Úvod

Akutní respirační infekce (ARI) představují jednu z nejčastějších příčin vyšetření v primární péči. Až 70 % všech vyšetření pro kašel u dospělých v primární péči je důsledkem ARI (1). Léčba ARI je tedy často zdrojem nevhodného užívání antibiotik (ATB). Omezení nadměrného užívání ATB je možno dosáhnout správnou volbou ATB při ambulantní léčbě respiračních infekcí. 

Popis případu

Studie z USA, která sledovala předepisování antibiotik (ATB) pro faryngitidu u dětí a u pacientů s akutní bronchitidou ukázala, že v případě faryngitidy bylo až 60 % dětí zbytečně léčeno ATB zatímco v případě akutní bronchitidy to bylo až 73 % pacientů. Co tedy hraje roli v rozhodování o preskripci antibiotik? Identifikovány byly některé faktory, jako jsou kulturní a socio-ekonomické tradice, vlastnosti lékaře (vzdělání, znalosti, zkušenosti a komunikační dovednosti), nátlak pacienta nebo rodiče, ale také důvěra pacienta a jeho sledování (follow-up), či dokonce vliv kolegů a zpětná vazba od specialistů (audit/feedback). Jak ale tyhle faktory dokážeme ovlivnit? Jednou z možností je vzdělávání. Další možností je zlepšení komunikace mezi lékařem a pacientem a také využití klinických (POCT, odložená ATB preskripce…) a systémových strategií (preskripční audit/feedback…)(2). 

Horní dýchací cesty tak jako téměř každá oblast lidského těla se vyznačuje vlastním mikrobiomem. Součástí tohoto mikrobiomu jsou také Streptococcus (viridující, nehemolytické, ale i S. pyogenes), S. pneumoniae, Neisseria, Haemophilus, v dutině nosní Staphylococcus, Corynebacterium a také anaerobní bakterie. Zastoupení jednotlivých bakterií se mění v závislosti na řadě faktorů, jako jsou například lokalizace, věk, komorbidity a samozřejmě rizikové faktory (kouření a podobně) (3). Etiologickým agens ARI jsou na prvním místě viry, jejichž výskyt je typicky sezónní (4). Výše jmenované bakterie se pak na respiračních onemocněních podílejí také (S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae), i když u některých klinických jednotek je bakteriální infekce vysoce nepravděpodobná. Sezónní respirační infekce jsou v naprosté většině samoúzdravné a obavy z bakteriální superinfekce jsou často přeceňovány. Zatímco většinu pacientů lze ujistit, že jim závažné komplikace nehrozí, úskalím pro předepisující lékaře spočívá v identifikaci malého počtu pacientů, u kterých bude mít onemocnění protrahovaný nebo horší průběh, či ve vzácných případech u nich k rozvoji komplikací dojde. Doporučení se proto snaží poskytnout jednoduché a praktické příklady, jak tyto situace odhalit. Pokyny pro předepisování antibiotik u běžných, akutních a nekomplikovaných infekcí obsahují návody pro identifikaci pacientů v primární péči, u kterých je použití antibiotik nezbytné či vhodné s návrhem antibiotické terapie. Obsahují i další informace ohledně symptomatické terapie a dalšího sledování (safety netting) (2). Pokyny se také zabývají pouze vybranými klinickými jednotkami, u kterých dochází k preskripci antibiotik nejčastěji, a u kterých lze předpokládat i bakteriální etiologii. Základním principem v terapii ARI je tedy vyloučení závažné infekce a rozlišení virové a bakteriální etiologie. Rozdíly mezi virovou a bakteriální etiologii infekcí jsou ve zkratce následovné – viry obvykle vyvolávají více etážové a více slizniční infekce např. bolesti v krku (+ rýma, kašel, konjunktivitida…) nebo kašel (+ rýma, chrapot…). Naproti tomu infekce bakteriální bývají obvykle lokalizované. Obecně vyšetřovaný CRP je pouze pomocným markerem. Je třeba pamatovat, že může být často zvýšený i u virových infekcí jako je například chřipka, enterovirové infekce, či covid-19. 

Vybrané akutní respirační infekce

1. Akutní faryngitida a tonzilitida

Akutní zánět hltanu a patrových mandlí, který je u dospělých a dětí způsobený převážně viry (až více jak 70 %) a většinou je samoúzdravný. Nejvýznamnějším bakteriálním původcem, zejména u dětí v předškolním a školním věku, je Streptoccocus pyogenes.

Etiologie
Kromě výše uvedených (viry a S. pyogenes) patří mezi další původce streptokoky skupin C nebo G, anaerobní bakterie (Fusobacterium necrophorum). Vzácně se vyskytují Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae a Francisella tularensis ale také mohou akutní faryngitidu a tonzilitidu způsobovat původci pohlavně přenosných infekcí – Neisseria gonorrhoeae a Treponema pallidum.

