Těhotenství žen s diabetem je rizikovější než u žen bez diabetu. Nedostatečně kompenzovaná cukrovka před otěhotněním i během gravidity může vést k celé řadě komplikací u matky i dítěte, a to jak během těhotenství, tak při porodu; některé z těchto komplikací mohou mít u dítěte i matky trvalé následky. Většina rizik je přímo spojena s kompenzací diabetu, proto je nezbytná důsledná a pečlivá péče o těhotné ženy s diabetem.

V těhotenství rozlišujeme dva typy diabetu:

• Gestační diabetes mellitus (GDM) – těhotenská cukrovka, která vzniká během těhotenství a obvykle po porodu mizí. Postihuje přibližně 14 % těhotných žen.
• Pregestační diabetes mellitus – diabetes u žen, které se léčily již před otěhotněním, nejčastěji DM 1. typu nebo DM 2. typu. Vyskytuje se u přibližně 1 % těhotných žen.

V tomto článku se budeme zaměřovat na GDM  a  DM 2. typu u těhotných žen.

Gestační diabetes mellitus

Gestační diabetes mellitus (GDM), neboli těhotenská cukrovka, je cukrovka, která

se objeví během těhotenství u ženy, která předtím cukrovku neměla a po porodu mizí. GDM patří mezi nejčastější interní komplikace v těhotenství a postihuje přibližně 14 % těhotných žen, tedy zhruba každou sedmou těhotnou ženu. Její výskyt neustále stoupá, zejména v souvislosti s vyšším věkem rodiček, nárůstem prevalence obezity a změnami životního stylu. Mezi rizikové faktory rozvoje GDM patří věk nad 30 let, stres, nedostatek pohybu, nadváha či výrazný váhový přírůstek během těhotenství. Zvýšené riziko je rovněž u žen s pozitivní rodinnou anamnézou diabetu, především DM 2. typu, u žen sledovaných pro syndrom polycystických ovarií a u žen, které v minulosti porodily dítě s vysokou porodní hmotností. Pokud už jednou žena GDM měla, v následujících těhotenství se bude s největší pravděpodobností opakovat znovu.

Etiopatogeneze a komplikace GDM

Během těhotenství dochází k postupnému rozvoji inzulinové rezistence, která je způsobena především působením hormonů produkovaných placentou (humánní placentární laktogen, estrogeny, progesteron, kortizol) a prozánětlivých cytokinů (např. TNF-α, IL-1). Tyto faktory snižují citlivost periferních tkání na inzulin, zvyšují jaterní produkci glukózy a zvyšují nároky na sekreci inzulinu pankreatem. Pokud β-buňky pankreatu nejsou schopny zvýšenou potřebu inzulinu kompenzovat, rozvíjí se hyperglykémie a manifestuje se GDM.

Hyperglykémie matky významně ovlivňuje metabolismus plodu. Glukóza volně prochází placentou do fetálního oběhu, zatímco inzulin placentou neproniká. Zvýšená fetální glukóza stimuluje β-buňky pankreatu k nadměrné sekreci inzulinu, což vede k fetální hyperinzulinémii. Fetální inzulin působí jako silný anabolický hormon podporující syntézu glykogenu, lipogenezi a tvorbu proteinů. Dlouhodobá hyperinzulinémie způsobuje nadměrný růst plodu a akumulaci tukové tkáně, což často vede k fetální makrosomii (porodní hmotnost nad 4000–4500 g). Makrosomie je charakterizována disproporčním růstem, zejména zvětšeným obvodem břicha a širšími rameny, což zvyšuje riziko porodních komplikací, například dystokie ramének, obrna nervu nebo zlomeniny klíční kosti, a často vyžaduje operační ukončení porodu, nejčastěji císařským řezem.

