Subklinická FA a AHRE: Antikoagulácia podľa CHA2DS2-VA
Implantabilné zariadenia (kardiostimulátory, ICD, implantabilné slučkové záznamníky) často zachytia krátke epizódy predsieňovej tachyarytmie u pacientov bez klinicky dokumentovanej FA. Riziko CMP je pri týchto epizódach nižšie ako pri klinickej FA, preto je rozhodnutie o antikoagulácii zložitejšie a skóre CHA2DS2-VA v ňom zohráva kľúčovú úlohu.
CHA₂DS₂-VA skóre — fibrilácia predsiení
Odhad ročného rizika CMP a tromboembolizmu u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení — indikácia antikoagulácie
ALEBO
Periférne cievne ochorenie (PCO), vrátane: prerušovanej klaudikácie, predchádzajúcej revaskularizácie pre PCO, perkutánneho alebo chirurgického zákroku na abdominálnej aorte a komplexného aortálneho plaku na zobrazovaní (definovaného ako znaky mobility, ulcerácie, pedunkulácie alebo hrúbky ≥ 4 mm)
Terminológia
| Pojem | Význam |
|---|---|
| AHRE (atrial high-rate episodes) | Epizódy vysokej predsieňovej frekvencie zaznamenané zariadením s predsieňovou elektródou |
| Subklinická FA | AHRE overené ako FA, flutter alebo predsieňová tachykardia pri kontrole záznamu, bez príznakov a bez EKG dokumentácie |
| Klinická FA | FA zachytená na povrchovom EKG (12-zvodové EKG alebo záznam ≥ 30 s) |
Pred akýmkoľvek rozhodnutím je potrebné prezrieť elektrogramy – časť AHRE tvoria artefakty alebo šum.
Čo ukázali ARTESiA a NOAH-AFNET 6
- NOAH-AFNET 6 (edoxabán vs. placebo): štúdia bola predčasne ukončená; edoxabán signifikantne neznížil kompozitný kardiovaskulárny ukazovateľ a zvýšil kombinované riziko úmrtia alebo závažného krvácania. Výskyt CMP bol nízky aj bez antikoagulácie (okolo 1 % ročne).
- ARTESiA (apixabán vs. ASA): u pacientov so subklinickou FA trvajúcou 6 minút až 24 hodín apixabán znížil riziko CMP alebo systémovej embólie (približne 0,8 % vs. 1,2 % ročne), za cenu vyššieho výskytu závažného krvácania.
Absolútny prínos je teda malý a vyváženie rizika a prínosu závisí od individuálneho tromboembolického rizika.
Odporúčanie ESC 2024
Smernice ESC 2024 uvádzajú, že DOAC možno zvážiť u pacientov so subklinickou FA detegovanou zariadením pri zvýšenom riziku tromboembolizmu, s výnimkou pacientov s vysokým rizikom krvácania. V praxi sa prihliada najmä na:
- CHA2DS2-VA – čím vyššie skóre, tým väčší očakávaný prínos,
- trvanie a záťaž epizód – dlhšie epizódy znamenajú vyššie riziko,
- riziko krvácania a preferencie pacienta,
- progresiu na klinickú FA – ak sa FA zachytí na EKG, postupuje sa podľa odporúčaní pre klinickú FA.
Modelový príklad
Žena, 77 rokov, kardiostimulátor pre AV blok, hypertenzia a diabetes. Zariadenie zaznamenalo overené epizódy FA trvajúce 2–5 hodín. CHA2DS2-VA: vek ≥ 75 (2) + hypertenzia (1) + diabetes (1) = 4 body. Pri nízkom riziku krvácania je rozumné prediskutovať s pacientkou začatie DOAC; pri pravidelnom sledovaní zariadenia treba hodnotiť aj prípadnú progresiu na klinickú FA.
Často Kladené Otázky
Platia pre subklinickú FA rovnaké prahy CHA2DS2-VA ako pre klinickú FA? Nie celkom. Pri klinickej FA sa OAK pri skóre ≥ 2 odporúča, pri subklinickej FA je odporúčanie slabšie („možno zvážiť“) a rozhodnutie je individuálne, najmä pri skóre 2–3.
Ako často kontrolovať pacienta s AHRE bez antikoagulácie? Pravidelne pri kontrolách zariadenia, s dôrazom na nárast trvania epizód a prípadný záchyt FA na EKG. Zmena klinického stavu (nová komorbidita, vek ≥ 75 rokov) je dôvodom na prepočítanie CHA2DS2-VA.
Zdroje
- Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
- Healey JS, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med. 2024;390(2):107–117.
- Kirchhof P, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med. 2023;389(13):1167–1179.