Klinické projevy
Mezi nejčastější projevy patří: bolest v krku, obtíže při polykání, příznaky infekce horních cest dýchacích včetně bolesti ucha a horečka. Symptomy obvykle přetrvávají 1 týden a většina pacientů se do týdne spontánně uzdraví bez ohledu na etiologii onemocnění. Z toho vyplývá, že pacient nebo rodiče pacienta by měli být poučeni o délce onemocnění (1 týden) a o symptomatické léčbě. 

U akutní tonzilitidy můžeme rozlišovat několik forem – katarální, folikulární, lakunární, membranózní a gangrenózní/nekrotickou. 

Komplikací onemocnění u dětí je rozvoj spály, kdy u neimunních pacientů může docházet k reakci na pyrogenní exotoxiny produkované některými kmeny Streptococcus pyogenes. Kromě výše uvedených příznaků se u spály vyskytuje skarlatiniformní makulopapulózní exantém, malinový jazyk, erytém v obličeji, Filatovův příznak (cirkumorální výbled), Šrámkův příznak (drobné papulky u nehtových lůžek či na akrech) a také deskvamace dlaní a plosek v období rekonvalescence.

Rizikové faktory
Hlavní rizikové faktory představují mladší věk (50 % případů je u věkové skupiny 5–24 let), šíření v kolektivech u školních dětí a období mezi koncem zimy a časným jarem (sezónní výskyt onemocnění). 

Jak tedy odlišit virovou a bakteriální etiologii onemocnění? 
Pro virový původ svědčí současná přítomnost kašle, rýmy, chrapotu, konjunktivitidy (víceetážové či víceslizniční postižení). Naopak pro streptokokovou etiologii svědčí rychlý́ nástup příznaků, horečka (38 °C), exsudát na mandlích, zvětšení a bolestivost submandibulárních uzlin, absence rýmy a kašle. Bakteriální infekce obvykle vyvolávají lokalizované zánětlivé změny (tonzilitida, tonzilofaryngitida). Pro odlišení infekce vyvolané Streptococcus pyogenes od infekce virové lze do tří dnů od začátku infekce použít modifikovaná Centorova kritéria, mezi které patří – exsudát na mandlích, submandibulární krční lymfadenopatie nebo lymfadenitida, horečka nad 38 °C, absence kašle, věková kategorie 3–14 let. Nástroj pro výpočet modifikovaných Centorových kritérii a jejich bližší popis můžete najít mezi nástroji Mediately v rámci Sbírky nástrojů pro antibiotickou terapii v ambulantní praxi.

Diagnostika
Při hodnotě Centorova skóre ≥ 4 je pravděpodobnost streptokokové etiologie vysoká. U pacientů s hodnotou Centorovo skóre 3 se provádí průkaz S. pyogenes (kultivační nebo rychlým antigenním testem). U pacientů s typickými projevy virového infektu či při nízkém Centorově skóre (1–2) se vyšetření neprovádí, protože pravděpodobnost streptokokové etiologie je nízká (5). Hodnota CRP nad 75–100 mg/ml v prvním týdnu onemocnění nebo leukocytóza s neutrofilií (nad 15×10⁶/ml) naznačují bakteriální příčinu.

Diferenciální diagnostika
V rámci diferenciální diagnostiky je nutné zvážit také syndrom infekční mononukleózy (především akutní fáze EBV, HIV infekce), který se projevuje patologickým nálezem v krevním obrazu – lymfomonocytózou. Akutní infekce EBV se dále projevuje povšechnou lymfadenopatií, hepatosplenomegalií, nasolalií a typickým foetor ex ore. Akutní retrovirový syndrom se také projevuje lymfadenopatií, ale mezi další příznaky patří makulopapulózní exantém, ulcerace aj. Dále v diferenciální diagnostice uvažujeme nad Kawasakiho chorobou, MIS-C, MIS-A, akutní sub- a supraglotickou laryngitidou, PFAPA syndromem, přítomností cizího tělesa (děti) nebo nádorovým či hemato-onkologickým onemocněním (dospělí).

Kdy tedy podat ATB?
Antibiotickou terapii zahajujeme při podezření na bakteriální infekci. K posouzení etiologie se doporučuje využití modifikovaných Centorových kritérií, antibiotika se podávají u pacientů s Centorovým skóre ≥ 4, při Centor skóre 3 při pozitivním průkazu streptokokové etiologie. Při nižším skóre pouze v případě zhoršení příznaků nebo nedojde-li ke zlepšení do 5–7 dnů.

Jak vybrat antibiotika?
Za ATB první volby je považován penicilin, který má trvalou a bezvýhradní účinnost na S. pyogenes, ale také vysokou účinnost na ostatní streptokoky a anaerobní původce. Léčba spály se neliší od léčby streptokokové tonzilitidy. 