Mezi další komplikace u plodu patří:

• Polyhydramnion, vznikající v důsledku fetální hyperglykémie a zvýšené diurézy plodu.
• Respirační distress syndrom novorozence, způsobený inhibicí syntézy surfaktantu a opožděnou maturací plic vlivem fetální hyperinzulinémie.
• Neonatální hyperbilirubinémie a polycytémie, související se zvýšenou erytropoézou vyvolanou chronickou intrauterinní hypoxií.
• Po porodu dochází k náhlému přerušení přísunu glukózy z mateřského oběhu, zatímco fetální hyperinzulinémie přetrvává, což může způsobit neonatální hypoglykemii, obvykle v prvních hodinách života.

U matek se častěji vyskytuje gestační hypertenze a preeklampsie, které jsou spojeny s endoteliální dysfunkcí, inzulinovou rezistencí a metabolickými změnami souvisejícími s hyperglykémií.

Dlouhodobé následky u dětí zahrnují zvýšené riziko obezity, prediabetu, DM 2. typu, hyperaktivity, poruch pozornosti a některé poruchy autistického spektra. U žen s anamnézou GDM je zvýšené riziko rozvoje DM 2. typu, obezity a metabolického syndromu v pozdějším životě.

Screening těhotenské cukrovky (GDM)

Těhotenská cukrovka se u matky projevuje mírnou hyperglykémií, která často ženě nezpůsobuje žádné výrazné klinické obtíže, ale přesto může mít závažné důsledky jak pro matku, tak pro dítě. Z tohoto důvodu se v těhotenství provádí cílený screening, aby se cukrovka včas rozpoznala. Screening GDM podstupují všechny těhotné ženy kromě těch, které se již s diabetem léčí.

Screening GDM probíhá ve dvou fázích (Tabulka 1):

První fáze – vyšetření na začátku těhotenství do 14. týdne těhotenství:

• Na začátku těhotenství se stanovuje glykémie nalačno z žilní krve. Normální hodnota je < 5,1 mmol/l.
• Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l (při dvou opakovaných odběrech) je kritériem pro diagnostiku těhotenské cukrovky. Odběry se nesmí provádět tentýž den.
• Pokud je jeden odběr pozitivní a druhý negativní, doporučuje se provést 3bodový orální glukózový toleranční test (OGTT) s 75 g glukózy.
• Při opakované glykémii nalačno ≥ 7,0 mmol/l nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol se jedná o tzv. zjevný diabetes (overt diabetes), který se léčí obdobně jako pregestační diabetes.

Druhá fáze – mezi 24.−28. týdnem gravidity se u všech těhotných žen, u nichž byl screening na začátku těhotenství negativní, provádí 3bodový OGTT. Během testu se se stanovuje hodnota glykémie nalačno, v 60. a 120. minutě po vypití roztoku 75g glukózy. Těhotenská cukrovka je potvrzena, pokud alespoň jedna hodnota překročí referenční normu. Aby byly výsledky testu validní, je nutno dodržet standartní podmínky:

• Před testem je nutné minimálně 8 hodin lačnění, přičemž lze pít pouze čistou vodu nebo neslazený čaj.
• Odběry musí být provedeny ze žilní krve v certifikované laboratoři, nikoli z kapilární krve z prstu na glukometru.
• Léky s antiinzulinovým účinkem (např. thyroxin, kortikoidy, progesteron) se užívají až po dokončení testu.
• Během testu je nutný fyzický klid.

Léčba těhotenské cukrovky

Ženy s gestačním diabetem by měly být sledovány v diabetologické ambulanci. Kontroly probíhají obvykle v měsíčních intervalech, při potřebě mohou být častější. Při vstupním vyšetření se provádí základní biochemické vyšetření včetně stanovení HbA1c; kontrolní vyšetření pak probíhají pravidelně v měsíčních intervalech. Každá návštěva zahrnuje hodnocení glykemických profilů ve vztahu k jídelníčku, výsledky laboratorních testů, sledování hmotnostních přírůstků, přítomnosti otoků, hodnot krevního tlaku a celkového klinického stavu pacientky.

Základem léčby gestačního diabetu jsou:

• Diabetická dieta pro těhotné.
• Pravidelná fyzická aktivita.
• Pravidelný selfmonitoring glykémie.

