, aby pacienti striedali bukálne a sublingválne podávanie bez výrazného rizika pod- alebo predávkovania.

Striedanie buprenorfínu a buprenorfínu/naloxónu

Pri sublingválnom používaní majú buprenorfín a buprenorfín/naloxón podobné klinické účinky a sú zameniteľné; avšak pred prechodom z buprenorfínu/naloxónu na buprenorfín majú so zmenou súhlasiť predpisujúci lekár, aj pacient a u pacienta je potrebné sledovať prípadnú potrebu úpravy dávky.

Striedanie sublingválnej tablety a filmu (ak je to možné)

U pacientov prechádzajúcich zo sublingválnych tabliet Suboxone na film Suboxone sa má začať

s rovnakou dávkou, ako pri podávaní predchádzajúceho lieku. Pri výmene liekov však môže byť nutná úprava dávky. Vzhľadom na potencionálne vyššiu relatívnu biodostupnosť filmu Suboxone

v porovnaní so sublingválnymi tabletami Suboxone majú byť pacienti, ktorí prešli zo sublingválnych tabliet na film, sledovaní s ohľadom na možné predávkovanie. Pacienti, ktorí prešli z filmu na sublingválne tablety, majú byť sledovaní s ohľadom na abstinenčný stav alebo iné náznaky poddávkovania. V klinických štúdiách sa konzistentne nepreukázala podobnosť farmakokinetiky Suboxone filmu a jeho kombinácií a zodpovedajúcich dávok sublingválnych tabliet Suboxone (pozri časť 5.2). Pri zmene medzi filmom Suboxone a sublingválnymi tabletami Suboxone má byť pacient sledovaný pre prípad potreby upraviť dávku. Kombinovanie rôznych foriem lieku alebo voľné prechádzanie medzi filmom a sublingválnymi tabletami sa neodporúča.

Osobitné skupiny pacientov

Starší ľudia

Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u starších pacientov vo veku nad 65 rokov neboli

stanovené. Žiadne odporúčanie dávkovania nie je možné.

Porucha funkcie pečene

Keďže farmakokinetika buprenorfínu/naloxónu môže byť u pacientov s poruchou funkcie pečene zmenená, u pacientov s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie pečene sa odporúčajú nižšie úvodné dávky a opatrná titrácia dávky. Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene (pozri časti 4.3 a 5.2).

Porucha funkcie obličiek

U pacientov s poruchou funkcie obličiek nie je nutná úprava dávky buprenorfínu/naloxónu. Pri určovaní dávky u pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min.) sa musí postupovať opatrne (pozri časti 4.4 a 5.2).

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť buprenorfínu/naloxónu u detí mladších ako 15 rokov neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Spôsob podávania

Iba sublingválne použitie a/alebo bukálne použitie.

Pri indukcii sa má buprenorfín/naloxón podávať sublingválne. Pri udržiavacej liečbe sa môže film Suboxone aplikovať bukálne a/alebo sublingválne.

Film sa nemá prehĺtať. Film sa umiestni pod jazyk alebo na vnútornú stranu jedného z líc, kým sa úplne nerozpustí. Odporúča sa, aby si pacienti pred užitím dávky zvlhčili ústnu dutinu. Kým sa film úplne nerozpustí, nemajú pacienti prehĺtať alebo konzumovať potraviny alebo nápoje. Film sa nemá po umiestnení presúvať, pacientovi sa má predviesť správna technika podávania.

Pri bukálnom použití sa má jeden film umiestniť na vnútornú stranu pravého alebo ľavého líca. Ak je na dosiahnutie predpísanej dávky potrebný ďalší film, má sa umiestniť na protiľahlú stranu. Film musí byť ponechaný na vnútornej strane líca, kým sa úplne nerozpustí. Ak je na dosiahnutie predpísanej dávky potrebný tretí film, má sa umiestniť na vnútornú stranu pravého alebo ľavého líca po rozpustení prvých dvoch filmov.

Pri sublingválnom použití sa má jeden film umiestniť pod jazyk. Ak je na dosiahnutie predpísanej dávky potrebný ďalší film, má sa umiestniť pod jazyk na protiľahlú stranu. Film musí byť ponechaný pod jazykom, kým sa úplne nerozpustí. Ak je na dosiahnutie predpísanej dávky potrebný tretí film, má sa umiestniť pod jazyk po rozpustení prvých dvoch filmov.