Alternativní antibiotika, u pacientů přecitlivělých k penicilinům, jsou makrolidy. Nevýhodou je možný rychlý vývoj a vzestup rezistence ke všem makrolidům. Pro nejnižší frekvenci výskytu nežádoucích účinků je preferován spiramycin. Délka antibiotické terapie je obvykle 5–10 dnů. Zkrácení délky terapie je možné vzhledem k vymizení kmenů S. pyogenes s revmatogenním potenciálem – není tedy potřeba „profylaktické podávání“ 6.–10. den. V případě fenoxymetylpenicilinu nebyl prokázán rozdíl v klinickém efektu při podávání po dobu 5–7 dnů a 10 dnů a nebyl zaznamenán významný rozdíl v míře eradikace původce infekce (6).

Komplikace
Onemocnění může být komplikováno vytvořením paratonzilárního abscesu či flegmóny, parafaryngeálního/retrofaryngeálního abscesu, ale také může docházet k rozvoji tonzilogenní sepse, trombózy jugulární žíly (Lemierreův syndrom). V minulosti byla komplikací také revmatická horečka, která se díky vymizení revmatogenních kmenů S. pyogenes, v současné době v Evropě nevyskytuje. Vzhledem k příznivé epidemiologické situaci a vymizení kmenů streptokoků s revmatogenním potenciálem v Evropě, je riziko rozvoje revmatické horečky zanedbatelné. Pacientům bez předchozí anamnézy revmatické horečky podání antibiotik per se nesníží riziko vzniku komplikací. Výskyt jiných systémových komplikací, jakými je například glomerulonefritida je v Evropě vzácný (7, 8).

Tabulka 1: Doporučený postup dávkování ATB u akutní faryngitidy a tonzilitidy.

Další sledování
Při opakovaných recidivách streptokokové tonzilofaryngitidy (> 3×/sezónu) lze doporučit profylaktickou aplikaci depotního penicilinu do konce respirační sezóny. Změna antibiotik není indikována. ORL specialista může doporučit tonzilektomii při opakovaných prokázaných streptokokových tonzilofaryngitidách s frekvencí nejméně 7 epizod ročně, nejméně 5 epizod ročně po dobu 2 let nebo nejméně 3 epizody ročně po dobu 3 let. Kontrola pacienta po léčbě a/nebo po odeznění příznaků (výtěr, krevní obraz, biochemické parametry, sedimentace či moč) ani vyšetřování kontaktů není indikováno. 

2. Akutní otitida (otitis media) 

Náhle vzniklý exsudativní zánět postihující středoušní dutinu, nejčastěji virového, případně bakteriálního původu. Jde o onemocnění dětského věku (6 měsíců až 6 let) postihující především kojence a batolata. Častěji se vyskytuje v zimním období. Akutnímu zánětu středouší obvykle předchází infekce horních cest dýchacích a patří k onemocněním se samoúzdravným potenciálem, u 60 % dětí onemocnění spontánně vymizí během 24 hodin. 

Etiologie 
Nejčastějším agens jsou viry, někdy je etiologie smíšená (viry a bakterie). Nejčastějším bakteriálním původcem je Streptococcus pneumoniae, dále pak Haemophilus influenzae (netypovatelné kmeny). Vzácně se může vyskytnout Moraxella catarrhalis, velmi vzácně Streptococcus pyogenes.

Klinické projevy
Projevy onemocnění můžeme rozdělit na projevy lokální a celkové. Mezi lokální projevy patří náhle vzniklá bolest ucha a nedoslýchavost. Horečka, podrážděnost, neklid, nespavost, nechutenství představují projevy celkové – jsou časté zejména u kojenců a batolat. Naopak u seniorů jsou celkové příznaky obvykle nevýrazné. 

Rizikové faktory 
Následující seznam podává přehled o rizikových faktorech, které predisponují ke vzniku infekce:

• Mladší věk
• Nízká porodní váha
• Imunodeficit
• Mužské pohlaví (platí pouze ve věkové kategorii 2–4 roky)
• Nekojené dítě
• Počet členů domácnosti
• Atopický́ ekzém (v raném věku)
• Expozice cigaretovému kouři (u dětí)
• Pobyt v dětském kolektivu (jesle, školka)
• Předchozí virová infekce horních cest dýchacích

Diagnostika
Nutné je otoskopické vyšetření, které odliší typické vyklenutí bubínku u akutní otitis media od chronické sekretorické otitidy. V obou případech lze otoskopicky prokázat tekutinu ve středouší. Pro akutní bakteriální otitidu však navíc svědčí akutní nástup příznaků (otalgie, zarudnutí) a celkové známky zánětu (horečka). Otitidu virového původu obvykle provázejí další příznaky infekce horních dýchacích cest (rýma, kašel). Diagnostika a konzervativní terapie nekomplikované otitis media nevyžaduje vyšetření specialistou. Vyšetření pacientů s komplikovaným průběhem, případné provedení paracentézy či terapie komplikací náleží do kompetencí specialisty.

Diferenciální diagnostika
Do diferenciální diagnostiky akutní otitidy spadají jiné infekce horních cest dýchacích, tubární katar, chronická sekretorická otitida, svalová a kosterní bolest v oblasti uší, cizí těleso v zevním zvukovodu, záněty zevního zvukovodu, trauma (včetně akustického), tumory-cholesteatom a bolestivé afekce temporomandibulárního kloubu. 

