PARALEN GRIP horúci nápoj pomaranč a zázvor 500 mg/10 mg Prášok na perorálny roztok

Liek je určený na odstránenie príznakov chrípky a akútnych zápalov horných dýchacích ciest, vrátane horúčky, bolesti hlavy, bolesti v hrdle, bolestí kĺbov a svalov, kongescie sliznice nosa, sinusitídy

a s ňou spojených bolestí a akútneho katarálneho zápalu nosovej sliznice.

Dávkovanie

Dospelí (vrátane starších osôb) a dospievajúci od 12 rokov

Podáva sa jedno vrecko rozpustené v pohári horúcej (nie však vriacej) vody 1- až 4-krát denne, podľa potreby. Interval medzi jednotlivými dávkami nemá byť kratší ako štyri hodiny.

Najvyššia jednotlivá dávka je 1 vrecko. Maximálna denná dávka sú 4 vrecká. Maximálna denná dávka paracetamolu je 4 g.

Pediatrická populácia

Vzhľadom na obsah liečiv nie je tento liek vhodný pre deti do 12 rokov.

Pacienti s renálnou insuficienciou

U pacientov s renálnou insuficienciou sa odporúča predĺžiť interval medzi dávkami: v prípade stredne závažnej renálnej insuficiencie (klírens kreatinínu 10 – 50 ml/min) minimálny interval medzi dvomi dávkami má byť 6 hodín, v prípade závažnej renálnej insuficiencie (klírens kreatinínu < 10 ml/min) minimálny interval medzi dvomi dávkami má byť 8 hodín.

Pacienti s hepatálnou insuficienciou

Pri stabilizovanej chronickej hepatálnej insuficiencii nevyvoláva paracetamol poškodenie pečene, ak je podávaný vo vyššie uvedenom dávkovaní. Napriek tomu je vhodné u týchto pacientov nepodávať maximálne dávky a dodržiavať interval medzi jednotlivými dávkami minimálne 6 hodín.

Spôsob podávania

Liek je určený na perorálne podanie.

Obsah 1 vrecka sa rozpustí v pohári horúcej (ale nie vriacej) vody. Teplý nápoj sa vypije.

• precitlivenosť na paracetamol, fenylefrínium-chlorid alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• závažná porucha funkcie pečene, akútne zlyhanie pečene

• závažná hypertenzia

• hypertyreóza

• diabetes mellitus (liek obsahuje fenylefrín)

• závažné kardiovaskulárne ochorenie

• glaukóm s úzkym uhlom

• retencia moču

• feochromocytóm

• použitie u pacientov, ktorí užívajú tricyklické antidepresíva, lieky poškodzujúce funkciu

  pečene alebo betablokátory a u tých pacientov, ktorí užívajú alebo počas posledných dvoch týždňov užívali inhibítory MAO (pozri časť 4.5)

• súbežné užívanie iných sympatomimetík (napr. fenylpropanolamín, pseudoefedrín, oxymetazolín, efedrín, metylfenidát) (pozri časť 4.5)

PARALEN GRIP horúci nápoj pomaranč a zázvor 500 mg/10 mg sa má používať so zvýšenou opatrnosťou:

• u pacientov s Raynaudovým syndrómom,

• u pacientov s bronchiálnou astmou,

• u pacientov s hemolytickou anémiou,

• u pacientov s granulocytopéniou,

• u mužov s hypertrofiou prostaty,

• pri deficite enzýmu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy,

• pri alkoholizme,

• u pacientov s nízkou rezervou hepatálneho glutatiónu (pozri časť 4.5),

• u pacientov s Gilbertovým syndrómom.

Opatrnosť je tiež potrebná u pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene alebo obličiek.

Pri renálnej insuficiencii sa odporúča predĺžiť dávkovací interval (pozri časť 4.2). Pri dlhodobej liečbe nemožno vylúčiť poškodenie obličiek.

U pacientov s poruchou funkcie pečene a u pacientov dlhodobo (viac ako 10 dní) užívajúcich vyššie dávky paracetamolu sa odporúča pravidelná kontrola pečeňových testov.

