MELD a TIPS: výber pacientov a riziko po výkone
Skóre MELD pôvodne nevzniklo pre transplantáciu, ale na predikciu prežívania po zavedení transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu (TIPS). Malinchoc et al. ho v roku 2000 odvodili u pacientov podstupujúcich elektívny TIPS a dodnes patrí k hlavným nástrojom pri výbere kandidátov.
MELD a MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Indikácie TIPS
- Preemptívny TIPS pri akútnom krvácaní z varixov u vysokorizikových pacientov
- Záchranný (rescue) TIPS pri krvácaní refraktérnom na endoskopickú a farmakologickú liečbu
- Prevencia recidívy krvácania pri zlyhaní kombinácie neselektívneho betablokátora a ligácie
- Refraktérny alebo recidivujúci ascites a hepatický hydrotorax
- Budd-Chiariho syndróm a vybrané prípady trombózy portálnej žily
Ako MELD pomáha pri výbere
Pri elektívnom TIPS stúpa riziko úmrtia s rastúcim MELD. V literatúre sa ako hranica zvýšeného rizika najčastejšie uvádza MELD nad 18, pri ktorej je 3-mesačná mortalita po elektívnom výkone výrazne vyššia. Relatívnou kontraindikáciou je tiež bilirubín nad 3–5 mg/dl, opakovaná spontánna hepatálna encefalopatia, závažná srdcová nedostatočnosť alebo pľúcna hypertenzia.
| Situácia | Úloha MELD |
|---|---|
| Elektívny TIPS (ascites, recidíva) | Nízke skóre = lepšia prognóza; vysoké skóre = zvážiť transplantáciu |
| Preemptívny TIPS pri krvácaní | Rozhoduje Child-Pugh trieda, MELD dopĺňa odhad rizika |
| Záchranný TIPS | Vysoký MELD predpovedá vysokú mortalitu, výkon je však často jedinou možnosťou |
Preemptívny TIPS podľa Baveno VII
Konsenzus Baveno VII odporúča preemptívny TIPS (ideálne do 72 hodín, najlepšie do 24 hodín od prijatia) pri akútnom krvácaní z varixov u pacientov:
- Child-Pugh C 10–13 bodov, alebo
- Child-Pugh B s viac ako 7 bodmi a aktívnym krvácaním pri úvodnej endoskopii,
ak nemajú kontraindikácie. V randomizovanej štúdii García-Pagána et al. preemptívny TIPS zlepšil prežívanie aj kontrolu krvácania. Pacienti s Child-Pugh C 14–15 majú veľmi vysoké riziko a TIPS sa u nich spravidla neodporúča mimo premostenia k transplantácii.
Sledovanie po TIPS
- Hepatálna encefalopatia – najčastejšia komplikácia; riziko zvyšuje vek, predchádzajúca encefalopatia a vyšší MELD
- Zhoršenie funkcie pečene – kontrola bilirubínu a INR, prepočítanie MELD
- Dopplerovské USG na overenie priechodnosti skratu
- Echokardiografia pred výkonom, pretože skrat zvyšuje predťaženie pravého srdca
Často Kladené Otázky
Je MELD nad 18 absolútnou kontraindikáciou TIPS? Nie. Ide o orientačný prah rizika pri elektívnom výkone. Rozhodnutie zohľadňuje aj indikáciu, alternatívy liečby a možnosť transplantácie.
Znižuje TIPS samotné MELD skóre? Pri refraktérnom ascite sa po TIPS často zlepší renálna funkcia a sodík, čo sa môže prejaviť poklesom MELD-Na. Bilirubín však môže prechodne stúpnuť.
Zdroje
- Malinchoc M, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31(4):864–871.
- García-Pagán JC, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370–2379.
- de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