Symptomatická terapie
Při akutním zánětu středouší by měla být vždy podána analgetika v příslušné dávce dle hmotnosti (paracetamol, případně ibuprofen). Analgetické ušní kapky se doporučují u dětí ve věku > 3 let bez perforace bubínku. Dekongescencia a (celkově podávaná) antihistaminika nemají vliv na zmírnění symptomů onemocnění. 

Kdy předepsat antibiotika?
V klinické účinnosti antibiotik uvedených níže neexistují zásadní rozdíly. Výběr antibiotika by měl být podřízen zejména minimalizaci rizika vzniku rezistence. U infekcí se samoúzdravným potenciálem je třeba vyhradit širokospektrá antibiotika jako alternativní léčbu, pokud jsou antibiotika první volby neúčinná. U dětí s recidivujícími záněty středouší (nejméně 3 epizody v průběhu 6 měsíců nebo 4 epizody v průběhu 1 roku) je třeba vzít v potaz možnou rezistenci k antibiotikům v důsledku předchozí antibiotické terapie. 

Antibiotikum první volby představuje penicilin kvůli jeho vysoké účinnosti na hlavního bakteriálního původce Streptococcus pneumoniae s potenciálně nejvýznamnějšími komplikacemi. V ČR je dlouhodobě vzácný výskyt rezistence vůči penicilinu u pneumokoků. Penicilin má také minimální ekologické důsledky ve srovnání s jinými antibiotiky. Alternativním antibiotikem při selhání antibiotika první volby je amoxicilin. Pokud léčba amoxicilinem není účinná, může být infekce způsobená Haemophilus influenzae produkujícím betalaktamázu (enzym rozkládající amoxicilin), event. Moraxella catarrhalis a k léčbě lze použít amoxicilin/klavulanovou kyselinu se shodným dávkováním pro amoxicilin. Při přecitlivělosti k penicilinům je možné podat makrolidy (spiramycin nebo klaritromycin). Ty však mají nižší aktivitu na Haemophilus influenzae než amoxicilin. Spiramycin je preferován pro nejnižší frekvenci výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s ostatními makrolidy. Klaritromycin pro závažné nežádoucí účinky nelze použít u pacientů, kteří současně užívají citlivé substráty CYP3A4 nebo P-glykoproteinu (jako jsou např. atorvastatin, respektive digoxin). 

Komplikace
Onemocnění může být komplikováno ztrátou sluchu, závratěmi, tinnitem, mastoiditidou, meningitidou nebo intrakraniálním abscesem, trombózou sinu či parézou obličejového nervu. 

Další sledování
Rodiče dětí by měli být poučeni, aby kontaktovali lékaře, pokud příznaky onemocnění přetrvávají i přes podání antibiotik. Děti by měly být po osmi týdnech od ukončení léčby vyšetřeny otoskopicky. Pokud nelze provést tympanogramy a/nebo testy sluchu, je třeba doporučit rodičům sledování vývoje řeči a reakce na zvuk.

Tabulka 2: Doporučený postup dávkování ATB u akutní otitidy.

3. Akutní sinusitida 

Akutní zánětlivé postižení dutiny nosní a vedlejších dutin nosních trvající méně než 4 týdny. Provází většinu virových onemocnění horních cest dýchacích (běžné nachlazení). Při nekomplikované rhinosinusitidě nedochází k rozšíření zánětlivých změn mimo dutinu nosní a vedlejších dutin nosních. Bakteriální infekce komplikuje v průměru pouze 2 % případů (rozmezí 0,2–10 %). Symptomy onemocnění mohou trvat 2 až 3 týdny. Většina pacientů se během tohoto období spontánně uzdraví bez ohledu na etiologii onemocnění (bakteriální, virová). Léčba antibiotiky není většinou nutná, protože počet pacientů, u kterých antibiotika zlepší průběh onemocnění, je srovnatelný s počtem pacientů, u nichž se v důsledku podání antibiotik projeví jejich nežádoucí účinky (např. průjem). U akutní sinusitidy diagnostikované pouze na základě klinické symptomatologie nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v průběhu onemocnění při léčbě antibiotiky a placebem. Je tedy nepravděpodobné, že nepodání antibiotik povede ke komplikacím. 

Klasifikace
Onemocnění můžeme klasifikovat na:
A) Běžná rýma/akutní virová rhinosinusitida – je zpravidla provázena zánětlivými změnami v dutinách, které spontánně odezní do 10 dnů
B) Akutní povirová rhinosinusitida – zhoršení symptomů po 5 dnech trvání onemocnění nebo perzistující symptomy onemocnění přetrvávající více než 10 dnů od začátku onemocnění a trvající méně než 12 týdnů
C) Akutní bakteriální sinusitida – jsou přítomny alespoň 3 z následujících symptomů:

• Purulentní, predominantně jednostranná, sekrece z nosu
• Výrazná jednostranná bolest tváře/zubů
• Horečka > 38 °C
• Bifázický průběh onemocnění (po dočasném zlepšení symptomů dochází k opětovnému zhoršení)
• Zvýšené CRP (může být zavádějící)

Etiologie
Nejčastěji onemocnění způsobují viry. Mezi bakteriální původce patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (netypovatelné kmeny), vzácně Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, anaeroby se vyskytují při odontogenním původu infekce, u pacientů s exacerbací chronické sinusitidy je etiologie polymikrobní.

