Úvod

Nesprávné předepisování a užívání antibiotik v situacích kdy tyto léčiva nemají vliv na průběh nemoci vytváří evoluční tlak na původce bakteriálních onemocnění a aktivně přispívá k rozvoji antibiotické rezistence. Bakterie a infekce nimi vyvolány představují hrozbu pro zdraví člověka i ve 21. století. Schopnost odolávat efektu antibiotik se proto stala závažným problémem pro celou společnost. Proto je v současné době snaha o změnu uvažování při předepisování a využívání antibiotik. Tato změna významně ovlivní to, jak budeme schopni odolávat infekcím v budoucnosti. 

Antibiotická rezistence se v Evropě a ve světě stává závažným celospolečenským problémem. Na jedné straně vidíme nárůst infekcí způsobených bakteriemi rezistentními na antibiotika, na straně druhé představuje nacházení a zavádění nových antibiotik do klinické praxe dlouhý a náročný proces. První linii v České republice představují praktičtí lékaři pro děti a dospělé, který se ve své každodenní praxi setkávají se širokým spektrem – různě závažných – bakteriálních či virových infekcí. Optimalizace strategie pro antibiotickou terapii v ambulantní praxi praktických lékařů proto představuje jeden z hlavních pilířů, které můžou vznik rezistence zpomalit. Změna uvažování při předepisování antibiotik tak dokáže poskytnout efektivnější obranu proti bakteriálním infekcím v budoucnu a současně přinese celospolečenský a ekonomický benefit. 

Správná antibiotická praxe, dle světové zdravotnické organizace (WHO), představuje nákladově efektivní používání antibiotik, které dosahuje maximální léčebné účinky při minimální toxicitě a vývoji rezistence. (1)

Jaké faktory se podílejí vzniku a šíření rezistentních bakterii v komunitě?

Jedním z hlavních faktorů je nadužívání antibiotik. Za zvýšenou spotřebou těchto léků může být samotný lékař anebo pacient, či případně rodiče pacienta, kteří nemusí považovat vznik rezistence za významnou událost. Naopak existují skupiny pacientů, pro které užívání antibiotik představuje určitý „pocit bezpečí“. Tito lidé někdy vytvářejí tlak na lékaře a dožadují se předepsání antibiotik i v případech kdy antibiotická léčba nemůže být účinná. Dalším významným faktorem vedoucím ke vzniku rezistence jsou suboptimální dávky antibiotik. Nezáleží tedy jenom na správné volbě antibiotika ale taky na dostatečné dávce a intervalu podání. Modifikace těchto parametrů vede k nedostatečné účinnosti léčby a současně pomáhá bakteriím v selekci populace odolné vůči danému antibiotiku, které v budoucnu nemusí stačit ani při zachování správné dávky nebo intervalu podání. Vznik rezistence je také ovlivněn například socioekonomickým statusem, hustotou osídlení, cestováním, globalizací a potravními řetězci. (2) 

Přehled událostí ve světě a v ČR v souvislostí s narůstající rezistenci na antibiotika. 

Intenzivní boj proti antibiotické rezistenci začal již v roce 1998, kdy byla rezistence, na základě Kodaňských doporučení, označena za závažný problém ohrožující veřejnost států EU. Následně v roce 2001 Evropská Rada vydala Doporučení pro uvážlivé používání antimikrobiálních látek v humánní medicíně (2002/77/EC), ve které žádá členské státy EU o vypracování strategie a implementaci opatření vhodného používání antibiotik a k prevenci šíření rezistentních bakterií. Závažnost přítomnosti antibiotické rezistence v EU byla zdůrazněna přijetím závěrů Council Conclusions on Antimicrobial Resistance v roce 2008 v Lucembursku. Následovalo přijetí Akčního plánu k omezení narůstající hrozby antibiotické rezistence Evropskou komisí v roce 2010 a v roce 2015 WHO přijala Globální akční plán. V Evropě byl pak vytvořen a přijat Akční plán jednoho zdraví proti antibiotické rezistenci (COM/2017/0339). V rámci České republiky v současné době platí Akční plán Národního antibiotického programu (AP NAP) na období 2019–2022. 