Užívanie vyšších ako odporúčaných dávok môže viesť k riziku závažného poškodenia pečene. U pacientov s ochorením pečene je vyššie nebezpečenstvo predávkovania.

Na základe postmarketingových skúseností s používaním paracetamolu bolo zistené, že hepatotoxicita paracetamolu sa môže vyskytnúť aj pri použití terapeutických dávok, pri krátkodobom použití

a u pacientov bez predchádzajúcej poruchy funkcie pečene (pozri časť 4.8).

Poškodenie pečene sa však môže vyvinúť aj pri nižších dávkach, ak spolupôsobí alkohol, induktory pečeňových enzýmov alebo iné hepatotoxické látky (pozri časť 4.5).

Dlhodobá konzumácia alkoholu významne zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu. Najvyššie riziko bolo zaznamenané u chronických alkoholikov, ktorí pred použitím paracetamolu abstinujú krátko (12 h).

Počas liečby sa nesmú požívať alkoholické nápoje.

Pri terapii perorálnymi antikoagulanciami a pri súbežnom dlhodobom podávaní vyšších dávok paracetamolu, najmä v kombinácii s dextropropoxyfénom či kodeínom, je nutná kontrola protrombínového času.

Aby sa zabránilo riziku predávkovania, pacientov je potrebné upozorniť, aby súbežne s týmto liekom neužívali iné lieky na chrípku a prechladnutie alebo dekongestíva, a najmä iné lieky obsahujúce paracetamol.

Opatrnosť sa odporúča u pacientov so zvýšenou citlivosťou na kyselinu acetylsalicylovú a/alebo nesteroidné protizápalové lieky (NSAID).

Boli hlásené prípady metabolickej acidózy s vysokou aniónovou medzerou (High anion gap metabolic acidosis, HAGMA) v dôsledku pyroglutámovej acidózy u pacientov so závažným ochorením, ako je

závažná porucha funkcie obličiek a sepsa, alebo u pacientov s podvýživou alebo s inými zdrojmi nedostatku glutatiónu (napr. chronickým alkoholizmom), ktorí boli liečení paracetamolom dlhodobo v terapeutickej dávke alebo kombináciou paracetamolu a flukloxacilínu. Ak vznikne podozrenie na HAGMA v dôsledku pyroglutámovej acidózy, odporúča sa okamžité prerušenie liečby paracetamolom a starostlivé monitorovanie pacienta. Meranie 5-oxoprolínu v moči môže byť užitočné na identifikáciu pyroglutámovej acidózy, ako základnej príčiny HAGMA u pacientov s viacerými rizikovými faktormi.

Závažné kožné nežiaduce účinky (SCAR)

Pri užívaní liekov s obsahom paracetamolu boli hlásené život ohrozujúce kožné reakcie Stevensov-

Johnsonov syndróm (SJS), toxická epidermálna nekrolýza (TEN) a akútna generalizovaná

exantematózna pustulóza (AGEP). Pacienti musia byť informovaní o prejavoch a príznakoch a musia byť starostlivo sledovaní či sa u nich nevyskytujú kožné reakcie. Ak sa objavia prejavy alebo príznaky SJS, TEN a AGEP (napr. progresívna kožná vyrážka, často s pľuzgiermi alebo slizničnými léziami),

pacienti musia okamžite ukončiť liečbu a vyhľadať lekársku pomoc.

Lekár alebo lekárnik má skontrolovať, či pacient neužíva súbežne niekoľkými spôsobmi podania sympatomimeticky pôsobiace lieky napr. perorálne a topicky (nosné, očné a ušné lieky).

Tento liek obsahuje sacharózu 2,08 g v jednom vrecku. Pacienti so zriedkavými dedičnými

problémami intolerancie fruktózy, glukózo-galaktózovej malabsorpcie alebo deficitu sacharázy a izomaltázy nesmú užívať tento liek.

