Child-Pugh: Ako Hodnotiť Ascites a Hepatálnu Encefalopatiu
Tri z piatich parametrov skóre Child-Pugh sú laboratórne (bilirubín, albumín, INR), dva sú klinické – ascites a hepatálna encefalopatia. Práve tieto dva parametre sú najčastejším zdrojom rozdielov medzi hodnotiteľmi a môžu presunúť pacienta do inej triedy. Jednotný prístup k ich hodnoteniu preto zvyšuje reprodukovateľnosť výsledku.
Child-Pugh skóre cirhózy pečene
Hodnotenie prognózy cirhózy pečene pomocou Child-Pugh skóre — triedy A, B, C
Možnosti
Bodovanie klinických parametrov
| Parameter | 1 bod | 2 body | 3 body |
|---|---|---|---|
| Ascites | Žiadny | Ľahký | Stredne ťažký až ťažký |
| Hepatálna encefalopatia | Žiadna | Stupeň 1–2 | Stupeň 3–4 |
Pre úplnosť: bilirubín < 34 / 34–50 / > 50 µmol/l, albumín > 35 / 28–35 / < 28 g/l, INR < 1,7 / 1,7–2,3 / > 2,3. Trieda A = 5–6 bodov, B = 7–9 bodov, C = 10–15 bodov.
Hodnotenie ascitu
Klinické stupne ascitu podľa Medzinárodného klubu pre ascites (International Ascites Club) pomáhajú pri preklade nálezu do bodov Child-Pugh:
| Stupeň ascitu | Nález | Zvyčajné bodovanie Child-Pugh |
|---|---|---|
| 1 – mierny | Zistiteľný iba ultrazvukom | 2 body |
| 2 – stredný | Symetrické, stredne výrazné zväčšenie brucha | 3 body |
| 3 – veľký | Výrazná distenzia brucha, napätá stena | 3 body |
Pôvodná klasifikácia nešpecifikuje, ako hodnotiť ascites kontrolovaný diuretikami. V praxi sa ascites dobre kontrolovaný diuretikami zvyčajne hodnotí 2 bodmi, refraktérny ascites alebo potreba opakovaných paracentéz 3 bodmi. Dôležité je, aby pracovisko postupovalo jednotne a zaznamenalo, z čoho vychádzalo.
Hodnotenie encefalopatie (West Haven)
| Stupeň | Klinický obraz |
|---|---|
| 1 | Znížená pozornosť, eufória alebo úzkosť, porucha spánkového rytmu, zhoršené počítanie |
| 2 | Letargia, dezorientácia v čase, zmena osobnosti, neprimerané správanie, asterixis |
| 3 | Somnolencia až sopor, reakcia na podnety, výrazná dezorientácia a zmätenosť |
| 4 | Kóma |
Minimálna (skrytá) encefalopatia sa odhaľuje len psychometrickými testami a v pôvodnom skóre nie je zahrnutá. Pri epizóde encefalopatie treba vždy pátrať po vyvolávajúcom faktore (infekcia, krvácanie do GIT, obstipácia, hypokaliémia, diuretiká, sedatíva). Pacient na udržiavacej liečbe laktulózou alebo rifaximínom bez aktuálnych príznakov sa v praxi často hodnotí 2 bodmi, konvencie sa však líšia.
Modelový príklad: jeden bod mení triedu
Pacient s alkoholovou cirhózou: bilirubín 40 µmol/l (2 body), albumín 31 g/l (2 body), INR 1,5 (1 bod), encefalopatia stupňa 1 (2 body).
- Ascites hodnotený ako ľahký (2 body): 2 + 2 + 1 + 2 + 2 = 9 bodov → trieda B
- Ascites hodnotený ako stredný (3 body): 2 + 2 + 1 + 3 + 2 = 10 bodov → trieda C
Rozdiel jedného bodu v subjektívnom parametri môže ovplyvniť indikáciu preemptívneho TIPS, dávkovanie liekov podľa SPC alebo zaradenie do klinickej štúdie. Pri hraničných hodnotách sa preto oplatí doplniť ultrazvuk a objektívne skóre, napríklad MELD alebo ALBI.
Často Kladené Otázky
Hodnotí sa ascites pred paracentézou alebo po nej? Zmysluplnejšie je hodnotiť klinický stav pred paracentézou, prípadne celkovú záťaž ascitom za posledné obdobie. Potreba opakovaných paracentéz svedčí o ťažkom až refraktérnom ascite (3 body).
Ako hodnotiť encefalopatiu u pacienta pod vplyvom sedatív alebo alkoholu? Opatrne. Porucha vedomia inej príčiny (intoxikácia, sedácia, hypoglykémia) sa nemá automaticky pripisovať pečeni. Skóre je vhodné prepočítať po odznení akútnych vplyvov.
Zdroje
- Pugh RN, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649.
- Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715–735.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460.
