Klírens kreatinínu pri obezite: ideálna a upravená hmotnosť
Vzorec Cockcroft-Gault obsahuje telesnú hmotnosť v čitateli, preto pri obezite s aktuálnou hmotnosťou výrazne nadhodnocuje klírens kreatinínu (CrCl). Tukové tkanivo neprodukuje kreatinín v rovnakej miere ako svalová hmota. Voľba hmotnosti – aktuálnej, ideálnej alebo upravenej – môže zmeniť výsledok o desiatky ml/min.
Klírens kreatínínu — Cockcroft-Gault
Výpočet klírensu kreatínínu podľa Cockcroftovho-Gaultovho vzorca — pre úpravu dávkovania liekov
Tri spôsoby vyjadrenia hmotnosti
| Hmotnosť | Výpočet | Použitie |
|---|---|---|
| Aktuálna (TBW) | nameraná hmotnosť | pacient bez obezity; hmotnosť pod ideálnou |
| Ideálna (IBW, Devine) | muži: 50 kg + 2,3 kg na každý palec (2,54 cm) nad 152,4 cm; ženy: 45,5 kg + 2,3 kg na každý palec nad 152,4 cm | kompromisný odhad, môže CrCl podhodnotiť |
| Upravená (AdjBW) | IBW + 0,4 × (TBW − IBW) | často odporúčaná pri obezite (TBW výrazne nad IBW) |
Ak je aktuálna hmotnosť nižšia ako ideálna, používa sa spravidla aktuálna hmotnosť.
Modelový príklad
Muž, 45 rokov, výška 180 cm, hmotnosť 130 kg (BMI ≈ 40), sérový kreatinín 90 µmol/l (1,02 mg/dl):
- IBW = 50 + 2,3 × (70,9 − 60) ≈ 75 kg
- AdjBW = 75 + 0,4 × (130 − 75) ≈ 97 kg
| Použitá hmotnosť | CrCl (ml/min) |
|---|---|
| Aktuálna 130 kg | ≈ 168 |
| Ideálna 75 kg | ≈ 97 |
| Upravená 97 kg | ≈ 126 |
Rozdiel viac ako 70 ml/min medzi aktuálnou a ideálnou hmotnosťou môže rozhodnúť o voľbe dávky antibiotika, cytostatika alebo antikoagulancia.
Praktické odporúčania
- Najprv overte SPC: ak SPC alebo protokol určuje konkrétnu hmotnosť, má prednosť. Registračné štúdie DOAC napríklad pracovali s aktuálnou hmotnosťou.
- Pri obezite zvážte AdjBW: v literatúre je upravená hmotnosť najčastejšie uvádzaným kompromisom medzi nadhodnotením (TBW) a podhodnotením (IBW).
- Pri liekoch s úzkym terapeutickým indexom (aminoglykozidy, vankomycín) kombinujte odhad s terapeutickým monitorovaním hladín.
- Pri extrémnej obezite zvážte meraný klírens z 24-hodinového zberu moču alebo meranú GFR.
- Dokumentujte, ktorú hmotnosť ste použili, aby boli ďalšie výpočty porovnateľné.
Obmedzenia
- Žiadna voľba hmotnosti nie je presná pre všetkých pacientov; ide o odhad.
- Pri sarkopenickej obezite môže byť CrCl nadhodnotený aj pri upravenej hmotnosti.
- Vzorec Devine bol pôvodne navrhnutý na dávkovanie gentamicínu, nie ako fyziologická norma.
- Pri akútnom poškodení obličiek je výpočet nespoľahlivý bez ohľadu na hmotnosť.
Často Kladené Otázky
Od akého BMI použiť upravenú hmotnosť? Jednotná hranica neexistuje. Často sa uvádza BMI ≥ 30 kg/m² alebo aktuálna hmotnosť presahujúca ideálnu o viac ako 20–30 %. Rozhodujúce sú odporúčania pre konkrétny liek a protokol pracoviska.
Je eGFR pri obezite spoľahlivejšie ako CrCl? eGFR je normalizované na 1,73 m², takže nie je priamo ovplyvnené hmotnosťou v čitateli. Na dávkovanie však treba absolútnu hodnotu (ml/min), ktorá sa získa prepočtom podľa povrchu tela, a ten pri obezite opäť zvyšuje výsledok.
Zdroje
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650–655.