Denná dávka môže byť tvorená viacerými filmami Suboxone rôznych síl. Tie sa môžu užiť všetky naraz alebo v dvoch rozdelených častiach. Druhá časť sa podá sublingválne a/alebo bukálne hneď po rozpustení prvej časti.

Súčasne sa nemajú podať viac ako dva filmy. Je nutné zaistiť, aby sa filmy neprekrývali.

Film nie je určený na delenie na menšie dávky.

• Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• Závažná respiračná insuficiencia

• Ťažká porucha funkcie pečene

• Akútny alkoholizmus alebo delírium tremens

• Súbežné užívanie antagonistov opioidov (naltrexón, nalmefén) na liečbu závislosti na alkohole

  alebo opioidoch

Nesprávne užívanie, zneužívanie a nevhodné užívanie

Buprenorfín, podobne ako iné legálne alebo nelegálne opioidy sa môže nesprávne užívať alebo zneužívať. Niektoré riziká nesprávneho užívania a zneužívania sú predávkovanie, šírenie vírusových alebo lokalizovaných a systémových infekcií krvnou cestou, útlm dýchania a poškodenie pečene.

Nesprávne užívanie buprenorfínu inou osobou ako pacientom, ktorému je liek určený, predstavuje navyše riziko vzniku ďalšej závislosti na drogách u osôb, ktoré zneužívajú buprenorfín ako primárnu drogu. Môže k tomu dôjsť, ak liek nezákonné distribuuje priamo pacient, ktorému je liek určený alebo ak nie je liek chránený proti krádeži.

Liečba buprenorfínom/naloxónom v suboptimálnych dávkach môže viesť k nesprávnemu použitiu lieku pacientom a následnému predávkovaniu alebo zanechaniu liečby. Pacient, ktorý užíva nižšie ako odporúčané dávky buprenorfínu/naloxónu, môže reagovať na nekontrolované abstinenčné príznaky samoliečbou opioidmi, alkoholom alebo inými sedatívami-hypnotikami, ako sú benzodiazepíny.

Aby sa minimalizovalo riziko nesprávneho použitia, zneužitia a nevhodného použitia, mali by lekári prijať vhodné opatrenia pri predpisovaní a výdaji buprenorfínu, ako sú nepredpisovanie viacerých dávok na začiatku liečby a uskutočňovanie následných kontrolných návštev s klinickým sledovaním pacienta, vhodným pre jeho potreby.

Kombinácia buprenorfínu s naloxónom v lieku Suboxone má zabrániť nesprávnemu užívaniu

a zneužívaniu buprenorfínu. Predpokladá sa menšia pravdepodobnosť nesprávneho používania Suboxonu intravenózne alebo intranazálne, ako v prípade samotného buprenorfínu, pretože naloxón v lieku Suboxone môže urýchliť abstinenčný stav u osôb závislých na heroíne, metadóne alebo iných opioidných agonistoch.

Poruchy dýchania súvisiace so spánkom

Opioidy môžu spôsobiť poruchy dýchania súvisiace so spánkom vrátane centrálneho spánkového apnoe (CSA) a hypoxémie súvisiacej so spánkom. Užívanie opioidov zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávke. U pacientov s CSA zvážte zníženie celkovej dávky opioidov.

Respiračný útlm

Bolo opísaných viacero prípadov úmrtí v dôsledku respiračného útlmu, najmä pri podaní buprenorfínu v kombinácii s benzodiazepínami (pozri časť 4.5) alebo ak sa buprenorfín používal ináč, ako je predpísané. Úmrtia boli hlásené aj v súvislosti so súbežným podávaním buprenorfínu s ďalšími utlmujúcimi látkami, ako alkohol alebo iné opioidy. V prípade podania buprenorfínu osobám závislým na neopioidoch, ktorí netolerujú účinky opioidov, môže dôjsť k potenciálne smrteľnému respiračnému útlmu.

Tento liek sa musí používať s opatrnosťou u pacientov s astmou alebo respiračnou nedostatočnosťou (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc, cor pulmonale, znížená respiračná rezerva, hypoxia, hyperkapnia, už existujúci respiračný útlm alebo kyfoskolióza (zakrivenie chrbtice potenciálne vedúce k dýchavičnosti)).

