Kombinovaná Liečba LDL-C: Ezetimib, Inhibítory PCSK9 a Inklisiran
Pri cieľoch LDL-C pod 1,8 alebo 1,4 mmol/l nestačí u mnohých pacientov samotný statín. Z východiskovej hodnoty LDL-C a cieľa sa dá vypočítať potrebný percentuálny pokles a podľa neho zvoliť kombináciu liekov. Vypočítaný LDL-C tak slúži nielen na kontrolu, ale aj na plánovanie liečby.
Kalkulátor LDL a non-HDL cholesterolu
LDL and non-HDL cholesterol calculator
LDL cholesterol
Non-HDL cholesterol
Očakávaný Pokles LDL-C (ESC/EAS 2019)
| Liečba | Priemerný pokles LDL-C |
|---|---|
| Stredne intenzívny statín | ~30 % |
| Vysokointenzívny statín | ~50 % |
| Vysokointenzívny statín + ezetimib | ~65 % |
| Inhibítor PCSK9 | ~60 % |
| Inhibítor PCSK9 + vysokointenzívny statín | ~75 % |
| Inhibítor PCSK9 + vysokointenzívny statín + ezetimib | ~85 % |
Individuálna odpoveď sa môže od priemeru výrazne líšiť, preto je potrebné LDL-C po každej zmene liečby prekontrolovať.
Výpočet Potrebného Poklesu
Potrebný pokles (%) = (východiskový LDL-C − cieľ) / východiskový LDL-C × 100
Príklad: pacient po infarkte myokardu s LDL-C 3,6 mmol/l bez liečby, cieľ < 1,4 mmol/l:
- Potrebný pokles = (3,6 − 1,4) / 3,6 ≈ 61 %
- Samotný vysokointenzívny statín (~50 %) → očakávaný LDL-C približne 1,8 mmol/l — cieľ nedosiahnutý
- Statín + ezetimib (~65 %) → približne 1,26 mmol/l — cieľ pravdepodobne dosiahnutý
Jednotlivé Lieky
Ezetimib 10 mg denne — inhibuje vstrebávanie cholesterolu v čreve, k statínu pridáva približne 20–25 % poklesu LDL-C. V štúdii IMPROVE-IT znížil výskyt kardiovaskulárnych príhod po akútnom koronárnom syndróme. Je lacný a dobre tolerovaný, preto je prvou voľbou kombinácie.
Monoklonálne protilátky proti PCSK9 (evolokumab 140 mg každé 2 týždne alebo 420 mg mesačne, alirokumab 75–150 mg každé 2 týždne s.c.) — znižujú LDL-C približne o 60 %. Štúdie FOURIER a ODYSSEY OUTCOMES preukázali zníženie kardiovaskulárnych príhod u pacientov s aterosklerotickým ochorením.
Inklisiran — malá interferujúca RNA, ktorá znižuje syntézu PCSK9 v pečeni. Podáva sa 284 mg s.c. na začiatku, po 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov. V štúdiách ORION-10 a ORION-11 znížil LDL-C približne o polovicu.
Kyselina bempedoová — inhibítor ATP-citrátlyázy, aktivovaný v pečeni, nie v kostrovom svale. Znižuje LDL-C približne o 15–20 % a je možnosťou najmä pri intolerancii statínov; v štúdii CLEAR Outcomes znížila výskyt závažných kardiovaskulárnych príhod u pacientov s intoleranciou statínov.
Postupnosť podľa ESC/EAS 2019
- Vysokointenzívny statín v maximálnej tolerovanej dávke.
- Pri nedosiahnutí cieľa pridať ezetimib.
- Pri nedosiahnutí cieľa u veľmi vysokého rizika (sekundárna prevencia, FH s ďalším rizikovým faktorom) pridať inhibítor PCSK9.
Pri veľmi vysokej východiskovej hodnote LDL-C možno zvážiť skoršie nasadenie kombinácie. Úhrada inhibítorov PCSK9 a inklisiranu je na Slovensku viazaná na indikačné obmedzenia a predpis špecialistom.
Často Kladené Otázky
Kedy kontrolovať LDL-C po pridaní lieku? Spravidla o 4–8 týždňov po zmene liečby. Pri inklisirane je vhodné hodnotiť účinok v rámci plánovaných aplikácií.
Je veľmi nízky LDL-C pri kombinovanej liečbe bezpečný? V štúdiách s inhibítormi PCSK9 dosahovali pacienti LDL-C výrazne pod 1 mmol/l bez nárastu závažných nežiaducich účinkov. Pri veľmi nízkych hodnotách je však Friedewaldov výpočet menej presný.
Zdroje
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
- Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397.
- Sabatine MS, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713–1722.
- Ray KK, et al. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507–1519.
