Dávkovanie DOAC pri FA: Apixabán, Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatran
Keď skóre CHA2DS2-VA dosiahne 2 a viac bodov, smernice ESC 2024 odporúčajú perorálnu antikoaguláciu a uprednostňujú priame perorálne antikoagulanciá (DOAC). Ich účinnosť a bezpečnosť však závisia od správnej dávky – každý liek má vlastné, navzájom nezameniteľné kritériá redukcie.
CHA₂DS₂-VA skóre — fibrilácia predsiení
Odhad ročného rizika CMP a tromboembolizmu u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení — indikácia antikoagulácie
ALEBO
Periférne cievne ochorenie (PCO), vrátane: prerušovanej klaudikácie, predchádzajúcej revaskularizácie pre PCO, perkutánneho alebo chirurgického zákroku na abdominálnej aorte a komplexného aortálneho plaku na zobrazovaní (definovaného ako znaky mobility, ulcerácie, pedunkulácie alebo hrúbky ≥ 4 mm)
Štandardné a redukované dávky
| Liečivo | Štandardná dávka | Redukovaná dávka | Kritériá redukcie |
|---|---|---|---|
| Apixabán | 5 mg 2× denne | 2,5 mg 2× denne | ≥ 2 z 3: vek ≥ 80 rokov, hmotnosť ≤ 60 kg, kreatinín ≥ 133 µmol/l (1,5 mg/dl); alebo CrCl 15–29 ml/min |
| Rivaroxabán | 20 mg 1× denne s jedlom | 15 mg 1× denne s jedlom | CrCl 15–49 ml/min |
| Edoxabán | 60 mg 1× denne | 30 mg 1× denne | ≥ 1: CrCl 15–50 ml/min, hmotnosť ≤ 60 kg, súbežne cyklosporín, dronedarón, erytromycín alebo ketokonazol |
| Dabigatran | 150 mg 2× denne | 110 mg 2× denne | vek ≥ 80 rokov alebo súbežne verapamil; zvážiť pri veku 75–80, CrCl 30–50 ml/min, gastritíde/refluxe či vyššom riziku krvácania |
Dabigatran je kontraindikovaný pri CrCl < 30 ml/min. Pri CrCl < 15 ml/min alebo dialýze sa DOAC štandardne nepoužívajú.
Klírens kreatinínu, nie eGFR
Renálne kritériá v SPC DOAC vychádzajú z klírensu kreatinínu podľa Cockcrofta a Gaulta, ktorý zohľadňuje hmotnosť. U starších a drobných pacientov býva CrCl výrazne nižší ako indexovaná eGFR (CKD-EPI), čo môže zmeniť voľbu dávky. Funkciu obličiek treba kontrolovať aspoň raz ročne, u starších a krehkých pacientov či pri CrCl pod 60 ml/min častejšie.
Neodôvodnené poddávkovanie je chyba
Smernice ESC 2024 neodporúčajú znižovať dávku DOAC mimo kritérií uvedených v SPC. Redukovaná dávka „pre istotu“ u pacienta, ktorý kritériá nespĺňa, je v registroch spojená s vyšším rizikom tromboembolických príhod bez jednoznačného zníženia krvácania. Rovnako rizikové je ponechanie plnej dávky pri zhoršení funkcie obličiek.
Modelový príklad
Pacientka, 82 rokov, 58 kg, kreatinín 110 µmol/l, hypertenzia. CHA2DS2-VA: vek ≥ 75 (2) + hypertenzia (1) = 3 body → indikovaná OAK.
- Kritériá apixabánu: vek ≥ 80 (áno), hmotnosť ≤ 60 kg (áno), kreatinín ≥ 133 µmol/l (nie) → 2 z 3 splnené → apixabán 2,5 mg 2× denne.
- Ak by vážila 65 kg, splnila by iba 1 kritérium a správnou dávkou by bolo 5 mg 2× denne.
Často Kladené Otázky
Ktoré DOAC zvoliť pri zníženej funkcii obličiek? Apixabán má najnižší podiel renálnej eliminácie (približne 27 %), dabigatran najvyšší (približne 80 %). Pri hraničnom CrCl a výkyvoch renálnych funkcií sa preto často uprednostňuje apixabán, rozhodnutie však závisí aj od interakcií a komorbidít.
Môžem DOAC použiť pri chlopňovej chybe? Áno, s výnimkou mechanickej chlopňovej náhrady a stredne ťažkej až ťažkej mitrálnej stenózy, pri ktorých je indikovaný VKA.
Zdroje
- Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- Steffel J, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612–1676.
- Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–992.