Pri neúmyselnom alebo úmyselnom užití deťmi a osobami bez závislosti môže buprenorfín/naloxón spôsobiť závažný a potenciálne smrteľný respiračný útlm. Pacientov je nutné upozorniť, aby vrecko skladovali na bezpečnom mieste, neotvárali ho predčasne, uchovávali ho mimo dosahu detí a ďalších členov domácnosti a nepožívali liek v prítomnosti detí. V prípade náhodného užitia alebo podozrenia na užitie tohto lieku ihneď kontaktujte lekársku pohotovosť.

Útlm CNS

Buprenorfín/naloxón môže spôsobiť ospalosť, zvlášť pri užívaní spolu s alkoholom alebo s látkami tlmiacimi centrálny nervový systém (central nervous system, CNS) (ako sú benzodiazepíny, trankvilizéry, sedatíva alebo hypnotiká; pozri časti 4.5 a 4.7).

Riziko pri súbežnom užití liekov so sedatívnym účinkom ako napr. benzodiazepínov alebo príbuzných liekov

Súbežné použitie buprenorfínu/naloxónu a liekov so sedatívnym účinkom ako napr. benzodiazepínov alebo podobných liekov môže vyústiť do sedácie, respiračného útlmu, kómy a úmrtia. Kvôli týmto rizikám má byť súbežné predpisovanie s týmito sedatívnymi liekmi obmedzené na pacientov, ktorí nemajú možnosť inej alternatívnej liečby. Pri rozhodnutí súbežne predpísať buprenorfín/naloxón

a sedatívne lieky sa má využiť najnižšia účinná dávka sedatíva a čo najkratšia dĺžka liečby.

U pacientov sa majú dôsledne kontrolovať prejavy a príznaky respiračného útlmu a sedácie.

Vzhľadom na to sa dôrazne odporúča informovať pacientov a ich opatrovníkov, aby si tieto príznaky

všímali (pozri časť 4.5). Sérotonínový syndróm

Súbežné podávanie Suboxonu a iných sérotonergných liekov, ako sú inhibítory MAO, selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI) alebo tricyklické antidepresíva, môže viesť k sérotonínovému syndrómu, potenciálne život ohrozujúcemu stavu (pozri časť 4.5).

Ak je súbežná liečba inými sérotonergnými liekmi klinicky opodstatnená, odporúča sa pozorné sledovanie pacienta, najmä na začiatku liečby a pri zvyšovaní dávky.

Symptómy sérotonínového syndrómu môžu zahŕňať zmeny duševneho stavu, autonómnu nestabilitu,

neuromuskulárne abnormality a/alebo gastrointestinálne symptómy.

Ak existuje podozrenie na sérotonínový syndróm, je potrebné zvážiť zníženie dávky alebo prerušenie liečby v závislosti od závažnosti symptómov.

Závislosť

Buprenorfín je čiastočný agonista μ (mí)-opiátového receptora a chronické podávanie vyvoláva závislosť opioidového typu. Štúdie na zvieratách, rovnako ako klinické skúsenosti, ukázali, že buprenorfín môže vyvolať závislosť, ale na nižšej úrovni ako plný agonista, napr. morfín.

Náhle prerušenie liečby sa neodporúča, pretože následkom môže byť abstinenčný syndróm, ktorý môže mať oneskorený nástup.

Hepatitída a poruchy funkcie pečene

V klinických skúšaniach aj v správach o nežiaducich účinkoch po uvedení lieku na trh boli u osôb závislých na opioidoch hlásené prípady akútneho poškodenia pečene. Spektrum abnormalít siaha od prechodných asymptomatických zvýšení pečeňových transamináz, až po prípady zlyhania pečene, pečeňovej nekrózy, hepatorenálneho syndrómu, hepatálnej encefalopatie i úmrtia. V mnohých prípadoch prítomnosť existujúcich mitochondriálnych porúch (genetické ochorenia, abnormality pečeňových enzýmov, infekcia vírusmi hepatitídy typu B alebo hepatitídy typu C, nadmerná konzumácia alkoholu, anorexia, súbežné užívanie iných potenciálne hepatotoxických liekov)

a pokračovanie v injekčnom užívaní drogy môže mať kauzálnu alebo pomocnú úlohu. Tieto prídavné faktory sa musia zobrať do úvahy pred predpísaním buprenorfínu/naloxónu a počas liečby. V prípade podozrenia na poruchu funkcie pečene sa vyžaduje ďalšie biologické a etiologické zhodnotenie.

