Digoxin ENEO je indikovaný na liečbu

• srdcového zlyhania,

• porúch supraventrikulárneho rytmu: spomaľuje alebo zmierňuje fibriláciu predsiení alebo flutter predsiení.

  Digoxin ENEO je indikovaný u detí.

Dávkovanie

Pediatrická populácia

Liečba sa začína jednou úvodnou dávkou podľa tabuľky 1.

O 8 hodín neskôr nasledujú udržiavacie dávky rozdelené do 2 alebo 3 dávok za 24 hodín: každých

8 hodín sa podáva jedna tretina úvodnej dávky.

Dávky sa nelíšia v závislosti od zjavnej závažnosti liečeného stavu, ale od hmotnosti dieťaťa. Tabuľka 1: Dávkovanie u detí s normálnou funkciou obličiek.

V prípade obličkovej nedostatočnosti, ktorá býva často pozorovaná pri zlyhaní ľavej strany srdca

v dôsledku zníženého prietoku v obličkových tepnách a možno ju zhruba stanoviť určením hladiny kreatinínu alebo azotémie, sa má udržiavacia dávka znížiť za použitia koeficientu, ktorý sa zvyšuje so závažnosťou nedostatočnej funkcie obličiek, pozri tabuľku 2.

Tabuľka 2: Dávkovanie u detí s nedostatočnou funkciou obličiek

Meranie hladín digoxínu v plazme je potrebné pri úprave dávkovania, najmä ku koncu prvého týždňa, pri závažných formách alebo ťažko liečiteľných prípadoch a u novorodencov (hlavne mladších ako 72 hodín, keď sa funkcia obličiek neposudzuje ľahko). Hladiny digoxínu sa majú merať pri podozrení na predávkovanie (obzvlášť v prípadoch obličkovej nedostatočnosti), alebo keď sa zvýšenie dávok javí ako potrebné (nedostatočná odpoveď na obvyklé dávky).

Vzorka krvi (za použitia mikrometódy) sa má odobrať v čase očakávaného stabilného stavu, čo

znamená na konci prvého týždňa a najmenej 8 hodín po poslednej dávke. Odporúčané koncentrácie sú od 2 do 3 ng/ml (ekvivalent k 2,55 a 3,8 nmol/l) u detí mladších ako 2 roky a od 1 do 2 ng/ml (ekvivalent k 1,3 a 2,55 nmol/l) u detí starších ako 2 roky. Tieto hodnoty sa neodporúča

prekračovať.

Spôsob podávania

Perorálne použitie

Perorálny roztok digoxínu sa dodáva s kalibrovanou striekačkou, ktorá sa má použiť na meranie všetkých dávok. Striekačka je spojená s adaptérom na hrdle fľaštičky a dávkovanie sa vykonáva s fľaštičkou obrátenou hore dnom.

Liek sa má podávať priamo do úst pacienta pomocou dávkovacej striekačky.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Atrioventrikulárne blokády druhého a tretieho stupňa bez podpory kardiostimulátora.

• Komorová hyperexcitabilita (vrátane extrasystol), ktorá sa vyskytuje v prípade, keď je pacient ešte pod vplyvom lieku s obsahom digoxínu (pozri časť 4.4).

• Predsieňové tachykardie (flutter, tachysystola) a fibrilácia predsiení v spojitosti s Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteovým syndrómom.

• Komorová tachykardia a fibrilácia.

• Nevyliečená hypokaliémia.

• Súbežné užívanie so sultopridom, intravenózne podávanými soľami vápnika alebo ľubovníkom bodkovaným (pozri časť 4.5).

• Digoxín sa musí vysadiť v prípadoch komorovej hyperexcitability (najmä pri

  extrasystolách) spojenej s precitlivenosťou, predávkovaním alebo hypokaliémiou.

• Odporúča sa ukončiť liečbu 3 dni (2 polčasy) pred podstúpením elektrického šoku.

• Tento liek sa vo všeobecnosti neodporúča v kombinácii s midodrínom (pozri časť 4.5).

  Opatrenia pri užívaní:

• Tento liek sa má užívať s opatrnosťou v prípadoch hypertrofickej kardiomyopatie

  a reštriktívnej kardiomyopatie.

• Odporúča sa starostlivé sledovanie liečby vrátane vyhodnocovania EKG

  (elektrokardiogramu), a to hlavne v nasledujúcich situáciách:

  • Závažná renálna insuficiencia: sú potrebné úpravy dávkovania podľa klírensu kreatinínu.

  • Závažná hepatálna insuficiencia: opatrnosť sa odporúča u pacientov s výraznou dysfunkciou pečene.