Celkem bylo vymezeno šest hlavních cílů AP NAP:

1. Surveillance (monitorace) antibiotické rezistence

2. Zodpovědné používání antibiotik

3. Zlepšení informovanosti a posílení spoluodpovědnosti společnosti za zachování účinnosti antibiotik a omezení šíření antibiotické rezistence

4. Vytvoření metodické infrastruktury 

5. Preventivní opatření a kontrola infekcí 

6. Podpora výzkumu a vývoje

Bod 2 a 3 se nejvíce dotýká praktických lékařů pro děti a dospělé ale taky ostatních lékařských oborů. 

Na podporu prevence rezistence vůči antibiotikům se zaměřuje projekt Státního zdravotního ústavu „Prevence antibiotické rezistence PDP2“, který je realizován ve spolupráci s Norwegian Institute of Public Health v období od 2019–2023. Projekt se zaměřuje na prevenci nesprávného nebo zbytečného užívání antibiotik. Zvýšení povědomí o významu rozumného užívání antibiotik a rozvoj doporučení pro individualizovanou léčbu by měly vést k zastavení rostoucího trendu spotřeby antibiotik v České republice. Očekávaným výsledkem tohoto projektu je zlepšení užívání antibiotik mimo jiné i díky doporučením vypracovaným pro lékaře, která by jim umožnila užívat antibiotika pouze tehdy, kdy je to nezbytné, a zároveň předepisovat správný typ antibiotik. Nová doporučení pro ambulantní terapii komunitních infekcí respektují moderní zásady antibiotické preskripce. Vycházejí z vlastních podkladů o prevalenci a stavu antibiotické rezistence původců bakteriálních komunitních infekcí v České republice, zohledňují především recentní odborné poznatky (databáze Cochrane, Micromedex), a jsou podepřeny podobnými doporučeními z evropských zemí (Norsko, Švédsko a Velká Británie). Odborná doporučení pro používání antibiotik v primární zdravotní péči poskytují návod pro indikaci antibiotik, volbu antibiotika, jeho dávkování a délku léčby u nejčastějších infekčních onemocnění v primární zdravotní péči.

Proč ale takovýto projekt vznikl? Antibiotická rezistence představuje významnou hrozbu pro veřejné zdraví, zejména protože antibiotika jsou základem běžné lékařské praxe. SZÚ ve spolupráci se zástupci odborných společností/sdružení a členy Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) připravilo doporučení, která nabízejí informace o používání antibiotik založené na důkazech, aby pomohla zpomalit rozvoj rezistence. Smyslem aktualizace je na základě nejnovějších podkladů poskytnout informace o možnostech léčby zohledňující zpomalení nárůstu antibiotické rezistence. Toho lze dosáhnout snížením celkové spotřeby antibiotik a preferencí úzkospektrých antibiotik s minimálními ekologickými dopady (rezistence, klostridiová kolitida apod.). Z tohoto důvodu je zapotřebí zbytečné aplikace antibiotik vyloučit a délku jejich podávání optimálně zkrátit. Doporučení se proto zabývají dvěma úrovněmi posouzení: zda je relevantní předepisovat antibiotika, a pokud ano, která zvolit.

Proč předepisujeme antibiotika?

Antibiotika jsou často předepisovaná pro úlevu od symptomů onemocnění, z obavy z možných komplikací či zhoršení průběhu onemocnění a, jak už bylo zmíněno, také pro nátlak ze strany pacienta. Neexistují přesvědčivé důkazy, že nižší míra předepisování antibiotik je spojena s vyšší mírou výskytu komplikací. Otázku, jestli je rozdíl ve výskytu komplikací v praxích s různým přístupem k preskripci antibiotik zodpověděla Britská studie. Ta sledovala předepisování antibiotik v 7 000 ordinacích a prokázala, že u naprosté většiny infekcí nebyl výrazný rozdíl ve výskytu komplikací a také, že při 10 % redukci spotřeby antibiotik lze očekávat navíc 1 pneumonii za rok a 1 peritonzilární absces za 10 let. (3) 