V závislosti na výsledkoch sa môže užívanie lieku opatrne prerušiť tak, aby sa predišlo abstinenčným príznakom a aby sa zabránilo návratu k užívaniu nelegálnych drog. Pokiaľ sa v liečbe pokračuje, musí sa funkcia pečene starostlivo sledovať.

Vyvolanie opiátového abstinenčného syndrómu

Pri začatí liečby buprenorfínom/naloxónom si musí byť lekár vedomý čiastočného agonistického profilu buprenorfínu, ktorý môže urýchliť abstinenčný stav pacientov závislých na opioidoch, najmä ak sa podáva v dobe kratšej ako 6 hodín od poslednej dávky heroínu alebo iného krátkodobo pôsobiaceho opioidu alebo ak sa podáva v dobe kratšej ako 24 hodín od poslednej dávky metadónu. Počas doby prechodu z buprenorfínu alebo metadónu na buprenorfín/naloxón majú byť pacienti pozorne sledovaní vzhľadom na skutočnosť, že boli hlásené abstinenčné príznaky. Aby sa zabránilo vzniku abstinenčného stavu, má sa vykonať indukcia buprenorfínom/naloxónom, keď sú zrejmé objektívne príznaky abstinenčného stavu (pozri časť 4.2).

Abstinenčné príznaky môžu byť spojené so suboptimálnym dávkovaním.

Porucha funkcie pečene

Vplyv poruchy funkcie pečene na farmakokinetiku buprenorfínu a naloxónu sa vyhodnocoval v štúdiách po uvedení lieku na trh. Buprenorfín aj naloxón sa extenzívne metabolizujú v pečeni

a v porovnaní so zdravými jedincami boli u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou poruchou funkcie pečene zaznamenané zvýšené plazmatické hladiny buprenorfínu, aj naloxónu. Pacienti majú byť sledovaní z dôvodu možných prejavov a príznakov abstinenčného stavu, toxicity alebo predávkovania, ktoré sú spôsobené zvýšenou hladinou naloxónu a/alebo buprenorfínu.

Pred začatím liečby sa odporúča vyšetrenie východiskových testov funkcie pečeňe a zdokumentovanie stavu vírusovej hepatitídy. Pacienti, ktorí sú pozitívni na vírusovú hepatitídu, súbežne užívajú lieky (pozri časť 4.5) a/alebo už majú poruchu funkcie pečene, sú viac ohrození poškodením pečene.

Odporúča sa pravidelné sledovanie funkcie pečene (pozri časť 4.4).

Buprenorfín/naloxón sa musí používať s opatrnosťou u pacientov so stredne ťažkou poruchou funkcie pečene (pozri časti 4.3 a 5.2). Buprenorfín/naloxón je kontraindikovaný u pacientov s ťažkou pečeňovou nedostatočnosťou.

Porucha funkcie obličiek

Keďže 30 % podanej dávky sa vylučuje obličkami, môže byť renálne vylučovanie predĺžené. Metabolity buprenorfínu sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek akumulujú. Pri určovaní dávky u pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min.) sa odporúča postupovať opatrne (pozri časti 4.2 a 5.2).

CYP3A4 inhibítory

Lieky, ktoré inhibujú enzým CYP3A4, môžu zvýšiť koncentrácie buprenorfínu. Môže byť potrebné zníženie dávky buprenorfínu/naloxónu. U pacientov už liečených inhibítormi CYP3A4 sa má dávka buprenorfínu/naloxónu starostlivo titrovať, pretože u týchto pacientov môže byť dostatočná nižšia dávka (pozri časť 4.5).

Účinky na orgánové systémy

Opioidy môžu vyvolať ortostatickú hypotenziu u ambulantných pacientov.