Diagnostika
Odlišení virové a bakteriální akutní sinusitidy je obtížné. Akutní bakteriální sinusitida je definována přítomností alespoň 3 symptomů (viz výše – Klasifikace – C) Akutní bakteriální sinusitida). Pro možnou bakteriální etiologii může svědčit přítomnost kakosmie, přetrvávání febrilií či symptomů déle jak 10 dnů. 

Diferenciální diagnostika
V rámci dif. dg. zvažujeme následující:

• Alergická rýma: serózní sekrece z nosu, přítomnost konjunktivitidy
• Virová infekce horních cest dýchacích (nachlazení)
• Infekce zubů: jednostranná bolest, není přítomen otok sliznice
• Cizí těleso v nose
• Neuralgie trigeminu
• Bolesti hlavy jiné etiologie
• Akutní glaukom
• AV malformace
• Tumory

Symptomatická terapie
Základem je léčba bolesti. Možné je doporučit paracetamol, případně ibuprofen při zvážení potenciálních nežádoucích účinků. Intranasální aplikace kortikosteroidů dospělým a dětem starším 12 let bez ohledu na závažnost infekce může zlepšit příznaky onemocnění, ale neovlivní dobu jejich trvání. Kortikosteroidy mohou být přínosem u opakujících se sinusitid (spolu s léčbou antibiotiky). Délka podávání je 14 dnů. Dále, v rámci symptomatické terapie, je možné použít solné roztoky. Dekongescenční nosní kapky, mají omezený benefit a potenciální rizika. Antihistaminika jsou indikována pouze při současné alergické rhinitidě.

Kdy zvážit podání antibiotik?
Antibiotická terapie není paušálně indikována u všech pacientů se suspektní akutní bakteriální sinusitidou. Antibiotika se podávají při přítomnosti závažných symptomů přetrvávajících > 3 dny (horečka > 39 °C, purulentní (obvykle jednostranná) sekrece z nosu a/nebo výrazná jednostranná bolest tváře/zubů). Dále se ATB podávají při podezření na komplikace, pacient by měl být v tomto případě vždy odeslán ke specialistovi. Další situace pro možné podání antibiotik je při náhlém nebo výrazném zhoršení příznaků po předchozím zlepšení nebo pokud nedochází ke zlepšení příznaků do 10 dnů od začátku onemocnění. 

Jaká antibiotika předepsat?
V klinické účinnosti antibiotik uvedených níže neexistují zásadní rozdíly (9). Výběr antibiotika by měl být podřízen zejména minimalizaci rizika vzniku rezistence. Antibiotikum první volby představuje penicilin, který má vysokou účinnost na hlavního bakteriálního původce Streptococcus pneumoniae s potenciálně nejvýznamnějšími komplikacemi. V ČR je dlouhodobě vzácný výskyt rezistence vůči penicilinu u pneumokoků a penicilin má minimální ekologické důsledky ve srovnání s jinými antibiotiky. Alternativní antibiotikum při selhání antibiotika první volby je amoxicilin/klavulanová kyselina, která působí i na kmeny Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis produkující betalaktamázu. Při přecitlivělosti k penicilinům se dají využít makrolidy (spiramycin, který je preferován pro nejnižší frekvenci výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s ostatními makrolidy) nebo doxycyklin. Makrolidy mají nižší aktivitu na Haemophilus influenzae než amoxicilin. 

Komplikace
Maxilární sinusitida má obvykle benigní průběh. Komplikace sinusitidy jsou extrémně vzácné (ročně 2,5–4,3/1 000 000 případů) a vždy vyžadují vyšetření specialistou. Zahrnují intraorbitální nebo periorbitální komplikace (orbitální celulitida) a výjimečné intrakraniální komplikace (absces, meningitida).

Další sledování
Další sledování vyžadují komplikace (viz výše), ale i neúspěch konzervativní terapie, podezření na chronickou sinusitidu (vzniklá jako zbytková akutní sinusitida a trvající déle než tři měsíce) a také podezření na odontogenní fokus (potřeba stomatologického vyšetření). 

Tabulka 3: Doporučený postup dávkování ATB u akutní sinusitidy.

4. Pneumonie 

Infekce respiračních bronchiolů, plicních alveolů či intersticia vzniklá v komunitě, tj. u osob, které nebyly hospitalizovány v posledních dvou týdnech, a diagnóza byla stanovena ambulantně či nejpozději do 2 dnů od přijetí do nemocnice. 

Klinicky je pneumonie definována jako nález čerstvých infiltrativních změn na skiagramu hrudníku a přítomnost nejméně dvou příznaků infekce respiračního traktu (horečka, kašel, dušnost, bolesti na hrudi apod.).