Pokud tato základní opatření nestačí, zahajuje se farmakoterapie. V těhotenství lze bezpečně využít metformin a inzulin; použití ostatních perorálních antidiabetik není v České republice schváleno. Diabetická dieta je založena na omezení příjmu sacharidů na maximálně 175 g/den  a doporučuje se pravidelné stravování 3–6krát denně. Ze stravy by měly být vyloučeny potraviny s vysokým glykemickým indexem a rychle vstřebatelnými sacharidy, například sladkosti, průmyslově zpracované potraviny a fast food. Strava by měla být bohatá na bílkoviny (maso, ryby, vejce, mléčné výrobky), vlákninu, vitamíny (zejména kyselina listová, vitamíny skupiny B a D) a minerály (vápník, hořčík, železo, jod). Umělá sladidla se v těhotenství nedoporučují. Součástí léčby je také pravidelná fyzická aktivita – nejvhodnější je chůze alespoň 30 minut denně, případně těhotenské cvičení přizpůsobené aktuálnímu stadiu gravidity.

Selfmonitoring glykémie u těhotných žen se provádí nalačno ráno a 1 hodinu po hlavních jídlech (snídaně, oběd, večeře). Zpočátku se měření provádí denně; pokud jsou hodnoty glykémie stabilní a v cílovém rozmezí, postačuje 4bodový selfmonitoring 3–4krát týdně. Cílové hodnoty glykémie jsou uvedeny v Tabulce 2. Od roku 2026 jsou pro ženy s gestačním diabetem léčené farmakoterapií hrazeny glukózové senzory ze zdravotního pojištění, což umožňuje kontinuální monitorování glykémie a přesnější optimalizaci kompenzace diabetu během gravidity.

Nejčastější indikací k zahájení farmakoterapie u gestačního diabetu jsou opakovaně zvýšené glykémie nalačno. V takových případech je vhodné zahájit léčbu metforminem. Léčba se obvykle zahajuje dávkou 500 mg večer po jídle, kterou postupně titrujeme k dosažení cílových hodnot glykémie. Maximální doporučená dávka je 2000 mg denně, podávaná ve dvou dávkách – ráno a večer po jídle. Kontraindikace metforminu v těhotenství zahrnují preeklampsii, HELLP syndrom a závažné postižení ledvin či jater. Nejčastějším nežádoucím účinkem jsou gastrointestinální obtíže, které se při postupné titraci dávky vyskytují zřídka. Pro prevenci dyspeptických potíží se upřednostňuje forma metforminu s prodlouženým uvolňováním (XR). Použití metforminu v těhotenství bylo v České republice schváleno od roku 2014, v roce 2022 schválila Evropská unie jeho použití také v perikoncepčním období. Výsledky studie CLUE vedly ke změně v SPC přípravků Glucophage a Glucophage XR, kde je potvrzena bezpečnost metforminu během těhotenství. Metformin je tedy v současnosti jediné perorální antidiabetikum (PAD), které lze bezpečně použít u těhotných žen.

Ve srovnání s inzulínem má metformin řadu výhod. I když prochází placentou, nezvyšuje riziko vývojových vad. Účinnost v kompenzaci glykémií a bezpečnost jsou srovnatelné s inzulínem, přičemž metformin nabízí jednodušší podání, nižší cenu a snadnější skladování. Léčba metforminem je spojena s menšími hmotnostními přírůstky během gravidity, nižším rizikem mateřské hypoglykémie a tendencí ke snížení rizika gestační hypertenze a preeklampsie. U novorozenců matek léčených metforminem je nižší riziko neonatální hypoglykémie, menší porodní hmotnost, nižší incidence makrosomie a méně časté přijetí na jednotku intenzivní péče novorozenců. Data o dlouhodobém vlivu metforminu na vývoj potomků jsou zatím omezená. Nedávná metaanalýza 18 studií neprokázala rozdíl v BMI, tělesné hmotnosti ani obvodu pasu mezi dětmi, které byly v těhotenství vystaveny metforminu, a těmi, které vystaveny nebyly. Studie zahrnovala téměř 8 tisíc exponovaných dětí a přibližně 1 milion neexponovaných, přičemž průměrný věk byl 4,4 roku (maximum 11 let). Při rozdělení podle věku měly děti ve věku 1–3 roky po expozici metforminu mírně vyšší BMI, ale ve vyšších věkových skupinách (3–6 a 6–11 let) se rozdíly již neprokázaly. Výsledky tedy naznačují, že metformin je z hlediska růstu a hmotnosti dětí v raném věku bezpečný.