Opioidy môžu zvýšiť tlak mozgovomiechového moku a spôsobiť tak záchvaty. Preto je u pacientov s poranením hlavy, intrakraniálnymi léziami alebo inými stavmi, ktoré môžu zvýšiť tlak mozgovomiechového moku, ako aj u pacientov s anamnézou kŕčov v minulosti, nutné opioidy používať s opatrnosťou.

U pacientov s hypotenziou, hypertrofiou prostaty alebo stenózou uretry sa pri použití opioidov vyžaduje opatrnosť.

Opioidmi vyvolaná mióza, zmeny úrovne vedomia, či zmeny vo vnímaní bolesti ako príznaku ochorenia môžu narušiť vyhodnotenie stavu pacienta alebo sťažiť diagnostiku alebo zhodnotenie klinického priebehu sprievodného ochorenia.

Opatrnosť pri používaní opioidov sa vyžaduje u pacientov s myxedémom, hypotyreózou alebo

adrenokortikálnou nedostatočnosťou (napr. Addisonova choroba).

Opioidy preukázateľne zvyšujú tlak v žlčovode a je nutné ich používať s opatrnosťou u pacientov s dysfunkciou žlčových ciest.

Je nutné postupovať opatrne pri podávaní opioidov starším alebo zoslabeným pacientom.

Na základe skúseností s morfínom (pozri časť 4.5) môže súbežné užívanie inhibítorov

monoaminooxidázy (monoamine oxidase inhibitors, MAOI) zvýšiť účinky opioidov.

Pomocné látky

Tento liek obsahuje tekutý maltitol. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami fruktózovej intolerancie nesmú užívať tento liek.

Tento liek obsahuje oranžovo-žlté farbivo (E 110). Oranžovo-žlté farbivo môže spôsobiť alergické

reakcie.

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednom filme, t.j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Pediatrická populácia

Použitie u dospievajúcich (vek 15 - < 18 rokov)

Vzhľadom na nedostatok údajov u dospievajúcich (vo veku 15 - < 18 rokov) majú byť pacienti v tejto

vekovej skupine počas liečby sledovaní pozornejšie.

Buprenorfín/naloxón sa nemá užívať spoločne s:

• alkoholickými nápojmi alebo liekmi obsahujúcimi alkohol, pretože alkohol zvyšuje sedatívny účinok buprenorfínu (pozri časť 4.7).

  Buprenorfín/naloxón sa má používať opatrne pri podávaní spolu:

• So sedatívami ako napríklad benzodiazepíny alebo príbuzné lieky

  Súbežné podávanie opioidov so sedatívami ako napríklad benzodiazepíny alebo príbuzné lieky môže zvýšiť riziko sedácie, respiračného útlmu, kómy a smrti kvôli prídavnému tlmiacemu účinku na CNS. Dávka a dĺžka súbežného podávania sedatív majú byť limitované (pozri

  časť 4.4). Pacientov je potrebné upozorniť, že počas užívania tohto lieku je mimoriadne nebezpečné svojvoľne si podávať benzodiazepíny bez predpisu a tiež ich upozorniť, aby súbežne s týmto liekom používali benzodiazepíny len podľa pokynov lekára (pozri časť 4.4).

• Súbežné podávanie Suboxonu s gabapentinoidmi (gabapentín a pregabalín) môže viesť

  k respiračnému útlmu, hypotenzii, hlbokej sedácii, kóme alebo smrti (pozri časť 4.4).

• S ďalšími liekmi, ktoré tlmia centrálny nervový systém, ďalšími opioidnými derivátmi (napr. metadónom, analgetikami a antitusikami), niektorými antidepresívami, sedatívnymi antagonistami H1-receptoru, barbiturátmi, anxiolytikami inými ako benzodiazepíny, neuroleptikami, klonidínom a príbuznými látkami: tieto kombinácie zvyšujú útlm centrálneho nervového systému. Zníženie úrovne pozornosti môže byť nebezpečné pre vedenie vozidiel

  a obsluhovanie strojov.

• Okrem toho môže byť u pacientov užívajúcich buprenorfín/naloxón náročné dosiahnuť dostatočnú analgéziu po podaní úplného opioidného agonistu. Vzhľadom na to existuje možnosť predávkovania úplným agonistom, najmä pri pokusoch o prekonanie účinkov čiastočného agonistu buprenorfínu alebo pri poklese hladín buprenorfínu v plazme.