Tento liek obsahuje 121,39 mg sodíka v jednom vrecku, čo zodpovedá 6,07 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Liek nie je určený pre deti do 12 rokov.

Paracetamol

Súbežné užívanie s liekmi ovplyvňujúcimi funkciu pečene je kontraindikované (pozri časť 4.3).

PARALEN GRIP horúci nápoj pomaranč a zázvor 500 mg/10 mg nesmú užívať pacienti, ktorí

súbežne užívajú inhibítory MAO alebo užívali inhibítory MAO v priebehu posledných 14 dní (pozri časť 4.3).

Súbežné užívanie látok, ktoré spôsobujú indukciu pečeňových mikrozomálnych enzýmov, ako sú alkohol, barbituráty, inhibítory monoaminooxidázy (MAO) a tricyklické antidepresíva, ľubovník

bodkovaný, antiepileptiká (okrem iných glutetimid, fenobarbital, fenytoín, karbamazepín, topiramát) a rifampicín, môže zvýšiť pravdepodobnosť toxických účinkov paracetamolu. Indukcia metabolizmu má za následok zvýšenú produkciu hepatotoxického oxidatívneho metabolitu paracetamolu.

Hepatotoxické účinky sa prejavia, ak tento metabolit prekročí normálnu väzbovú kapacitu glutatiónu.

Pri súbežnom užívaní paracetamolu a zidovudínu sa pozoruje zvýšený sklon k rozvoju neutropénie a hepatotoxicity. Tento liek sa preto má súbežne so zidovudínom užívať len po starostlivom zvážení prínosu a rizika liečby.

Metoklopramid a domperidón môžu urýchliť absorpciu paracetamolu.

Kolestyramín môže spomaliť absorpciu paracetamolu a potenciálne znížiť jeho účinnosť, ak sa užíva súbežne. Paracetamol sa má podávať najmenej 1 hodinu pred alebo 4-6 hodín po užití kolestyramínu.

Súbežné užívanie liekov, ktoré spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka ako napr. propantelín, môže viesť k spomaleniu absorpcie a oneskoreniu účinku paracetamolu.

Pri súbežnom podávaní paracetamolu a lamotrigínu bolo zistené zníženie účinnosti lamotrigínu pri zvýšení jeho pečeňového klírensu.

Súbežné dlhodobé podávanie paracetamolu a NSAID (predovšetkým kyseliny acetylsalicylovej) vo vyšších dávkach zvyšuje riziko analgetickej nefropatie a ďalších renálnych nežiaducich účinkov.

Súbežné užívanie paracetamolu s chloramfenikolom môže významne spomaľovať elimináciu chloramfenikolu a zvyšovať tak riziko nežiaducich účinkov.

Ak sa paracetamol užíva súbežne s flukloxacilínom, má sa postupovať opatrne, keďže súbežné podávanie je spojené s metabolickou acidózou s vysokou aniónovou medzerou v dôsledku pyroglutámovej acidózy, najmä u pacientov s rizikovými faktormi (pozri časť 4.4).

Dlhodobé pravidelné denné užívanie paracetamolu môže zvyšovať antikoagulačné účinky warfarínu a iných antagonistov vitamínu K a tým zvyšovať riziko krvácavosti. Uvedené interakcie nie sú

klinicky signifikantné, ak sa liek užíva podľa odporúčaného dávkovania a dĺžky liečby. Pacienti

užívajúci paracetamol a antagonisty vitamínu K majú byť monitorovaní, či majú adekvátnu koaguláciu a nemajú krvácavé komplikácie.

Probenecid ovplyvňuje vylučovanie a plazmatickú koncentráciu paracetamolu.

Izoniazid môže zvyšovať hepatotoxický potenciál paracetamolu. Preto pri súbežnom užívaní treba starostlivo sledovať klinické a laboratórne príznaky hepatotoxicity.