• Starostlivé klinické a elektrokardiografické sledovanie sa odporúča aj na začiatku liečby:

  • u pacientov s atrioventrikulárnou (AV) blokádou prvého stupňa a so zlyhaním srdca.

  • Pri zvýšenej citlivenosti na lieky s obsahom náprstníkových glykozidov (v dôsledku ochorení ako respiračná insuficiencia, hypotyreóza alebo hyperkalciémia).

Pokročilé zlyhanie srdca

V prípadoch pokročilého zlyhania srdca je dôkladné klinické monitorovanie a sledovanie EKG

nevyhnutnosťou. V prípade pokročilého zlyhania srdca si kombinácia s intenzívnou

diuretickou liečbou vyžaduje striktné sledovanie hladín draslíka, pretože hypokaliémia zhoršuje pôsobenie digoxínu na zvýšenú komorovú hyperexcitabilitu.

Táto fáza srdcového zlyhania je často spojená s renálnou insuficienciou, čo odôvodňuje

sledovanie hladín digoxínu a príslušnú úpravu dávok. Hospitalizácia so striktným sledovaním EKG býva často potrebná na odhalenie prejavov zvýšenej dráždivosti, ktoré môžu oprávňovať na ukončenie liečby (ako sú komorové bigemíny alebo salvy komorovej tachykardie).

Poruchy elektrolytov

Keďže hypokaliémia výrazne zvyšuje toxicitu digoxínu, je nevyhnutné posúdiť faktory, ktoré

k nej prispievajú: diuretiká vyvolávajúce hypokaliémiu, dráždivé laxatíva, kortikosteroidy a intravenózne podávanie amfotericínu B. Ak je to potrebné, hladiny draslíka sa majú pred liečbou skontrolovať a akákoľvek hypokaliémia sa má upraviť.

Počas liečby sa odporúča pravidelné sledovanie hladín draslíka.

U starších pacientov a pacientov s renálnou insuficienciou je pravidelné sledovanie draslíka nevyhnutné. U týchto pacientov je navyše potrebné klinické (alebo dokonca biologické)

stanovenie hydratácie.

Celková anestézia

Ošetrujúci lekár musí informovať anestéziológa o užívaní digoxínu. Anestetiká interagujú s liekmi s obsahom náprstníkových glykozidov. Účinky digoxínu navyše zvyšuje hypoxia, alkalóza a hypokaliémia.

Odporúča sa sledovať hladiny iónov a digoxínu v krvi.

Interferencia s laboratórnym vyšetrením

Pri analýze vzoriek pacientov, ktorí užívajú enzalutamid, pomocou chemiluminiscenčnej imunoanalýzy na mikročasticiach (chemiluminescent microparticle immunoassay, CMIA) sa nezávisle od liečby digoxínom môžu vyskytnúť falošne zvýšené hladiny digoxínu. V prípade nejednoznačných výsledkov sa odporúča potvrdenie hladín digoxínu v sére alternatívnym testom bez známej interferencie, aby sa predišlo zbytočnému vysadeniu alebo zníženiu dávky digoxínu (pozri časť 4.5).

Metyl-parahydroxybenzoát (E218)

Perorálny roztok digoxínu obsahuje metyl-parahydroxybenzoát (E218), ktorý môže vyvolať alergické reakcie (možno oneskorené).

Etanol

Dávka 0,3 ml/kg tohto lieku podaná dieťaťu vo veku 0 rokov s hmotnosťou 2,5 kg má za následok expozíciu 24,6 mg/kg etanolu, čo môže spôsobiť zvýšenie koncentrácie alkoholu v krvi približne o 4,1 mg/100 ml.

Lieky vyvolávajúce bradykardiu

Mnoho liekov môže vyvolať bradykardiu (pomalý tep srdca). Platí to o antiarytmikách triedy IA, betablokátoroch, niektorých antiarytmikách triedy III, niektorých antagonistoch vápnika, anticholínesterázach, pilokarpíne, atď.

Kontraindikované kombinácie

(pozri časť 4.3):

Riziko závažnej alebo dokonca smrteľnej poruchy srdcového rytmu.

+ ľubovník bodkovaný (Hypericum perforatum):

Stimuláciou enzýmov znižuje hladiny digoxínu, čo potenciálne vedie k zníženej účinnosti alebo dokonca závažným následkom (dekompenzácia srdcového zlyhania). V prípade

náhodného užitia je potrebné sa vyhnúť náhlemu vysadeniu ľubovníka bodkovaného a pred jeho vysadením a po ňom sa majú sledovať koncentrácie digoxínu v plazme (alebo účinnosť).