Etiologie
U dospělých je nejčastěji způsobují bakterie – převážně S. pneumoniae. Naopak u dětí jsou nejčastější příčinou viry (influenza, RSV, hMPV, PIV, adenoviry, rhinoviry, a další). Viry způsobují 13 % pneumonií u dospělých a přibližně 66 % u dětí (u dětí do 2 let až 80 %)(10). Infekce může vést k rozvoji bakteriémie či sepse nebo jiných respiračních či lokálních komplikací. 

Mezi další bakteriální původce patří:
A) Mycoplasma pneumoniae způsobující cyklické epidemie (obvyklý interval 3–5 let). Postihuje převážně dětí školního věku, adolescentů a mladších dospělých. Infekce probíhá ve většině případů mírně.
B) Chlamydia pneumoniae jako původce lokálních epidemických epizod (školní děti, rekruti). Infekce také probíhá ve většině případů mírně.
C) Haemophilus influenzae a jiné gramnegativní bakterie – zejména u pacientů s CHOPN či jinými rizikovými komorbiditami.
D) Původci vyskytující se vzácně – Legionella spp. a Staphylococcus aureus (pochřipková pneumonie)

Klinické projevy
Onemocnění zpravidla začíná náhle. Někdy mu předchází virová infekce dýchacích cest. Příznaky se značně liší v závislosti na původci onemocnění a věku pacienta, event. přítomnosti dalších komorbidit. V závažných případech dochází k rozvoji respirační insuficience či se mohou objevit přidružené známky sepse či septického šoku, především hypotenze, tachykardie, tachypnoe, porucha vědomí, oligurie či anurie nebo známky centralizace oběhu. Specifické příznaky komunitní pneumonie jsou kašel, horečka, zimnice, třesavka, dušnost nebo bolesti na hrudi. Nespecifické příznaky představují únava, nechutenství, pocení, bolesti hlavy, svalů, nauzea, zvracení a průjem. U starších osob může být nejvýznamnějším příznakem zmatenost, nechutenství a snížení perorálního příjmu či pád v domácím prostředí. Recidivující infekce mohou být prvním projevem klinicky významného imunodeficitu.

Bližší popis některých projevů: 
A) Kašel – zpočátku bývá neproduktivní, dominantní příznak pneumonie postupně se kašel mění na vlhký a sputum může být purulentní či výjimečně i s příměsí krve. 
B) Horečka – běžně přetrvává i po týdnu onemocnění. 
C) Vedlejší dýchací fenomény – jsou slyšitelné u více než poloviny pacientů. Nejčastěji jako lokalizovaný́ krepitus u lobární pneumonie. Vlhké fenomény mohou být však přítomny i u jiných plicních chorob neinfekčního původu. V přítomnosti pleurálního výpotku mohou být dýchací fenomény zastřené nebo můžou zcela vymizet. 

Tachypnoe je typickým příznakem u dospělých, ale je také významným, i když méně specifickým, příznakem u dětí. U nich mohou být iniciální symptomy nespecifické (nechutenství, zvracení, bolesti břicha, průjem, často zpočátku absence kašle, bolesti v zádech). Dušnost u dětí bývá spíše kombinovaná, přítomnost inspiračního stridoru svědčí pro postižení horních cest dýchacích. Příznaky těžké komunitní pneumonie u dětí a mladistvých jsou dušnost, přítomnost objektivních známek dušnosti, snížená saturace kyslíkem (< 92 %), tachykardie, odmítání potravy (kojení, umělé mléko), letargie a alterované vědomí. 

Projevy atypické pneumonie
Atypické pneumonie bývají způsobené Mycoplasma pneumoniae nebo Chlamydia pneumoniae. Typickým příznakem je suchý kašel. Dále bývají přítomny nespecifické příznaky onemocnění. Objevují se až 10 dní před rozvojem pneumonie – typicky jako bolest v krku, rýma, bolesti hlavy, otitida. Chrapot bývá častější u chlamydiové infekce. Ostatní příznaky pneumonie často nejsou přítomny a poslechový nález je chudý. 

Diagnostika
K nejlepším klinickým ukazatelům pneumonie patří:

A) Tachypnoe

• dospělí ≥ 20/min
• děti ve věku 0–5 měsíců > 60/min
• děti ve věku 6–11 měsíců > 50/min
• dětí ve věku 12–59 měsíců > 40/min

B) Tělesná teplota ≥ 38 ° C
C) Tepová frekvence

• dospělí > 100/min
• děti ve věku 0–11 měsíců > 160/min
• děti ve věku 12–24 měsíců > 150/min
• dětí ve věku 2–5 let > 140/min

D) Přítomnost vlhkých vedlejších dýchacích fenoménů – charakteru chrůpků či krepitu

Pro stanovení diagnózy pneumonie je nezbytné provedení radiologického vyšetření hrudníku (viz klinická definice onemocnění). Pro bakteriální etiologii pneumonie mimo jiné může svědčit závažný stav během prvních dnů po začátku prvních symptomů, pleuritická bolest a produkce purulentního sputa.