Pokud ani maximální dávka metforminu nestačí ke kontrolu glykémií nalačno, přidává se bazální inzulín, přičemž léčba metforminem se zachovává, aby se snížila celková dávka inzulínu. Bazální inzulín se obvykle aplikuje večer před spaním a dávka se postupně titruje. V těhotenství je možné použít všechny typy inzulínu, v praxi se preferují inzulinová analoga. Vyšší postprandiální glykémie se obvykle upravují dietou, případně krátkodobou inzulínovou terapií před jídly s vyšším obsahem sacharidů.

Porodnické sledování a porod

Pokud je gestační diabetes uspokojivě léčen dietou nebo nízkými dávkami medikace, probíhá těhotenství i porod obdobně jako u žen bez diabetu a zásahy do termínu porodu nejsou nutné. Před porodem se provádí pouze jedno ultrazvukové vyšetření navíc s cílem zhodnotit růst plodu. Ženy, které jsou léčeny vyššími dávkami metforminu nebo inzulinu, mají neuspokojivou kompenzaci cukrovky či další komplikace, by měly být sledovány v perinatologickém centru. U těchto pacientek se nedoporučuje přenášení těhotenství, a k vyvolání porodu se přistupuje nejpozději v termínu. Během porodu je nutné dodržovat dietní opatření – diabetičkám se nedoporučuje podávání hroznového cukru, iontových ani jiných sladkých nápojů. K dispozici je vhodný neslazený nápoj, případně banán nebo neslazený mléčný výrobek. Glykémie se kontroluje každé 1–2 hodiny; rutinní infuze glukózy a inzulinu není nutná. Metformin se vysazuje 48 hodin před plánovaným císařským řezem. V případě spontánního porodu nebo akutního císařského řezu se metformin vysazuje bezprostředně před porodem. Inzulin se během porodu vysazuje.

Doporučení pro období po porodu

Těhotenská cukrovka po porodu odezní, nicméně ženy s anamnézou GDM mají vysoké riziko rozvoje DM 2.typu v dalším průběhu života a to až 40−60 %. Riziko vzniku DM 2. typu u žen s GDM je přibližně 7–10krát vyšší než u žen bez anamnézy gestačního diabetu. Z tohoto důvodu by měly být ženy po porodu dispenzarizovány praktickým lékařem nebo diabetologem. Za 3 až 6 měsíců po porodu se provádí kontrolní 75 g OGTT. Při hodnocení výsledků se používají kritéria pro běžnou populaci, tedy glykémie nalačno ≤ 5,5 mmol/l a ve 120 minut OGTT ≤ 7,7 mmol/l. Následný screening diabetu se doporučuje provádět 1x ročně, a to formou vyšetření glykémie nalačno a HbA1c nebo opakovaného OGTT. Riziko rozvoje DM 2. typu lze významně snížit dodržováním zdravého životního stylu, zejména pravidelnou fyzickou aktivitou (5x týdně 30-45 min, například rychlá chůze). Ženy s GDM by měly být podporovány v kojení, které kromě dalších zdravotních benefitů snižuje riziko nadváhy a obezity dítěte i pozdějšího rozvoje DM 2. typu u matky. V dalším těhotenství se gestační diabetes často znovu opakuje.

Diabetes mellitus 2. typu v těhotenství

Příprava na těhotenství (prekoncepční péče)

Těhotenství u žen s DM 2. typu by mělo být vždy plánované a načasované do období co nejlepší kompenzace diabetu. Riziko vzniku komplikací během gravidity totiž úzce souvisí nejen s kompenzací diabetu v průběhu těhotenství, ale již v období před početím. Ženy s DM 2. typu by se měly na své těhotenství pečlivě připravit (tzv. prekoncepční péče) a do té doby užívat spolehlivou antikoncepci. Optimální je příprava ve specializované ambulanci pro těhotné ženy s diabetem. Těhotenství se nedoporučuje při neuspokojivé kompenzaci diabetu, závažném postižení funkce ledvin, pokročilých stadiích chronických diabetických komplikací nebo při závažných přidružených onemocněních.