+ sultoprid:

Zvýšené riziko poruchy komorového rytmu vrátane torsades de pointes.

Neodporúčané kombinácie

(pozri časť 4.4):

+ midodrín (alfa-sympatomimetikum):

Môže zvýšiť bradykardické účinky midodrínu a ovplyvniť atrioventrikulárnu a/alebo intraventrikulárnu vodivosť.

Ak sa mu nie je možné vyhnúť, zintenzívnite klinické monitorovanie a sledovanie EKG.

Kombinácia vyžadujúca opatrnosť

• Amiodarón:

  Oslabuje automatickosť (nadmerná bradykardia) a ovplyvňuje atrioventrikulárnu vodivosť. Pri

  použití s digoxínom zvyšuje hladiny digoxínu v dôsledku zníženého klírensu digoxínu. Odporúča sa klinický dohľad a sledovanie EKG s možnou úpravou dávkovania digoxínu.

• Vápnik (perorálna soľ) (najmä v kombinácii s vitamínom D):

  Riziko porúch srdcového rytmu. Odporúča sa klinické monitorovanie, EKG a kontrola

  vápnika.

• Karbamazepín

  Zvyšuje koncentrácie karbamazepínu v plazme a znižuje hladiny digoxínu. Je potrebná obozretnosť pri interpretácii koncentrácií v plazme.

• Cholestyramín

  Znižuje vstrebávanie digoxínu v tráviacom trakte. Tieto lieky podávajte oddelene od digoxínu (podľa možnosti s odstupom viac ako 2 hodín).

• Klaritromycín a erytromycín

  Zvyšuje hladiny digoxínu zintenzívneným vstrebávaním. Sledujte hladiny digoxínu počas liečby klaritromycínom alebo erytromycínom a po ich vysadení.

• Hydrochinidín, chinidín (a extrapolácia na dezlanozid):

  Ovplyvňuje automatickosť (arytmia), oslabuje automatickosť (nadmerná bradykardia)

  a ovplyvňuje atrioventrikulárnu vodivosť. Dochádza tiež k zvýšeniu hladín digoxínu

  v dôsledku zníženého klírensu digoxínu. Vyžaduje sa klinický dohľad a sledovanie EKG s možnou úpravou dávkovania v prípade neočakávaných reakcií.

• Lieky vyvolávajúce hypokaliémiu:

  Zahŕňajú amfotericín B (i. v.), kortikosteroidy (glukokortikoidy, mineralokortikoidy),

  diuretiká (samostatne alebo v kombinácii), tetrakozaktid a dráždivé laxatíva. Hypokaliémia zvyšuje toxicitu digoxínu. Monitorujte hladiny draslíka a v prípade potreby zvážte EKG.

• Itrakonazol

  Zvyšuje hladiny digoxínu, čo vedie k nevoľnosti, vracaniu a poruchám srdcového rytmu.

  Počas liečby itrakonazolom a po nej sa vyžaduje klinický dohľad, EKG a úprava dávkovania digoxínu.

• Lieky so sklonom vyvolávať torsades de pointes (okrem sultopridu): Patria sem antiarytmiká triedy I (hydrochinidín, chinidín, dizopyramid) a antiarytmiká triedy III (amiodarón, sotalol, dofetilid, ibutilid), ako aj sultoprid (benzamidové antipsychotikum) a niektoré iné antipsychotiká (tioridazín, chlórpromazín, levomepromazín, trifluoperazín, cyamemazín, sulpirid, amisulprid, tiaprid, haloperidol, pimozid, droperidol), ako aj iné lieky (cisaprid, difemanil, intravenózne podávaný erytromycín, mizolastín, intravenózne podávaný spiramycín, intravenózne podávaný vinkamín, halofantrín, pentamidín, moxifloxacín, lumefantrín).

  Zvýšené riziko porúch komorového rytmu, hlavne torsades de pointes. Je nevyhnutné klinické

  a elektrokardiografické sledovanie.

• Ritonavir

  Zvyšuje hladiny digoxínu, najmä pri intravenóznom podávaní, vzhľadom na zvýšené

  vstrebávanie digoxínu alebo znížený renálny klírens. Vyžaduje sa klinický dohľad, sledovanie

  EKG a potenciálne úprava dávkovania digoxínu.

• Gastrointestinálne topické lieky, antacidá a čierne uhlie:

  Znižujú vstrebávanie digoxínu v tráviacom trakte.

  Gastrointestinálne topické lieky podávajte oddelene od digoxínu (podľa možnosti s odstupom viac ako 2 hodín).

