Child-Pugh pri krvácaní z varixov: indikácia preemptívneho TIPS
Pughova modifikácia skóre vznikla v roku 1973 práve u pacientov s krvácaním z pažerákových varixov. Dnes Child-Pugh v tejto indikácii opäť zohráva kľúčovú úlohu: podľa konsenzu Baveno VII určuje, ktorí pacienti s akútnym variceálnym krvácaním profitujú z včasného (preemptívneho) zavedenia TIPS.
Child-Pugh skóre cirhózy pečene
Hodnotenie prognózy cirhózy pečene pomocou Child-Pugh skóre — triedy A, B, C
Možnosti
Štandardný manažment akútneho krvácania z varixov
| Krok | Odporúčanie Baveno VII |
|---|---|
| Vazoaktívna liečba | Terlipresín, somatostatín alebo oktreotid čo najskôr, pokračovať 2–5 dní |
| Antibiotická profylaxia | Ceftriaxón 1 g/24 h, najviac 7 dní |
| Transfúzie | Reštriktívna stratégia – prah Hb 70 g/l, cieľ 70–80 g/l |
| Endoskopia | Do 12 hodín od prijatia, po hemodynamickej stabilizácii |
| Endoskopická liečba | Ligácia pažerákových varixov |
| Stratifikácia rizika | Child-Pugh (prípadne HVPG) na rozhodnutie o preemptívnom TIPS |
Kritériá preemptívneho TIPS
Preemptívny TIPS (ideálne s poťahovaným stentom) sa odporúča zaviesť do 72 hodín, ideálne do 24 hodín od endoskopie, u pacientov s vysokým rizikom zlyhania liečby alebo úmrtia:
- Child-Pugh C s menej ako 14 bodmi, alebo
- Child-Pugh B s viac ako 7 bodmi a aktívnym krvácaním pri vstupnej endoskopii, alebo
- HVPG > 20 mmHg v čase krvácania.
V randomizovanej štúdii García-Pagána a spol. (2010) viedlo včasné zavedenie TIPS u vysokorizikových pacientov k zlepšeniu 1-ročného prežívania zo 61 % na 86 % v porovnaní so štandardnou liečbou.
Kedy preemptívny TIPS nezvažovať
- Child-Pugh C s 14–15 bodmi – prínos je neistý a riziko zlyhania pečene vysoké; TIPS sa zvažuje najmä u kandidátov transplantácie pečene
- Child-Pugh A a B7, resp. B bez aktívneho krvácania – nízke riziko zlyhania štandardnej liečby
- Kontraindikácie TIPS – napr. závažné srdcové zlyhanie, ťažká pľúcna hypertenzia, nekontrolovaná sepsa
Modelový príklad výpočtu
Pacient s krvácaním z pažerákových varixov: bilirubín 55 µmol/l (3 body), albumín 27 g/l (3 body), INR 1,9 (2 body), stredne veľký ascites na diuretikách (3 body), bez encefalopatie (1 bod).
Spolu 12 bodov → Child-Pugh C (< 14 bodov) – pacient spĺňa kritérium preemptívneho TIPS, ak nemá kontraindikácie.
Po zvládnutí akútnej epizódy
U pacientov bez TIPS nasleduje sekundárna profylaxia – kombinácia neselektívneho betablokátora (propranolol alebo karvedilol) a opakovaných endoskopických ligácií. Child-Pugh skóre je vhodné pravidelne prehodnocovať; zhoršenie funkcie pečene môže viesť k indikácii TIPS alebo k odoslaniu do transplantačného centra.
Často Kladené Otázky
Je potrebné merať HVPG, ak poznám Child-Pugh skóre? Nie. HVPG je alternatívne kritérium, ktoré väčšina pracovísk v akútnej situácii rutinne nemeria. Child-Pugh je v praxi najdostupnejším nástrojom na indikáciu preemptívneho TIPS.
Musí byť pacient s Child-Pugh B8 a aktívnym krvácaním liečený TIPS? Podľa Baveno VII patrí do vysokorizikovej skupiny, u ktorej sa má preemptívny TIPS zvážiť. Rozhodnutie závisí od dostupnosti výkonu, kontraindikácií a skúseností pracoviska.
Ako hodnotiť ascites na diuretikách pri výpočte? Ascites vyžadujúci diuretickú liečbu sa zvyčajne nehodnotí ako „žiadny“. Podľa zvyklosti sa ľahký alebo diuretikami dobre kontrolovaný ascites hodnotí 2 bodmi a stredný až ťažký ascites 3 bodmi.
Zdroje
- de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
- García-Pagán JC, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370–2379.
- Pugh RN, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649.