Mezi příznaky těžké komunitní pneumonie u dětí a mladých lidí patří:

• dušnost a přítomnost jejích objektivních známek
• snížená saturace kyslíkem (< 95 %)
• tachykardie
• odmítání potravy (kojení, umělé mléko)
• letargie a alterované vědomí

CRB65 skóre
Skóre, které se dá využít při posouzení závažnosti pneumonie a rizika úmrtí u dospělých pacientů s klinickou diagnózou komunitní pneumonie. Každé z prognostických kritérií získává 1 bod:

• zmatenost (recentní)
• zvýšená dýchací frekvence (≥ 30 dechů/min)
• nízký́ krevní tlak (diastolický́ < 60 mmHg nebo systolický́ < 90 mmHg)
• věk ≥ 65

Riziko úmrtí podle výsledků CRB65:
0: nízké riziko (< 1 %) – pacient vhodný pro domácí léčbu
1 nebo 2: střední riziko (1–10 %) – posoudí se odeslání pacienta do nemocnice
3 nebo 4: vysoké riziko (> 10 %) – hospitalizace pacienta

Hodnocení závažnosti stavu a případné nutnosti hospitalizace vyžaduje kombinaci hodnoty CRB65 skóre a přítomnosti dalších klinických příznaků (dechová tíseň, krvavé sputum, synkopa, cyanóza). Hodnoty saturace kyslíkem < 92 % naznačují závažnou pneumonii a nezbytnost hospitalizace. 

Mezi nástroji aplikace Mediately naleznete alternativní verzi tohoto skóre, a to sice skóre CURB-65, které v hodnocení zahrnuje navíc laboratorní vyšetření hladiny urey v krvi.

Laboratorní vyšetření
U pacientů s mírnou formou komunitní pneumonie se obvykle rutinně laboratorní vyšetření neprovádí. U pacientů se středně těžkou či těžkou formou pneumonie se provádí odběr sputa (purulentní sputum) ke kultivaci a vyšetření citlivosti – výsledek je třeba kriticky interpretovat pro možnost kontaminace sputa orofaryngeální flórou. Moč na průkaz pneumokokového a legionelového antigenu je vhodný u dospělých pacientů, u dětí do 5 let s vysokou prevalencí nosičství Streptococcus pneumoniae má výsledek spíše negativní predikci. Při podezření na atypickou pneumonii se provádí stěr z nosohltanu (vyšetření PCR). 

CRP
Obecně je hodnota CRP u pneumonie téměř vždy zvýšená. Bakteriální a virovou etiologii nelze takto spolehlivě odlišit, protože i u pacientů s virovou pneumonií (chřipka, RSV apod.) dochází často k elevaci hodnot CRP (> 100 mg/l). Pro stanovení etiologie je proto mnohdy vhodnější kombinace s hematologickými nálezy (leukocytóza, neutrofílie, vzestup parametrů NLR/IG (poměr neutrofilů/lymfocytů a nezralé granulocyty). U bakteriální pneumonie je CRP téměř vždy zvýšené. U chřipky, akutní bronchitidy a často u dětí s virovou pneumonií dosahuje hodnot 50–100 mg/l, přetrvávající po dobu 2–5 dnů. U pneumonie způsobené mykoplasmaty a chlamydiemi mohou být hodnoty CRP mírně i středně zvýšené (20–100 mg/l). Zvýšené hodnoty jsou také při plicní embolii a dalších neinfekčních onemocněních. 

Diferenciální diagnostika
Při podezření na komunitní pneumonii je nutné zvažovat i jiná respirační onemocnění s obdobnými klinickými symptomy, u kterých však není indikována antibiotická terapie.

A) Akutní bronchitida – bývá přítomen kašel, pacient může být dušný, při klinickém vyšetření bývá přítomnost spastických fenoménů, typicky je rychlejší normalizace horečky a hodnot CRP. Dominantně převládá virová etiologie. 
B) Akutní bronchiolitida – vyskytuje se zejména v prvním roce života. Přítomna bývá tachypnoe a obvykle je nutná hospitalizace. Opět dominantně převládá virová etiologie.
C) Exacerbace CHOPN/chronická bronchitida – celkové infekčních příznaky nemusí být přítomny, kašel, dušnost, expektorace sputa, hodnoty CRP jsou normální nebo mírně zvýšené.
D) Tuberkulóza – výskyt je zejména u přistěhovalců a starších osob. 
E) Infekční endokarditida se septickými embolizacemi
F) Levostranná kardiální insuficience – hlavním příznakem je dušnost, absence febrilií, hodnoty CRP bývají normální nebo mírně zvýšené, avšak odlišení může být problematické od bakteriální pneumonie při přítomnosti jiného infekčního fokusu (např. infekce močových cest).
G) Plicní karcinom – častý výskyt pneumonie za „stenózou“
H) Plicní embolie – nejčastěji akutní začátek, ale nástup může být i pozvolný, často subfebrilie, možná expektorace sputa s příměsí krve, známky hluboké žilní trombózy u zhruba 50 % případů. Tento stav je obtížné odlišit od pneumonie, při podezření je plně indikována CT angiografie plicnice. 
I) Spontánní pneumothorax