Cílem prekoncepční péče je dosažení optimální kompenzace diabetu, tedy hodnot HbA1c do 48 mmol/mol, bez závažných hypoglykémií a bez výrazných výkyvů glykémie. U žen s nadváhou či obezitou je žádoucí také redukce tělesné hmotnosti přibližně o 10–15 %. Samozřejmostí je zanechání kouření a vynechání alkoholu.

Ještě před otěhotněním by ženy měly zahájit suplementaci kyselinou listovou (5 mg denně) a jodidem (150–200 µg denně). Současně je nutné upravit medikaci tak, aby byla bezpečná pro těhotenství. U žen s diabetem 2. typu se vysazují perorální antidiabetika s výjimkou metforminu; v případě potřeby se do léčby přidává inzulin. Léčba injekčním semaglutidem by měla být vzhledem k jeho dlouhému poločasu ukončena nejméně 2 měsíce před plánovaným otěhotněním. Léčbu injekčním tirzepatidem je pak nutné vysadit nejpozději 1 měsíc před plánovaným otěhotněním.

V těhotenství nejsou doporučena některá antihypertenziva, zejména inhibitory ACE, sartany a některá diuretika, a to pro riziko vrozených vývojových vad, intrauterinní růstové restrikce plodu (IUGR), preeklampsie a poruch vývoje ledvin. Naopak mezi vhodná antihypertenziva patří metyldopa, blokátory kalciových kanálů (např. amlodipin, nifedipin) a některé betablokátory (např. metoprolol). Statiny a další hypolipidemika je nutné před otěhotněním vysadit.

Součástí prekoncepční péče je také důkladné vyšetření a případná léčba chronických komplikací diabetu a přidružených onemocnění, které mohou negativně ovlivnit průběh těhotenství. Měl by být proveden screening diabetické retinopatie, onemocnění ledvin, neuropatie a tyreopatií a také kontrola krevního tlaku.

Rizika DM 2. typu pro plod a novorozence
U nedostatečně kompenzovaného diabetu matky dochází k celé řadě nepříznivých perinatálních komplikací:

• Spontánní abortus – zvýšené riziko zejména při špatné kompenzaci v časné fázi gravidity
• Vrozené vývojové vady (VVV) – incidence je přibližně 2–3× vyšší než v běžné populaci. Jedná se především o vady kardiovaskulárního systému, neurální trubice a urogenitálního traktu. Patogeneze souvisí s hyperglykémií v období organogeneze (1. trimestr), která působí teratogenně.
• Diabetická fetopatie – komplex patologických stavů vznikajících v důsledku chronické intrauterinní hyperglykémie a následné fetální hyperinzulinémie. Zahrnuje zejména: makrosomii plodu (akcelerovaný růst, disproporce tělesných segmentů), nezralost plic (deficit surfaktantu), hypertrofickou kardiomyopatii a poruchy srdeční funkce, neonatální hypoglykémii po porodu, polyglobulii a hyperbilirubinémii, vyšší riziko perinatální morbidity a mortality.
• V dlouhodobém horizontu je popisováno zvýšené riziko neurovývojových poruch (např. ADHD, poruchy pozornosti), obezity a DM 2. typu v dospělosti.
• Placentární insuficience – hyperglykémie a vaskulární změny vedou k poruše funkce placenty, což může způsobit: intrauterinní růstovou restrikci (IUGR), preeklampsii a předčasný porod.
• Intrauterinní úmrtí plodu (IUFD) – nejzávažnější komplikace, často v souvislosti s placentární insuficiencí nebo fetální arytmií.