• Sukralfát

  Znižuje vstrebávanie digoxínu v tráviacom trakte.

  Sukralfát užívajte oddelene od digoxínu (podľa možnosti s odstupom viac ako 2 hodín).

• Sulfasalazín

  Znižuje hladiny digoxínu až o 50 %. Je potrebný klinický dohľad, EKG a v prípade potreby monitorovanie hladiny digoxínu.

  Počas liečby sulfasalazínom a po ukončení liečby upravte dávkovanie digoxínu.

• Telitromycín

  Zvyšuje hladiny digoxínu zvýšeným vstrebávaním. Vyžaduje sa klinický dohľad a v prípade potreby monitorovanie hladiny digoxínu počas liečby telitromycínom a po jej ukončení.

• Verapamil

  Nadmerná bradykardia a atrioventrikulárna blokáda v dôsledku zvýšeného účinku digoxínu na automatickosť a vodivosť, ako aj znížená renálna a extrarenálna eliminácia. Vyžaduje sa

  klinický dohľad, EKG a v prípade potreby monitorovanie hladiny digoxínu. Počas liečby verapamilom a po ukončení liečby upravte dávkovanie digoxínu.

  Ďalšie informácie na zohľadnenie

• Betablokátory pri zlyhaní srdca

  Môžu spôsobiť poruchu automatickosti (bradykardia, sínusové zastavenie) a abnormality

  sinoatriálnej a atrioventrikulárnej vodivosti.

• Enzalutamid

Stanovenie koncentrácií digoxínu v sére pomocou chemiluminiscenčnej imunoanalýzy na mikročasticiach (CMIA) počas používania enzalutamidu môže viesť k falošne zvýšeným

hladinám digoxínu v sére. Výsledky majú byť potvrdené iným typom testu (pozri časť 4.4).

Gravidita

Štúdie na zvieratách nepreukázali teratogénne ani fetotoxické účinky digoxínu. Do dnešného dňa neviedlo v klinickej praxi užívanie digoxínu počas obmedzeného počtu tehotenstiev k žiadnym konkrétnym malformáciám ani toxicite pre plod. Na posúdenie dôsledkov expozície počas tehotenstva sú však potrebné ďalšie štúdie.

Koncentrácie namerané na konci tehotenstva sú vo všeobecnosti výrazne nižšie než koncentrácie zistené niekoľko týždňov po pôrode.

Vzhľadom na to, by sa užívanie digoxínu počas tehotenstva malo zvážiť, len ak je to nevyhnutné. Nevyhnutné je časté monitorovanie koncentrácií v plazme, najmä s blížiacim sa termínom pôrodu, aby sa zaistila adekvátna digitalizácia.

Dojčenie

Tento liek prechádza do materského mlieka vo veľmi malých množstvách, čo vedie k oveľa nižším koncentráciám, než sú terapeutické dávky pre novorodencov.

Dojčenie počas liečby je možné.

Netýka sa.

Frekvencia nežiaducich reakcií uvedených nižšie je stanovená podľa nasledujúcich pravidiel: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000).

1Na EKG je charakteristický vzhľad ST segmentu v tvare kalicha typickým prejavom digoxínovej impregnácie a nesvedčí o predávkovaní.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v

Prílohe V.

Príznaky

• Poruchy srdca a srdcovej činnosti s potenciálne závažnými alebo smrteľnými poruchami na

  EKG: možno pozorovať všetky poruchy vodivosti a dráždivosti.

• Poruchy gastrointestinálneho traktu (anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka), bolesti hlavy, závrat a videnie v žltej farbe.

• Poruchy oka, hlavne u starších pacientov, majú vzbudiť podozrenie na predávkovanie.

• Psychické poruchy (kŕče, delírium, halucinácie, psychóza), hlavne u veľmi starých pacientov,

  majú taktiež vzbudiť podozrenie na predávkovanie.

  Liečba:

• V prípade terapeutického predávkovania: úplné vysadenie digoxínu (ktoré často postačuje na odstránenie príznakov) a pokoj na lôžku. Vyhýbajte sa antiarytmikám alebo vysokým dávkam izoproterenolu; v prípade bradykardie podávajte atropín; pri zvýšenej dráždivosti myokardu zvážte podanie fenytoínu alebo lidokaínu.

• Pri masívnej intoxikácii: hospitalizácia na špecializovanom oddelení v záujme včasného výplachu žalúdka (do 3 hodín od užitia), nepretržité sledovanie činnosti srdca a potenciálne

  zavedenie endokavitárnej sondy v prípade závažnej bradykardie alebo porúch vodivosti. Použite špecifické Fab monoklonálne protilátky.