Úvod

Psoriáza je chronické zánětlivé kožní onemocnění se systémovým dopadem. Postihuje 2–4 % celoevropské populace a výrazně snižuje kvalitu života pacientům. V minulosti byla psoriáza považována za čistě kožní onemocnění, v posledních letech se však ukázalo, že zánět je systémový a že je spojena s různými komorbiditami. Pacienti s psoriázou mají zvýšené riziko dalších chorob, jako jsou arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidemie, nealkoholická jaterní steatóza, zánětlivé onemocnění střev a deprese (1). Systémový zánět psoriázy je nezávislý faktor vzniku aterosklerózy a v kombinaci s komorbiditami metabolického syndromu vede k vyššímu riziku kardiovaskulárních příhod (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Komorbidita, o které víme spousty let, je psoriatická artritida, která postihuje přibližně 25–30 % pacientů s psoriázou a je spojena s nehtovou psoriázou. Postižení nehtů nacházíme u více než 50 % pacientů. Změny mohou být přítomné jak na nehtech horních končetin, tak i dolních. Nehtová psoriáza nemá jednotný klinický obraz a záleží, zda pochází z nehtového matrixu nebo z nehtového lůžka. Pokud je postižen nehtový matrix, vede ke vzniku dolíčkování, leukonychie, červených skvrn v oblasti lunuly a drolení nehtové ploténky. Pokud změny pochází z nehtového lůžka pak nacházíme: onycholýzu, třískovité hemoragie, olejové skvrny a hyperkeratózu nehtového lůžka. Léčba psoriázy nehtů není jednoduchá, lokální terapie je často neúspěšná a je potřeba nasadit celkovou léčbu. Nejlepší výsledky má moderní cílená terapie, biologická nebo pomocí léčiva ze skupiny malých molekul, apremilastem (2, 3).

Popis případu

48 letý muž s psoriasis vulgaris od 19 let a s rodinnou anamnézou negativní na psoriázu přichází na vyšetření do ambulance dermatovenerologické kliniky Fakultní Nemocnice Královské Vinohrady. Psoriáza se objevila nejprve na pokožce hlavy a později na končetinách a trupu. V posledních 5 letech pozoruje i změny na nehtech, ale doposud neměl žádné známky psoriatické artritidy. Kromě psoriázy trpí obezitou, nealkoholickou jaterní steatózou, arteriální hypertenzí a hyperlipidemií. Váží 110 kg a měří 170 cm, BMI je 38.6. Kouřil v minulosti, ale už 5 let nekouří a alkohol pije příležitostně.

V minulosti byl léčen lokálními kortikosteroidy, dehtem a kombinací kalcipotriolu s betamethasonem s mírným a přechodným efektem. V 11/2019 byl zařazen do klinické studie s mirikizumabem (protilátka proti IL-23) který byl s dobrým efektem, pacient dosahoval zlepšení PASI skóre (Psoriasis Area and Severity Index) o 90 %. V 10/2021 studie byla ukončena a po 3 měsících vznikly nové psoriatické léze. Byl nasazen acitretin na 3 měsíce bez efektu. Pacient měl kromě psoriázy na trupu (obr. 1) i projevy ve kštici a také měl postižené nehty (obr. 2, 3).

Obrázek 1

Obrázek 2

Obrázek 3

S pacientem jsme probrali další možnosti a dohodli se na nasazení apremilastu. V době nasazení pacient měl PASI skóre 11,4 a psoriáza měla významný dopad na kvalitu života, dermatologický index kvality života (DLQI) byl 14. Nasadili jsme apremilast v titrovacím schématu a postupně se dostali na dávku 60 mg denně (30 mg ráno a 30 mg večer). Již po 4 týdnech bylo pozorováno výrazné zlepšení psoriázy na trupu a zlepšení na nehtech. Po 16 týdnech pacient dosáhl zlepšení PASI skóre o 90 % (obr. 4). Také se výrazně zlepšily nehty pravé i levé ruky (obr. 5, 6). Léčbu pacient snáší velmi dobře, byl poučen, že první 2 týdny může nastat gastrointestinální dyskomfort, ten se naštěstí neobjevil. 

Obrázek 4

Obrázek 5

Obrázek 6

Závěr

Nyní je pacient přes rok léčen apremilastem s velmi dobrým efektem. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. Apremilast je malá peroorálně podávaná molekula blokující fosfodiesterázu 4. V klinických studiích prokázal účinnost nejen pro ložiskovou psoriázu, ale i pro nehtovou (4).