Child-Pugh a dávkovanie liekov pri hepatálnej insuficiencii

Pečeň metabolizuje veľkú časť liečiv prostredníctvom cytochrómu P450 a konjugačných reakcií. Pri cirhóze klesá hepatálny klírens, mení sa väzba na bielkoviny a portosystémové skraty zvyšujú biologickú dostupnosť liečiv s vysokou extrakciou. Súhrny charakteristických vlastností liekov (SPC) preto odporúčania pre poruchu funkcie pečene najčastejšie formulujú podľa triedy Child-Pugh.

Zistiť triedu Child-Pugh →

Child-Pugh skóre cirhózy pečene

Hodnotenie prognózy cirhózy pečene pomocou Child-Pugh skóre — triedy A, B, C

Výsledok sa zobrazí po zodpovedaní všetkých otázok

Celkový bilirubín [µmol/l]

Albumín v sére [g/l]

INR

Ascites

Ťuknutím vyberte

Encefalopatia

Ťuknutím vyberte

Možnosti

Jednotka bilirubínu

Jednotka albumínu

Ako SPC používa triedy Child-Pugh

Farmakokinetické štúdie u pacientov s poruchou funkcie pečene zvyčajne rozdeľujú účastníkov na ľahkú (A), stredne ťažkú (B) a ťažkú (C) poruchu. Z výsledkov potom vyplýva jedna z troch situácií:

Typ odporúčania v SPC	Typický kontext
Bez úpravy dávky	Liečivo s prevažne renálnou elimináciou alebo širokým terapeutickým oknom
Zníženie dávky / opatrnosť	Hepatálny metabolizmus, úzke terapeutické okno (obvykle trieda B)
Neodporúča sa / kontraindikácia	Neprijateľné riziko toxicity alebo chýbajúce údaje (obvykle trieda C)

Príklady z praxe

Priame perorálne antikoagulanciá (DOAC):

Rivaroxabán – kontraindikovaný pri ochorení pečene spojenom s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhózy Child-Pugh B a C
Apixabán a edoxabán – pri ťažkej poruche funkcie pečene sa neodporúčajú, pri ľahkej a stredne ťažkej poruche opatrnosť
Dabigatrán – kontraindikovaný pri poruche funkcie pečene alebo ochorení pečene s predpokladaným vplyvom na prežívanie

Priamo pôsobiace antivirotiká proti HCV:

Režimy s inhibítorom proteázy (napr. glekaprevir/pibrentasvir) sú pri Child-Pugh C kontraindikované a pri Child-Pugh B sa neodporúčajú
Sofosbuvir/velpatasvir nevyžaduje úpravu dávky pri žiadnej triede; pri dekompenzovanej cirhóze sa podľa SPC kombinuje s ribavirínom

Ďalšie skupiny liečiv:

NSA – pri dekompenzovanej cirhóze (ascites) sa nemajú používať pre riziko renálneho zlyhania a krvácania
Benzodiazepíny – môžu vyvolať encefalopatiu; ak sú nevyhnutné, preferujú sa liečivá metabolizované glukuronidáciou (oxazepam, lorazepam)
Opioidy – predĺžená eliminácia; nižšia úvodná dávka a dlhší interval, opatrnosť pri riziku encefalopatie a obstipácie

Zásady farmakoterapie pri cirhóze

Začínať nižšou dávkou a titrovať pomaly („start low, go slow“)
Uprednostniť liečivá s renálnou elimináciou alebo s dostupným monitorovaním hladín
Sledovať prejavy toxicity – zhoršenie encefalopatie, krvácanie, renálne zlyhanie
Triedu Child-Pugh prehodnotiť pri každej dekompenzácii, pretože sa tým mení aj odporúčanie v SPC
Pri súčasnej poruche funkcie obličiek zohľadniť aj klírens kreatinínu

Obmedzenia Child-Pugh pri farmakológii

Skóre neodráža aktivitu konkrétnych izoenzýmov CYP; pacienti v tej istej triede môžu metabolizovať liečivá odlišne
Neexistuje endogénny marker hepatálneho klírensu analogický kreatinínu
Pri liekoch s úzkym terapeutickým oknom (takrolimus, cyklosporín) je rozhodujúce terapeutické monitorovanie hladín

Často Kladené Otázky

Ako liečiť bolesť u pacienta s Child-Pugh C? NSA sa neodporúčajú. Paracetamol je v nízkych dávkach považovaný za relatívne bezpečný; mnohé odborné zdroje uvádzajú maximum približne 2 g denne. Opioidy vyžadujú zníženie dávky a predĺženie intervalu so sledovaním vedomia.

Stačí na úpravu dávky len laboratórne hodnoty pečene? Nie. Transaminázy neodrážajú metabolickú kapacitu pečene. SPC sa opiera o triedu Child-Pugh, ktorá zahŕňa aj ascites a encefalopatiu – preto je vhodné ju vypočítať pred predpisom rizikového lieku.