CHA2DS2-VA a HAS-BLED: Riziko CMP a Krvácania pri FA
Pri rozhodovaní o antikoagulácii treba poznať obe strany mince – riziko cievnej mozgovej príhody a riziko krvácania. Skóre CHA2DS2-VA určuje indikáciu perorálnej antikoagulácie (OAK), kým HAS-BLED pomáha identifikovať pacientov, ktorí potrebujú dôslednejšie sledovanie a korekciu ovplyvniteľných faktorov krvácania.
CHA₂DS₂-VA skóre — fibrilácia predsiení
Odhad ročného rizika CMP a tromboembolizmu u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení — indikácia antikoagulácie
ALEBO
Periférne cievne ochorenie (PCO), vrátane: prerušovanej klaudikácie, predchádzajúcej revaskularizácie pre PCO, perkutánneho alebo chirurgického zákroku na abdominálnej aorte a komplexného aortálneho plaku na zobrazovaní (definovaného ako znaky mobility, ulcerácie, pedunkulácie alebo hrúbky ≥ 4 mm)
Položky HAS-BLED
| Písmeno | Kritérium | Body |
|---|---|---|
| H | Nekontrolovaná hypertenzia (systolický TK > 160 mmHg) | 1 |
| A | Abnormálna funkcia obličiek alebo pečene (po 1 bode) | 1 – 2 |
| S | Cievna mozgová príhoda v anamnéze | 1 |
| B | Krvácanie v anamnéze alebo predispozícia (napr. anémia) | 1 |
| L | Labilné INR (pri liečbe VKA) | 1 |
| E | Vek > 65 rokov | 1 |
| D | Lieky (antiagreganciá, NSA) alebo alkohol (po 1 bode) | 1 – 2 |
Maximum je 9 bodov. Skóre ≥ 3 označuje vysoké riziko krvácania.
Vysoký HAS-BLED neznamená „bez antikoagulácie“
Smernice ESC 2024 výslovne uvádzajú, že skóre rizika krvácania sa nemajú používať na rozhodnutie o nezačatí alebo vysadení OAK. Mnohé položky HAS-BLED (vek, CMP, hypertenzia) zvyšujú zároveň riziko ischemickej príhody, takže pacient s vysokým HAS-BLED má často aj najväčší prínos z antikoagulácie. Vysoké skóre je signálom na:
- častejšie kontroly (napr. každé 3–6 mesiacov namiesto ročných),
- aktívnu korekciu ovplyvniteľných faktorov,
- starostlivý výber a správne dávkovanie DOAC.
Ovplyvniteľné faktory krvácania
ESC 2024 odporúča u každého pacienta indikovaného na OAK hodnotiť a riešiť modifikovateľné faktory:
- Nekontrolovaná hypertenzia – optimalizácia antihypertenzívnej liečby
- Súbežné antiagreganciá a NSA – prehodnotiť indikáciu, vyhýbať sa zbytočnej kombinácii
- Nadmerná konzumácia alkoholu – intervencia a podpora abstinencie
- Labilné INR pri VKA – zvážiť prechod na DOAC
- Anémia, renálna dysfunkcia – vyšetrenie a liečba príčiny, úprava dávky DOAC
- Poddávkovanie alebo predávkovanie DOAC – dávkovať podľa kritérií SPC
Modelový príklad
Žena, 78 rokov, hypertenzia s TK 165/90 mmHg, užíva ASA bez jasnej indikácie a pravidelne NSA pre artrózu.
- CHA2DS2-VA: vek ≥ 75 (2) + hypertenzia (1) = 3 body → OAK sa odporúča
- HAS-BLED: hypertenzia (1) + vek (1) + lieky (1) = 3 body → vysoké riziko krvácania
Správnym postupom je začať DOAC, vysadiť ASA a NSA a upraviť liečbu hypertenzie. Po korekcii klesne HAS-BLED na 1 bod, kým indikácia OAK trvá.
Často Kladené Otázky
Aké skóre krvácania odporúča ESC 2024? ESC 2024 neuprednostňuje jedno konkrétne skóre. HAS-BLED je najrozšírenejšie a dobre validované, používajú sa aj ORBIT či ABC-bleeding. Dôležitejšie ako voľba skóre je systematicky riešiť ovplyvniteľné faktory.
Kedy zvážiť oklúziu uška ľavej predsiene? Pri skutočnej kontraindikácii dlhodobej OAK, napríklad po závažnom krvácaní bez odstrániteľnej príčiny. Samotné vysoké skóre HAS-BLED túto indikáciu nezakladá.
Zdroje
- Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100.
- Lip GYH, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263–272.
