MELD a chirurgické riziko u pacienta s cirhózou
Pacienti s cirhózou majú po chirurgickom výkone výrazne vyššiu mortalitu a morbiditu než pacienti bez pečeňového ochorenia. MELD skóre patrí k najlepšie overeným prediktorom pooperačnej mortality a spolu s Child-Pugh klasifikáciou tvorí základ predoperačného hodnotenia.
MELD a MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Prečo je chirurgia pri cirhóze riziková
- Znížená hepatálna rezerva a riziko pooperačnej dekompenzácie (ascites, encefalopatia, žltačka)
- Koagulopatia a trombocytopénia, zároveň však aj sklon k trombóze
- Portálna hypertenzia so zvýšeným krvácaním pri abdominálnych výkonoch
- Akútne poškodenie obličiek a hepatorenálny syndróm
- Sarkopénia, podvýživa a zvýšená náchylnosť na infekcie
Orientačné prahy MELD pred elektívnym výkonom
| MELD | Orientačné odporúčanie |
|---|---|
| < 10 | Elektívny výkon je spravidla možný pri optimalizácii stavu |
| 10–15 | Zvýšené riziko – individuálne zhodnotenie, výkon v skúsenom centre |
| > 15 | Elektívny výkon zvyčajne odložiť; zvážiť hodnotenie na transplantáciu |
| > 20 | Veľmi vysoké riziko – iba neodkladné výkony, multidisciplinárne rozhodnutie |
Prahy sa v literatúre líšia a slúžia len ako orientácia. Mortalita stúpa s MELD kontinuálne a závisí aj od typu výkonu (najvyššia pri kardiochirurgických a otvorených abdominálnych operáciách), urgentnosti, veku a ASA triedy.
Špecializované prediktívne modely
Mayo Postoperative Risk Model (Teh et al., 2007) kombinuje MELD, vek a ASA triedu a odhaduje 7-dňovú, 30-dňovú, 90-dňovú aj dlhodobú mortalitu. V pôvodnej kohorte boli MELD, vek a ASA IV–V nezávislými prediktormi úmrtia.
VOCAL-Penn skóre (Mahmud et al., 2021) vychádza z údajov amerických veteránov a zahŕňa vek, albumín, počet trombocytov, bilirubín, obezitu, ASA triedu, typ a urgentnosť výkonu a prítomnosť NASH. V porovnaní s Mayo modelom a samotným MELD preukázal lepšiu diskrimináciu pooperačnej mortality.
Predoperačná optimalizácia
- Liečba ascitu (diuretiká, paracentéza), prevencia a liečba hepatálnej encefalopatie
- Korekcia hyponatriémie a optimalizácia renálnej funkcie
- Nutričná podpora pri podvýžive a sarkopénii
- Abstinencia od alkoholu
- Pri klinicky významnej portálnej hypertenzii zvážiť predoperačný TIPS v centre s odbornými skúsenosťami (individuálne, dôkazy sú obmedzené)
- Pri pokročilej cirhóze plánovať výkon v centre s dostupnou hepatológiou a transplantačným programom
Často Kladené Otázky
Je Child-Pugh alebo MELD vhodnejší pred operáciou? Oba sú užitočné a mali by sa hodnotiť spoločne. MELD je objektívnejší a kontinuálny, Child-Pugh zachytáva ascites a encefalopatiu. Pre presnejší individuálny odhad sa odporúčajú Mayo alebo VOCAL-Penn model.
Má sa pred operáciou korigovať INR plazmou? Rutinná korekcia INR čerstvou mrazenou plazmou sa neodporúča – INR pri cirhóze neodráža skutočné riziko krvácania. Pri krvácaní sa postupuje cielene, ideálne podľa viskoelastických testov.
Zdroje
- Teh SH, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269.
- Mahmud N, et al. Risk prediction models for post-operative mortality in patients with cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204–218.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460.