  • So sérotonergnými liekmi, ako sú inhibítory MAO, selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRIs), inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRIs) alebo tricyklické antidepresíva, pretože existuje zvýšené riziko sérotonínového syndrómu, potenciálne život ohrozujúceho stavu (pozri časť 4.4).

• Naltrexón a nalmefén sú antagonisti opioidov, ktoré dokážu zablokovať farmakologické účinky buprenorfínu. Počas liečby je súbežné podávanie buprenorfínu/naloxónu kontraindikované, vzhľadom na potenciálne nebezpečné interakcie, ktoré môžu urýchliť náhly nástup dlhých

  a intenzívnych príznakov z vysadenia opioidov (pozri časť 4.3).

• S inhibítormi CYP3A4: výsledkom štúdie interakcie buprenorfínu s ketokonazolom (účinným inhibítorom CYP3A4) bolo zvýšenie C^max a plochy pod krivkou (area under the curve, AUC) buprenorfínu (približne o 50 % a 70 % v danom poradí) a v menšej miere aj norbuprenorfínu. Pri kombinácii liečby s účinnými inhibítormi CYP3A4 (napr. inhibítormi proteázy ako ritonavir, nelfinavir alebo indinavir alebo azolovými antimykotikami ako ketokonazol alebo itrakonazol, makrolidovými antibiotikami) majú byť pacienti užívajúci liek Suboxone starostlivo sledovaní

  a môže byť potrebné zníženie dávky.

• S induktormi CYP3A4: Súbežné používanie induktorov CYP3A4 a buprenorfínu môže znížiť koncentrácie buprenorfínu v plazme a potenciálne vyústiť do suboptimálnej liečby závislosti na opioidoch buprenorfínom. V prípade súbežného podávania induktorov (napr. fenobarbital, karbamazepín, fenytoín, rifampicín) sa odporúča pacientov liečených buprenorfínom/naloxónom dôkladne sledovať. Podľa toho môže byť potrebné prispôsobiť dávku buprenorfínu, či induktora CYP3A4.

• Na základe skúseností s morfínom môže súbežné používanie MAOI zvýšiť účinky opioidov.

Gravidita

Nie sú k dispozícii alebo je iba obmedzené množstvo údajov o použití buprenorfínu/naloxónu

u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe.

Ku koncu gravidity môže buprenorfín vyvolať respiračný útlm u novorodenca a to dokonca aj po krátkej dobe podávania. Dlhodobé podávanie buprenorfínu počas posledných troch mesiacov gravidity môže spôsobiť abstinenčný syndróm u novorodenca (napr. hypertónia, novorodenecký tremor, novorodenecká agitácia, myoklonus alebo kŕčové záchvaty). K syndrómu dochádza zvyčajne oneskorene niekoľko hodín, až niekoľko dní po pôrode.

Vzhľadom na dlhý polčas buprenorfínu sa má na konci gravidity zvážiť niekoľkodňový monitoring novorodenca, aby sa zabránilo riziku respiračného útlmu či abstinenčného syndrómu u novorodenca.

Okrem toho je nutné, aby používanie buprenorfínu/naloxónu počas gravidity posúdil lekár. Liečba buprenorfínom/naloxónom počas gravidity sa má použiť len v prípade, že potenciálne výhody prevažujú nad potenciálnymi rizikami pre plod.

Dojčenie

Nie je známe, či sa naloxón vylučuje do ľudského mlieka. Buprenorfín a jeho metabolity sa vylučujú do ľudského mlieka. U potkanov sa zistilo, že buprenorfín inhibuje laktáciu. Preto má byť laktácia počas liečby liekom Suboxone ukončená.

Fertilita

Štúdie na zvieratách preukázali pri vysokých dávkach zníženie fertility u samíc (pri systémovej expozícii > 2,4-krát vyššej ako expozícia u človeka pri maximálnej odporúčanej dávke 24 mg buprenorfínu, na základe AUC, pozri časť 5.3).

Buprenorfín/naloxón má malý až mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje, ak je podaný pacientom závislým na opiátoch. Tento liek môže spôsobiť ospalosť, závraty alebo poruchy myslenia, a to najmä počas indukcie liečby a zmene dávkovania. Ak sa užíva spolu s alkoholom alebo liekmi utlmujúcimi centrálny nervový systému, je pravdepodobné, že účinok bude ešte výraznejší (pozri časti 4.4 a 4.5).