Perorálne kontraceptíva môžu zvýšiť rýchlosť klírensu paracetamolu. Fenylefrín

Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO)

Inhibítory MAO zvyšujú účinok fenylefrínu. Súbežné užívanie fenylefrínu s inhibítormi MAO môže zosilniť kardiálne a vazopresorické účinky a vyvolať hypertenznú krízu. Z tohto dôvodu je súbežné užívanie tohto lieku s inhibítormi MAO alebo užívanie tohto lieku v priebehu 2 týždňov po ukončení liečby inhibítormi MAO kontraindikované (pozri časť 4.3).

Tricyklické antidepresíva

Súbežné užívanie fenylefrínu s tricyklickými antidepresívami môže vyvolať hypertenznú krízu.

Fenylefrín môže zvýšiť anticholinergný účinok tricyklických antidepresív. Z tohto dôvodu je súbežné

užívanie tohto lieku a tricyklických antidepresív kontraindikované (pozri časť 4.3).

Fenylefrín môže nepriaznivo interagovať s inými sympatomimetikami a vazodilatanciami. Súbežné užívanie s fenylefrínom môže viesť k vazokonstrikcii a/alebo hypertenznej kríze. Z tohto dôvodu je súbežné užívanie tohto lieku s inými sympatomimetikami kontraindikované (pozri časť 4.3).

Betablokátory

Fenylefrín môže znižovať účinnosť betablokátorov. Súbežné užívanie fenylefrínu s týmito liekmi môže viesť k zvýšeniu krvného tlaku a hypertenznej kríze.

Okrem toho môže blokáda beta receptorov viesť k nechránenej alfaadrenergnej aktivite s rizikom hypertenzie a nadmernej bradykardie. Z tohto dôvodu je súbežné užívanie tohto lieku s betablokátormi kontraindikované (pozri časť 4.3).

Súbežné užívanie fenylefrínu s liekmi blokujúcimi alfa aj beta receptory, ako je labetalol a karvedilol, môže viesť k celkovým interakciám a zvýšiť toxicitu v dôsledku antagonizmu beta receptorov. Stavy, pri ktorých sa tieto lieky užívajú, sú kontraindikáciami pre podávanie tohto lieku.

Antihypertenzíva

Fenylefrín môže znižovať účinnosť antihypertenzív, metyldopy a rezerpínu. Súbežné užívanie fenylefrínu s antihypertenzívami, najmä s tými s vplyvom na sympatický nervový systém (ako je metyldopa), môže viesť k závažnej hypertenzii antagonizovaním hypotenzných účinkov. Stavy, pri ktorých sa tieto lieky užívajú, sú kontraindikáciami pre podávanie tohto lieku.

Súbežné užívanie fenylefrínu a liekov s podobnými účinkami, ako sú dihydroergotamín,

metylergometrín, ergotamín (antimigreniká) sa z dôvodu vazokonstrikčného účinku neodporúča. Súbežné užitie s námeľovými alkaloidmi (ergotamín, metysergid) zvyšuje riziko ergotizmu.

Alfablokátory

Alfablokátory na liečbu hypertenzie alebo benígnej hyperplázie prostaty antagonizujú účinky alfa receptorov, ale nie beta receptorov, a preto môžu zvýšiť riziko hypotenzie a tachykardie.

Súbežné užitie so srdcovými glykozidmi zvyšuje riziko porúch srdcového rytmu. Atropín

Atropín blokuje reflexnú bradykardiu spôsobenú fenylefrínom a zvyšuje hypertenznú odpoveď na

fenylefrín.

Gravidita

Vzhľadom na obsah fenylefrínu nie je vhodné podávať liek počas gravidity.

Paracetamol prechádza placentárnou bariérou. Veľké množstvo údajov od tehotných žien nepoukazuje na malformačnú ani feto/neonatálnu toxicitu. Epidemiologické štúdie týkajúce sa vývinu nervovej sústavy u detí vystavených paracetamolu in utero poskytujú nepresvedčivé výsledky. Ak je to klinicky potrebné, paracetamol je možné používať počas tehotenstva, má sa však používať v najnižšej účinnej dávke počas najkratšej možnej doby a v najnižšej možnej frekvencii dávkovania.