Rizika diabetu pro matku
Diabetes v graviditě je spojen se zvýšeným rizikem mateřských komplikací:

• Preeklampsie – častější výskyt a závažnější průběh, může vést k indikaci předčasného ukončení těhotenství. Větší riziko předčasného porodu, porodu císařským řezem a porodních poranění. 
• Zvýšená náchylnost k infekcím – především infekce močových cest a vulvovaginální infekce.
• Adekvátní prekoncepční příprava a důsledná metabolická kompenzace během gravidity zásadně snižují výskyt většiny uvedených komplikací.

Péče o ženy s DM 2. typu

Péče o těhotné ženy s DM 2. typu a vedení porodu by měly probíhat v perinatologických centrech intermediární nebo intenzivní péče ve spolupráci s diabetologickými ambulancemi, ideálně specializovanými na péči o těhotné diabetičky. Perinatologické centrum obvykle přebírá péči o těhotnou ženu od ambulantního gynekologa ve druhém trimestru gravidity.

Kontroly v diabetologické poradně jsou v porovnání s obdobím před těhotenstvím častější a obvykle probíhají v intervalech 2–4 týdnů. Pacientce by měla být zároveň umožněna flexibilní komunikace, například formou telefonických nebo e-mailových konzultací dle aktuální potřeby. Součástí každé diabetologické kontroly je komplexní zhodnocení aktuálního stavu. To zahrnuje zejména analýzu glykemických profilů ve vztahu k jídelníčku, výsledky laboratorních vyšetření, sledování hmotnostních přírůstků, přítomnosti otoků, hodnot krevního tlaku a celkového klinického stavu pacientky.

Cílové hodnoty kompenzace diabetu v těhotenství jsou přísnější než u netěhotné populace (viz tabulka 2) a vycházejí z fyziologických hodnot glykémie v průběhu gravidity. Stanovení HbA1c je v těhotenství méně přesné, jeho hodnoty mohou být ovlivněny řadou faktorů jako je anémie apod. V současné době se proto při hodnocení kompenzace diabetu v těhotenství upřednostňují data získaná z kontinuálního monitorování glukózy (CGM). Těhotenství a období šestinedělí patří mezi indikační kritéria pro zahájení léčby CGM u žen s DM 2. typu léčených farmakoterapií. U žen s diabetem léčeným pouze dietními opatřeními se doporučuje pravidelný selfmonitoring glykémie pomocí glukometru, obvykle 4 bodový, tedy glykémie nalačno a 1–2 hodiny po hlavních jídlech.

Léčba diabetiček 2. typu v těhotenství

Léčba DM 2. typu během těhotenství je individuální. U některých žen stačí k udržení normálních hladin glykémie pouze úprava stravy a pohyb. Pokud i přesto glykémie zůstává zvýšená, přistupuje se k farmakoterapii. Diabetická dieta a pravidelná fyzická aktivita jsou shodné jako u žen s GDM. Redukce hmotnosti během těhotenství většinou není doporučována, ale rozsáhlá metaanalýza zahrnující více než 15 000 těhotných žen s obezitou ukázala, že v případech závažné obezity nižší nárůst hmotnosti nebo i mírný pokles snižuje rizika těhotenských komplikací.

V těhotenství lze ve farmakoterapii DM 2. typu využít pouze metformin a inzulin, ostatní perorální antidiabetika nejsou v České republice pro použití v graviditě schválena. Metformin je lékem první volby u žen s GDM nebo DM 2. typu, pokud dietní a režimová opatření nevedou k dosažení cílových glykemických hodnot. Podává se perorálně během jídla či bezprostředně po něm, iniciálně v dávce 500 mg (u XR formy 750 mg) 1x denně večer, s postupnou titrací v intervalu 2–3 dnů dle hodnot glykémie nalačno a tolerance. Maximální doporučená dávka činí 2000 mg/den, obvykle ve dvou dílčích dávkách (u XR formy lze 1x denně). XR formy s prodlouženým uvolňováním mají lepší gastrointestinální tolerancí.

