eGFR a Albuminúria pri Diabete a Hypertenzii: KDIGO 2024
Diabetes mellitus a hypertenzia sú najčastejšími príčinami chronickej choroby obličiek (CKD). Samotná eGFR však nestačí – odporúčania KDIGO 2024 klasifikujú CKD podľa príčiny, kategórie GFR (G) a kategórie albuminúrie (A). Až kombinácia oboch hodnôt určuje riziko progresie, kardiovaskulárnych príhod a intenzitu liečby.
Vypočítajte eGFR (CKD-EPI, MDRD)
Odhad glomerulárnej filtrácie podľa CKD-EPI 2021 a MDRD — pre dávkovanie liekov a staging chronického ochorenia obličiek
Kategórie albuminúrie
| Kategória | ACR (mg/mmol) | ACR (mg/g) | Popis |
|---|---|---|---|
| A1 | < 3 | < 30 | Normálna až mierne zvýšená |
| A2 | 3–30 | 30–300 | Stredne zvýšená |
| A3 | > 30 | > 300 | Výrazne zvýšená |
Albuminúria sa vyšetruje pomerom albumín/kreatinín (ACR) v rannej vzorke moču. Pre diagnózu CKD musí pretrvávať viac ako 3 mesiace; jeden pozitívny výsledok treba potvrdiť, pretože ACR prechodne zvyšuje horúčka, infekcia močových ciest, intenzívna námaha či dekompenzovaná hyperglykémia.
Riziková mapa KDIGO (G × A)
| eGFR / ACR | A1 | A2 | A3 |
|---|---|---|---|
| G1–G2 (≥ 60) | nízke | stredne zvýšené | vysoké |
| G3a (45–59) | stredne zvýšené | vysoké | veľmi vysoké |
| G3b (30–44) | vysoké | veľmi vysoké | veľmi vysoké |
| G4–G5 (< 30) | veľmi vysoké | veľmi vysoké | veľmi vysoké |
Pacient s eGFR 75 ml/min/1,73 m² a ACR 40 mg/mmol má teda vyššie riziko ako pacient s eGFR 50 a normálnou albuminúriou. Zvýšená albuminúria pri eGFR ≥ 60 zároveň znamená, že ide o CKD (G1–G2 A2–A3), hoci filtrácia je v norme.
Skríning pri diabete a hypertenzii
- Diabetes 2. typu: eGFR a ACR pri diagnóze a potom aspoň raz ročne.
- Diabetes 1. typu: zvyčajne od 5 rokov trvania ochorenia, ďalej aspoň raz ročne.
- Hypertenzia: eGFR a ACR pri diagnóze a pri pravidelných kontrolách; frekvencia podľa rizikovej kategórie.
- Pri CKD sa frekvencia sledovania zvyšuje s rizikovou kategóriou – u najrizikovejších pacientov aj 3–4-krát ročne.
Nefroprotektívna liečba podľa rizika
- ACE inhibítor alebo sartan v maximálnej tolerovanej dávke pri diabete s albuminúriou A2–A3 a pri CKD bez diabetu s A3. Vzostup kreatinínu do 30 % po nasadení je očakávaný a nie je dôvodom na vysadenie.
- SGLT2 inhibítor pri diabete 2. typu s CKD a eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m²; pri CKD bez diabetu najmä pri ACR ≥ 200 mg/g (≈ 20 mg/mmol) alebo srdcovom zlyhaní. Počiatočný pokles eGFR je hemodynamický a liečba sa nemá prerušovať.
- Finerenón pri diabete 2. typu, eGFR ≥ 25, normálnej kaliémii a pretrvávajúcej albuminúrii (ACR ≥ 30 mg/g) napriek blokáde RAAS.
- Kontrola TK: KDIGO odporúča cieľový systolický TK < 120 mmHg, ak ho pacient toleruje.
Modelový príklad
Muž, 62 rokov, diabetes 2. typu a hypertenzia, kreatinín 124 µmol/l (1,40 mg/dl), ACR 40 mg/mmol (≈ 354 mg/g).
- eGFR CKD-EPI 2021: približne 57 ml/min/1,73 m² → G3a
- Albuminúria: A3
- Riziková kategória: veľmi vysoké riziko – indikované ACE inhibítor/sartan, SGLT2 inhibítor, zváženie finerenónu a odoslanie k nefrológovi (ACR > 30 mg/mmol).
Často Kladené Otázky
Kedy odoslať pacienta s diabetom k nefrológovi? Pri eGFR < 30 ml/min/1,73 m², ACR ≥ 30 mg/mmol (≥ 300 mg/g), rýchlom poklese eGFR, aktívnom močovom sedimente, nevysvetliteľnej hematúrii či pri podozrení na inú príčinu CKD ako diabetes. KDIGO 2024 zohľadňuje aj vysoké 5-ročné riziko zlyhania obličiek podľa rovnice KFRE.
Je možné sledovať iba proteinúriu namiesto ACR? ACR je citlivejší a štandardizovanejší ukazovateľ, najmä v pásme A2. Pomer bielkovina/kreatinín (PCR) je prijateľný pri výraznej proteinúrii alebo podozrení na neglomerulárne bielkoviny.
Zdroje
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127.
- Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446.
- Bakris GL, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219–2229.