Pacientov je nutné upozorniť na nebezpečenstvo pri vedení vozidiel alebo obsluhe strojov v prípade,

že buprenorfín/naloxón nepriaznivo ovplyvňuje ich schopnosti vykonávať tieto činností.

Zhrnutie bezpečnostného profilu

Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky súvisiace s liečbou počas pilotných klinických štúdií patrili zápcha a príznaky bežne spojené s drogovým abstinenčným stavom (napr. nespavosť, bolesť hlavy, nauzea, hyperhidróza a bolesť). Niektoré hlásenia záchvatov, vracania, hnačky a zvýšených hodnôt pečeňových testov sa považovali za závažné.

Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky súvisiace so sublingválnym alebo bukálnym podaním buprenorfínu/naloxónu patrili orálna hypoestézia a orálny slizničný erytém, v danom poradí. Ďalšie nežiaduce účinky spojené s liečbou, ktoré boli hlásené u viac ako jedného pacienta, boli zápcha, glosodýnia a vracanie.

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Zahrnuté sú aj nežiaduce reakcie hlásené v priebehu sledovania po uvedení lieku na trh.

Frekvencia možných nežiaducich účinkov uvedených nižšie je definovaná podľa nasledujúcej

konvencie:

Veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), neznáme (z dostupných údajov).

Tabuľka 1: Nežiaduce reakcie súvisiace s liečbou hlásené v klinických skúšaniach a počas sledovania buprenorfínu/naloxónu po uvedení lieku na trh

Popis ďalších vybraných nežiaducich reakcií

V prípade nesprávneho intravenózneho použitia lieku sú niektoré nežiaduce reakcie skôr pripisované nesprávnemu užitiu, než lieku; takéto nežiaduce reakcie sú lokálne reakcie, v niektorých prípadoch septické (absces, celulitída) a hlásené boli aj potenciálne závažná akútna hepatitída a iné infekcie, ako napr. pneumónia či endokarditída (pozri časť 4.4).

U pacientov so zjavnou závislosťou na drogách môže prvé podanie buprenorfínu spôsobiť príznaky abstinenčného syndrómu, podobné príznakom spojeným s naloxónom (pozri časti 4.2 a 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky

Respiračný útlm v dôsledku útlmu centrálneho nervového systému je primárnym príznakom, ktorý v prípade predávkovania vyžaduje intervenciu, pretože môže viesť k zástave dýchania a k smrti.

Medzi prejavy predávkovania môže patriť tiež ospalosť, tupozrakosť, mióza, hypotenzia, nauzea,

vracanie a/alebo poruchy reči.

Liečba

Majú sa uplatniť všeobecné podporné opatrenia, vrátane starostlivého monitorovania respiračnej funkcie a funkcie srdca pacienta. Rovnako sa majú uplatniť symptomatická liečba respiračného útlmu a štandardné opatrenia intenzívnej starostlivosti. U pacienta sa musia zabezpečiť voľné dýchacie cesty a asistovaná alebo kontrolovaná ventilácia. Pacient má byť presunutý do zariadenia, kde je k dispozícii kompletné vybavenie pre resuscitáciu.

Ak pacient vracia, je nutné predchádzať vdýchnutiu zvratkov.

Aj napriek malému účinku, ktorý môže mať na zvrátenie respiračných príznakov buprenorfínu, v porovnaní s účinkami na úplné agonistické opioidy, sa odporúča použitie antagonistu opioidov (napr. naloxónu).

Ak sa použije naloxón, musí sa pri stanovení dĺžky liečby a nutného lekárskeho dohľadu, ktoré sú potrebné pre zvrátenie účinkov predávkovania, zobrať do úvahy dlhé trvanie účinkov buprenorfínu. Keďže naloxón môže byť vylúčený rýchlejšie ako buprenorfín, môže dôjsť k návratu predtým kontrolovaných symptómom predávkovania buprenorfínom a môže byť potrebná kontinuálna infúzia. Ak nie je možné podať infúziu, je potrebné zopakovať dávkovanie naloxónu. Rýchlosť prebiehajúcej intravenóznej infúzie sa titruje podľa reakcie pacienta.