Pokud není metformin dostatečně účinný, přidáváme inzulín. Volba režimu odpovídá profilu hyperglykémie:

Z farmakokinetického hlediska metformin volně prostupuje placentární bariérou, přičemž koncentrace v pupečníkové krvi dosahují mateřských hladin. Dosavadní evidence neprokazuje zvýšení incidence kongenitálních malformací při expozici v období organogeneze. V posledních letech přibývají studie, které potvrzují, že jeho použití během těhotenství je bezpečné. Oproti inzulínu má řadu výhod (podrobněji viz léčba těhotenské cukrovky). Studie MiTy porovnávala metformin vs. placebo u žen s DM 2. typu léčených inzulínem. U žen užívajících metformin bylo dosaženo lepší kompenzace diabetu (HbA1c, průměrná glykémie), menších hmotnostních přírůstků, menší potřeba inzulinu, méně porodů císařským řezem. U novorozenců matek léčených metforminem byla nižší průměrná porodní váha, méně s makrosomií a LGA, menší adiposita (dle měření kožní řasy a fat mass), pouze více dětí SGA  ve srovnání s placebem. (Feig et al., 2020b). Ve follow-up studii ve věku 24 měsíců nebyl rozdíl v antropometrické měření dětí z obou skupin. Dle výsledku randomizované studie MOMPOD přidání metforminu na začátku těhotenství k inzulinoterapii u DM 2. typu (78 %) a GDM neovlivnilo mateřské a perinatální. Byl prokázán nižší výskyt LGA novorozenců. Vyšší výskyt SGA novorozenců v této studii nebyl statisticky významný. (Boggess et al., 2023)

• při hyperglykémii nalačno se zahajuje bazální inzulin,
• při postprandiální hyperglykémii se přidává prandiální (krátkodobě působící) inzulin,
• často je nutný intenzifikovaný inzulinový režim (bazál–bolus).

Ve druhé polovině gravidity dochází vlivem placentárních hormonů (zejména hPL, progesteronu, kortizolu a růstového hormonu) k progresi inzulinové rezistence, což vede k nárůstu potřeby inzulinu. U části žen je proto nutné zahájit léčbu inzulinem, případně titrovat jeho dávky.

Gynekologické a porodnické sledování

Ženy s pregestačním diabetem by měly být sledovány v perinatologických centrech intermediární nebo intenzivní péče se zkušeností se sledováním těhotenství komplikovaného diabetem. V těchto centrech by měl být rovněž veden porod. Frekvence prenatálních kontrol je ve srovnání s fyziologickým těhotenstvím vyšší, obvykle v intervalu 2–4 týdnů, s ohledem na aktuální klinický stav pacientky. Součástí prenatální péče je cílený screening vrozených vývojových vad plodu a pravidelné ultrazvukové hodnocení jeho růstu a biometrických parametrů. Ukončení těhotenství by mělo být plánováno nejpozději do 39+0 týdne gestace. Načasování a způsob vedení porodu se řídí zejména úrovní kompenzace diabetu, odhadovanou hmotností plodu a přítomností mateřských či fetálních komplikací.

Porod a šestinedělí

U žen s DM 2. typu metformin vysazujeme 48hod před porodem, pokud je porod plánovaný. V případě neplánovaného porodu pak v den porodu.  Léčba inzulínem pokračuje až do porodu. Během porodu a po porodu je nezbytné pokračovat v monitoraci glykémie, přičemž preferováno je využití kontinuálního monitorování glukózy (CGM). Cílové rozmezí glykémie se pohybuje mezi 4–8 mmol/l, což přispívá ke snížení rizika neonatální hypoglykémie. Podávání metforminu a dalších perorálních antidiabetik není během kojení doporučeno vzhledem k omezeným údajům o jejich bezpečnosti; tato léčba bývá obnovena až po ukončení laktace. V případě potřeby je indikováno opětovné zahájení inzulinoterapie. Kojení je u žen s diabetem jednoznačně doporučováno, neboť kromě dalších příznivých účinků snižuje riziko rozvoje obezity, metabolického syndromu a DM 2. typu jak u dítěte, tak u matky.

Tabulka 1:

Screening GDM

Tabulka 2:

Cíle léčby GDM a DM2. typu v těhotenství