eGFR a dávkovanie liekov: CKD-EPI alebo Cockcroft-Gault
Pri liekoch vylučovaných obličkami je správny odhad funkcie obličiek podmienkou bezpečného dávkovania. Súhrny charakteristík lieku (SPC) uvádzajú prahy buď ako klírens kreatinínu podľa Cockcrofta a Gaulta (ml/min), alebo ako eGFR (ml/min/1,73 m²). Rozdiel medzi týmito veličinami môže u starších a drobných pacientov rozhodnúť o voľbe dávky.
Vypočítajte eGFR (CKD-EPI, MDRD)
Odhad glomerulárnej filtrácie podľa CKD-EPI 2021 a MDRD — pre dávkovanie liekov a staging chronického ochorenia obličiek
Rozdiel medzi eGFR a klírensom kreatinínu
| Vlastnosť | eGFR (CKD-EPI 2021) | Klírens kreatinínu (Cockcroft-Gault) |
|---|---|---|
| Jednotka | ml/min/1,73 m² (indexovaná) | ml/min (absolútna hodnota) |
| Telesná hmotnosť | nie | áno |
| Kalibrácia | IDMS štandardizovaný kreatinín | pôvodne neštandardizovaný kreatinín |
| Pôvod | 2009, bez rasy 2021 | 1976 |
| Použitie v SPC | novšie lieky | väčšina starších liekov |
Vzorec Cockcroft-Gault: CrCl = (140 − vek) × hmotnosť (kg) / (72 × kreatinín v mg/dl), u žien × 0,85. Klírens kreatinínu zahŕňa aj tubulárnu sekréciu kreatinínu, preto nie je totožný s GFR.
Deindexácia eGFR
eGFR z CKD-EPI je vztiahnutá na štandardný povrch tela 1,73 m². Pri dávkovaní liekov u pacientov s výrazne odlišnou veľkosťou tela sa odporúča prepočet na absolútnu hodnotu:
eGFR (ml/min) = eGFR (ml/min/1,73 m²) × BSA / 1,73
KDIGO 2024 odporúča pri dávkovaní liekov používať eGFR a u pacientov s extrémnou veľkosťou tela ju deindexovať. Pri liekoch s úzkym terapeutickým oknom alebo pri nejasnej eGFR je vhodné doplniť cystatín C alebo zmerať GFR.
Príklad: staršia pacientka s nízkou hmotnosťou
Žena, 78 rokov, 60 kg, 160 cm, kreatinín 1,3 mg/dl (115 µmol/l).
| Metóda | Výsledok |
|---|---|
| eGFR CKD-EPI 2021 (indexovaná) | cca 42 ml/min/1,73 m² |
| eGFR deindexovaná (BSA 1,63 m²) | cca 40 ml/min |
| Cockcroft-Gault | cca 34 ml/min |
Pri lieku s prahom 30 alebo 50 ml/min vedú všetky tri metódy k rovnakému záveru. Pri prahu 40 ml/min však môže voľba metódy zmeniť dávku. U starších a drobných pacientov dáva Cockcroft-Gault zvyčajne nižšie hodnoty.
Príklady liekov s renálnymi prahmi
- Metformín: podľa SPC maximálne 2 000 mg/deň pri eGFR 45–59, maximálne 1 000 mg/deň pri 30–44, kontraindikovaný pri eGFR pod 30 ml/min/1,73 m²
- DOAC: prahy v SPC sú definované klírensom kreatinínu podľa Cockcrofta a Gaulta; napr. dabigatran je kontraindikovaný pri CrCl pod 30 ml/min
- Aminoglykozidy, vankomycín: dávkovanie podľa funkcie obličiek a monitorovanie plazmatických hladín
- Nízkomolekulové heparíny: pri CrCl pod 30 ml/min úprava dávky podľa SPC
Vždy sa riaďte aktuálnym SPC konkrétneho lieku, pretože prahové hodnoty sa medzi liekmi a indikáciami líšia.
Často Kladené Otázky
Ktorú hodnotu použiť, ak SPC uvádza klírens kreatinínu? Ak SPC definuje prah klírensom kreatinínu, je najbezpečnejšie vypočítať Cockcroft-Gault, najmä pri liekoch s úzkym terapeutickým oknom (DOAC, aminoglykozidy). Pri ostatných liekoch je deindexovaná eGFR akceptovateľnou alternatívou.
Akú hmotnosť dosadiť do vzorca Cockcroft-Gault pri obezite? Pri obezite skutočná hmotnosť klírens nadhodnocuje. V praxi sa často používa ideálna alebo upravená telesná hmotnosť; postup sa líši podľa lieku a lokálnych protokolov.
Zdroje
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
- Inker LA, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737–1749.