Vzhľadom na vazokonstrikčné vlastnosti fenylefrínu sa má liek používať s opatrnosťou u žien

s výskytom preeklampsie v minulosti. Fenylefrín môže znížiť placentárnu perfúziu, a preto sa má používať v gravidite len ak prínos preváži riziko.

Dojčenie

Paracetamol sa síce vylučuje do materského mlieka, ale v množstvách, ktoré nie sú z klinického hľadiska signifikantné. Žiadne nežiaduce účinky neboli pozorované u dojčiat dokonca ani pri

dlhodobej liečbe paracetamolom, s výnimkou jedného prípadu makulopapulárnej vyrážky.

Počas krátkodobej liečby nie je potrebné prerušiť dojčenie za predpokladu starostlivého sledovania dojčaťa.

Na základe dostupných publikovaných údajov o fenylefríne nie je tento kontraindikovaný počas

dojčenia. Fenylefrín znižuje tvorbu mlieka u zvierat, preto jeho užívanie nie je vhodné na začiatku dojčenia, pri dojčení novorodencov najmä predčasne narodených.

Pred užitím tohto lieku počas dojčenia sa odporúča konzultácia s lekárom.

Vzhľadom na to, že nie sú dostupné žiadne údaje o používaní kombinovaného lieku PARALEN GRIP horúci nápoj pomaranč a zázvor 500 mg/10 mg počas dojčenia, užívanie sa neodporúča. Je vhodnejšie voliť jednozložkové lieky, ktoré sú počas dojčenia overené ako bezpečné. Ak je nutné, aby dojčiaca

žena liek užívala, má ho užívať vždy len krátkodobo.

Fertilita

Nie sú k dispozícii alebo je iba obmedzené množstvo údajov o použití paracetamolu alebo fenylefrínu a ich vplyve na fertilitu.

Liek má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.

U citlivých jedincov môže spôsobiť závraty (točenie hlavy). Pacientov je potrebné upozorniť, aby neviedli vozidlá a neobsluhovali stroje, ak pocítia závraty.

V nasledujúcom prehľade sú uvedené nežiaduce účinky paracetamolu a fenylefrínu rozdelené do tried podľa orgánových systémov MedDRA s uvedením frekvencie ich výskytu:

veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Paracetamol

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Metabolická acidóza s vysokou aniónovou medzerou (HAGMA)

U pacientov s rizikovými faktormi, užívajúcich paracetamol, boli pozorované prípady metabolickej acidózy s vysokou aniónovou medzerou v dôsledku pyroglutámovej acidózy (pozri časť 4.4).

Pyroglutámová acidóza sa môže vyskytnúť v dôsledku nízkej hladiny glutatiónu u týchto pacientov. Fenylefrín

* Reflexná bradykardia bola pozorovaná ako dôsledok hypertenzie spôsobenej intravenóznym podaním fenylefrínu.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Paracetamol

Pri predávkovaní už relatívne nízkymi dávkami paracetamolu (8 – 15 g v závislosti na telesnej

hmotnosti) môže mať za následok závažné poškodenie pečene a niekedy akútnu renálnu tubulárnu

nekrózu. K poškodeniu pečene po požití 5 alebo viac gramov paracetamolu môže dôjsť u pacientov s rizikovými faktormi ako je:

• dlhodobá liečba enzýmovými induktormi (karbamazepín, glutetimid, fenobarbital, fenytoín, rifampicín, primidón, topiramát, ľubovník bodkovaný),

• starší pacienti, malé deti, pacienti s ochorením pečene alebo chronickou podvýživou, pravidelná konzumácia väčšieho množstva alkoholu,

• pravdepodobnosť, že sú vyčerpané zásoby glutatiónu (napr. pri poruche príjmu potravy, cystickej fibróze, HIV infekcii, hladovaní, kachexii).