Několik faktů o antibiotické rezistenci k zamyšlení

1. Rezistence k antibiotikům má vzrůstající charakter

Toto tvrzení samozřejmě platí, ale je nutné si uvědomit, že vyšší úroveň rezistence převládá u typických nemocničních patogenů, jako jsou např. Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Bez ohledu na geografickou lokalitu způsobují komunitní bakteriální infekce stejné druhy bakterií. Respirační a močové infekce, stejně tak jako infekce kůže a měkkých tkání způsobuje jen několik druhů bakterií, při čemž dominantní původce dané infekce způsobuje 80–90 % všech případů. Z dat Národní referenční laboratoře pro antibiotika sledovaných v České republice po více než 25 let vyplývá, že Streptococcus pneumoniae, který je hlavním původcem u akutních bakteriálních respiračních infekcí včetně komunitní pneumonie, je trvale a velmi dobře citlivý k antibiotiku první volby penicilinu, u Streptococcus pyogenes nebyla rezistence k penicilinu celosvětově zaznamenána. Příčinou akutních nekomplikovaných infekcí močových cest je Escherichia coli s bezvýhradnou citlivostí k antibiotiku první volby nitrofurantoinu. V praxi se však k léčbě příslušných infekcí způsobených těmito hlavními původci většinou používají širokospektrá antibiotika, jako jsou makrolidy, amoxicilin/klavulanát, cefuroxim nebo fluorochinolony, s řadou negativních důsledků včetně vzestupu antibiotické rezistence. 

Obrázek 1  Rezistence respiračních patogenů v komunitě v České Republice. ERY – erytromicin, PEN – penicilin, AMP – ampicilin.

Obrázek 2 Rezistence E.coli srovnání trendů 2005, 2011, 2016 a 2021. Povšiměte si rezistenci E.coli k nitrofurantoinu. 

2. Celková spotřeba antibiotik v populaci má vliv na antibiotickou rezistenci

Spotřeba antibiotik v populaci narůstá. Je nutné si uvědomit, že až 85 % celkové spotřeby antibiotik je použito v ambulantní sféře. Samotný problém nepředstavuje jenom celkový nárůst ale také to, jak se spotřeba kvalitativně mění. Z grafu (Obrázek 3) s údaji Státního ústavu pro kontrolu léčiv je jasně patrné, že v průběhu 30ti let (1989 až 2019) klesá spotřeba penicilinu a aminopenicilinů a naopak spotřeba makrolidů, cefalosporinů a co-aminopenicilinů výrazně stoupá. Zajímavý je také rozdíl používání V-penicilinu v jednotlivých krajích ČR (Obrázek 4). Můžeme si povšimnout, že rozdíl předepisování penicilinu s úzkým spektrem z celkového počtu pacientů s antibiotiky předepsaných praktickými lékaři může představovat až 14 %. 

Obrázek 3

Obrázek 4

3. V rámci primární péče je předepisováno 80 % až 90 % všech antibiotik, a to zejména pro infekce dýchacího ústrojí. 

Až polovina antibiotik je podávána nesprávně. Obrázek 5 ukazuje data o preskripci antibiotik v primární péči z Británie. Vybraná jsou čtyři respirační onemocnění, která jsou dominantně vyvolána viry. U každého z vybraných onemocnění vidíme, že preskripce antibiotik je výrazně nadhodnocena a vysoce překračuje ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) rozpětí ideální preskripce. Jaká jsou data pro ČR? Audit, který probíhal v období 1999–2001 ukazuje, že preskripce antibiotik je až v polovině případů nesprávná kvůli virové etiologii onemocnění, a tedy neúčinnosti antibiotické terapie (Obrázek 6). Výsledky auditu také ukazují preskripční preferenci jednotlivých skupin antibiotik pro respirační onemocnění s převládající virovou etiologií, kde významně vedou makrolidy (Obrázek 7). (4)

Obrázek 5

Obrázek 6 Preskripce antibiotik dle klinické diagnózy. 20 pediatrů s opakovanou účastí v auditu 1999-2000. Celkový počet akutních respiračních infekcí léčených antibiotiky byl 625. Červená barva označuje bakteriální etiologii a modrá barva etiologii virovou. Data: Jindrák V, multicentrický audit 1999-2001. 

Obrázek 7

4. Komunikace s pacienty je klíčovým faktorem

Studie ukazují, že spokojenost pacienta v zařízení primární péče závisí více na efektivní komunikaci než na tom, zda dostane předpis na antibiotika, a že předepisování antibiotik na infekce horních cest dýchacích nesnižuje počet následných návštěv v ordinaci. Odborné rady lékaře ovlivňují vnímání pacientů, jejich postoj k vlastní nemoci a pochopení potřeby antibiotik, zejména dostane-li se jim rady, co mohou očekávat v dalším průběhu nemoci, včetně realistického času potřebného pro uzdravení a postupu samoléčby. Předepisující lékaři v primární péči si nemusí vymezovat více času na návštěvy, během nichž nabízejí alternativy k předepisování antibiotik. Studie také ukazují, že to lze zvládnout za průměrně stejnou dobu návštěvy, a přesto je zachována vysoká míra spokojenosti pacienta. (5) 

Jak byla doporučení aktualizována?