Kdy zvážit podání antibiotika?
U dětí do 5 let věku převládá virová etiologie, u které antibiotická léčba není indikována. Při bakteriální pneumonii by měla být vždy podávána antibiotika. Antibiotická léčba by měla být zahájena co nejdříve (nejlépe do 4 hodin) po stanovení diagnózy komunitní pneumonie. Při podezření na sepsi je zapotřebí zahájit parenterální léčbu antibiotiky do 1 hodiny od stanovení diagnózy. Volba antibiotika závisí na celkovém klinickém stavu pacienta a závažnosti příznaků, přítomnosti významných komorbidit a riziku vzniku komplikací, lokální epidemiologické situaci (chřipka nebo mykoplasmové pneumonie) a nedávném užívání antibiotik (riziko rezistence původců infekce). 

Volba antibiotika
Antibiotikem první volby u dětí a dospělých pacientů bez komorbidit je amoxicilin, který spolehlivě inaktivuje S. pneumoniae a H. influenzae. Antibiotika první volby pro léčbu atypické pneumonie (mykoplasmové či chlamydiové) a současně alternativní pro pacienty přecitlivělé k penicilinům představují doxycyklin (u dospělých) a klaritromycin nebo spiramycin (u dětí). U pacientů vyššího věku (> 65 let) a/nebo s komorbiditami (chronická onemocnění srdce, plic, jater a ledvin; diabetes mellitus; alkoholismus; malignity; asplenie) je první volbou amoxicilin/klavulanová kyselina, jejíž spektrum zahrnuje i případné další původce (gram negativní tyčinky), při podezření na atypickou pneumonii v kombinaci s doxycyklinem. 

Délka podávání antibiotika
Doporučená délka léčby je 5 dnů (11). Délku léčby je možno prodloužit, pokud osoba není klinicky stabilní. To znamená při výskytu horečky v posledních 48 hodinách nebo při přítomnosti více než jedné známky klinické nestability (systolický́ krevní tlak < 90 mmHg, srdeční frekvence > 100/min, dechová frekvence > 24/min). 

Komplikace
Mezi komplikace pneumonie patří sepse, septický šok, syndrom multiorgánového selhání a také akutní respirační insuficience, plicní absces, atelektáza, bronchiektázie, pleurální výpotek a empyém.

Tabulka 4: Doporučený postup ATB léčby u mírné či středně závažné komunitní pneumonie u dospělých pacientů bez významných komorbidit.

Tabulka 5: Doporučený postup ATB léčby mírné či středně závažné komunitní pneumonie u pacientů vyššího věku a/nebo s komorbiditami.

Tabulka 6: Doporučený postup antibiotické léčby mírné komunitní pneumonie u dětí.

Tabulka 7: Doporučený postup antibiotické léčby středně závažné komunitní pneumonie u dětí.

Závěr

Akutní respirační infekce představují jednu z nejčastějších příčin nevhodné antibiotické preskripce. Léčba akutních respiračních infekcí se v minulosti soustředila na doporučení okamžité antibiotické léčby předpokládaných bakteriálních infekcí, i když původci jsou ve skutečnosti nejčastěji viry. Tento postup byl opodstatněný v době četného výskytu závažných hnisavých a nehnisavých komplikací, avšak v současnosti je v moderních zemích frekvence výskytu závažných komplikací nízká. Kromě toho neexistují přesvědčivé důkazy, že nižší míra předepisování antibiotik je spojena s vyšší mírou výskytu komplikací. Pokud není prokázán jednoznačný přínos, který by ospravedlňoval jejich použití, jsou pacienti naopak zbytečně vystavováni jejich možným vedlejším účinkům. Je obtížné dosáhnout rovnováhy mezi používáním antibiotik v případech, kdy jsou skutečně zapotřebí, a snížením používání, pokud nejsou indikovány. Zatímco stále existují obavy spíše z možného poškození pacienta, pokud antibiotika nebudou podána, v současnosti existuje stále naléhavější potřeba zvýšit povědomí o tom, že nárůst antibiotické rezistence v důsledku předepisování zejména širokospektrých antibiotik vede k znehodnocení všech antibiotik. Zachování účinnosti antibiotik používaných v léčbě komunitních infekcí lze dosáhnout snížením celkové spotřeby antibiotik a preferencí úzkospektrých antibiotik. Z tohoto důvodu je zapotřebí zbytečné aplikace antibiotik vyloučit a délku jejich podávání optimálně zkrátit. Pokyny pro předepisování antibiotik u běžných, akutních a nekomplikovaných infekcí se snaží poskytnout jednoduché a praktické podklady pro identifikaci pacientů v primární péči, u kterých je použití antibiotik nezbytné či vhodné s návrhem optimální antibiotické terapie.