Symptómy

Do 24 hodín sa môže objaviť nauzea, vracanie, anorexia, bledosť, letargia a potenie. Bolesť v bruchu môže byť prvým príznakom poškodenia pečene a vzniká v priebehu prvých 24 hodín. Môže vzniknúť pečeňová cytolýza, ktorá môže viesť k zlyhaniu pečene, gastrointestinálnemu krvácaniu, encefalopatii, diseminovanej intravaskulárnej koagulácii, kóme až smrti. Komplikácie zlyhania pečene predstavujú metabolická acidóza, edém mozgu, krvácavé prejavy, hypoglykémia, hypotenzia, infekcia a renálne zlyhanie. 12 až 48 hodín po akútnom predávkovaní sa zvyšujú hladiny pečeňových transamináz,

laktátdehydrogenázy a bilirubínu spolu s poklesom hladiny protrombínu. Predĺženie protrombínového času je indikátorom zhoršenia funkcie pečene a preto sa odporúča jeho monitorovanie. K akútnemu

renálnemu zlyhaniu môže dôjsť aj bez prítomnosti závažného poškodenia pečene. Ďalšími príznakmi intoxikácie sú poškodenie myokardu, pankreatitída a pancytopénia.

Liečba

Okamžité začatie liečby je zásadné. Na doplnenie zásob glutatiónu je možné odporučiť podanie N- acetylcysteínu (NAC). Aj napriek absencii výrazných skorých príznakov majú byť pacienti

neodkladne prevezení do nemocnice na poskytnutie okamžitej lekárskej pomoci. Príznaky môžu byť obmedzené na nevoľnosť alebo vracanie a nemusia poukazovať na závažnosť predávkovania alebo poškodenia orgánov. Použitie aktívneho uhlia je potrebné zvážiť do hodiny po predávkovaní. Pri

akomkoľvek mechanizme predávkovania (p.o. alebo per rectum) sa odporúča monitorovanie

plazmatickej koncentrácie paracetamolu. Koncentrácie paracetamolu v plazme majú byť merané po 4 hodinách alebo neskôr po požití (skôr merané koncentrácie sú nespoľahlivé). Liečba N-

acetylcysteínom môže byť použitá v priebehu prvých 10 hodín po požití paracetamolu, ale maximálny ochranný účinok sa dosiahne, ak bol podaný do 8 hodín po požití. Účinnosť antidota prudko klesá po prekročení tejto doby, no stále môže poskytnúť určitý stupeň ochrany, ak sa podá až 48 hodín po

požití; v tomto prípade sa podáva dlhšie. Pri podozrení na predávkovanie paracetamolom, pacientovi má byť podaný N-acetylcysteín intravenózne v súlade so stanovenými dávkovacími schémami. Ak

pacient nevracia, môže byť perorálne podanie metionínu vhodnou alternatívou v odľahlých oblastiach mimo nemocnice.

Fenylefrín

Očakávané symptómy predávkovania fenylefrínom sú symptómy nadmernej sympatomimetickej stimulácie.

Predávkovanie fenylefrínom môže spôsobiť podráždenosť, nadmernú stimuláciu sympatického nervového systému s prejavmi ako úzkosť, strach, nepokoj, bolesti hlavy, záchvaty, nespavosť,

zmätenosť, tremor, anorexia, psychóza s halucináciami (častejšie u detí), taktiež môže vyvolať nauzeu a vracanie.

Patria sem aj účinky na kardiovaskulárny systém, ako sú hypertenzia (nasledovaná zlyhaním ľavej komory alebo pľúcnym edémom najmä u detí alebo krvácaním do mozgu), arytmia, tachykardia, palpitácie, reflexná bradykardia, ischémia myokardu, infarkt myokardu, viscerálna a periférna

vazokonstrikcia, znížený prietok krvi do životne dôležitých orgánov, pravdepodobne so zníženou perfúziou obličiek a zníženým výdajom moču a metabolickou acidózou; závažné vazokonstrikčné účinky sú pravdepodobnejšie u pacientov s hypovolémiou a závažnou bradykardiou.

Liečba má byť symptomatická v súlade s klinickými prejavmi.