Doporučené postupy se snaží poskytnout návod pro rozlišení bakteriální od virové infekce a argumenty pro použití nebo případné nepoužití antibiotika. Jednoznačně je preferováno použití úzkospektrých antibiotik, které poskytují dlouhodobou účinnost na hlavní původce infekcí. Dbáno je také na krátkodobé používání antibiotik. Takzvaná „stará antibiotika“ tedy zažívají „renesanci“ a je snaha o jejich upřednostnění před novějšími skupinami antibiotik – příkladem je penicilin nebo nitrofurantoin. 

Pohled na nové používání antibiotik

Bakteriální komplikace respiračních infekce jako jsou otitis media acuta nebo sinusitis acuta jsou dominantně způsobována pneumokoky. Dále se uplatňují hemofily, ale jejich role je spíše minoritní, s predominancí u opakovaných epizod. Největší podíl hemofilů představují neopouzdřené kmeny, které mají nižší virulenci, protože polysacharidové pouzdro je hlavním faktorem virulence poskytujícím ochranu před fagocytózou. U těchto kmenů se tedy dá počítat s velkým samoúzdravným potenciálem. (6) 

Z dat na obrázku 8, který je zaměřen na etiologii akutní otitis media vyplývá, že až 73 % pacientů nepotřebuje užívat antibiotika a z onemocnění samo odezní. Výskyt komplikací akutní otitis media je extrémně vzácný a neliší se mezi pacienty s antibiotiky v porovnání s pacienty, kteří dostávali placebo. (7) Širokospektrá antibiotika také nemají méně „selhání“ v terapii respiračních infekcí horních cest dýchacích ve srovnání s úzkospektrými antibiotiky. (8)

Obrázek 8

Délka podávání antibiotik

Frekvence a délka podávání antibiotik mají vliv na vznik antibiotické rezistence. Délka podávání ATB je historicky vázána spíše na precedentech než rigidních datech. Pacienti jsou nabádáni k dodržování délky terapie, i když se cítí lépe. Riziko vzniku nežádoucích účinků antibiotik je přitom kumulativní a zvyšuje se s délkou expozice danému antibiotiku. Nástrojem prevence ATB rezistence je léčení infekcí co nejkratší dobu při dosažení dostatečné efektivity léčby. 

Proč prodlužujeme léčbu?

Začátek hledejme už ve 40 letech. Léčba pneumokokové pneumonie penicilinem po jeho objevení byla velmi úspěšná. Historický standardní dávkovací režim (i.v. nebo i.m.) byl dávka 30–40 kIU na den a délka terapie 1–4 dny. V roce 1945 byla ale popsána 3 selhání (ze skupiny 44 pacientů), na základě kterého bylo zformulováno doporučení o prodloužení léčby o 2–3 dny po klinické úzdravě coby prevenci možného relapsu. Při zpětné analýze těchto dat bylo ovšem zjištěno, že ve skutečnosti k selhání terapie nedošlo: jeden pacient byl léčen 12 hodin, jedna nová infekce byla zapříčiněna jiným sérotypem a jedna pneumonie byla vyvolaná stejným sérotypem a vznikla za měsíc po ukončení terapie. Dlouhodobě je tedy v medicíně zakořeněné dogma, které až na výjimky (např. léčba tuberkulózy) nemá žádné vědecké opodstatnění. Řada klinických studií také prokázala srovnatelný efekt léčby antibiotiky při různých délkách podávání u řady klinických stavů. I proto je nyní základní doporučená délka léčby většiny komunitních infekcí obvykle krátkodobá (5 dnů). (9) 

Závěr

Infekční onemocnění jsou každodenní součástí ambulantní praxe každého praktického lékaře. Schopnost správně rozpoznat předpokládané etiologické agens spolu se správným vedením léčby pacienta významným způsobem přispívá k potlačení vzniku rezistence na antibiotika. Samozřejmě, odlišit, jestli se jedná spíše o virové nebo bakteriální onemocnění bývá mnohdy náročné. Proto pro dosáhnutí efektivního využití antibiotik vznikly nové doporučené postupy, které jednoduchým způsobem dokážou navést každého lékaře k správné terapii nejčastějších bakteriálních onemocnění.