Úvod

Cílem tohoto textu je přehledně shrnout především klasifikaci a diagnostickou strategii u syndromu plicní hypertenze. Její znalost je podstatná, neboť právě ona umožní identifikovat plicní hypertenzi jako možnou příčinu nespecifických příznaků u vyšetřovaného pacienta, dobře se orientovat ve správné volbě základních diferenciálně diagnostických vyšetření a konečně i v racionální indikaci vyšetření
ve specializovaném centru.

Definice

Nová hemodynamická definice plicní hypertenze navazuje na diskusi na šestém světovém sympóziu
o plicní hypertenzi (Nice, 2018). Vychází z pozorování hemodynamických poměrů na rozsáhlých populacích, která potvrzuji již dříve pozorovanou skutečnost, že pacienti, u nichž byla dosud popisována plicní hypertenze jako hraniční (střední tlak v plicnici 21-24 mmHg), mají horší prognózu než pacienti
s hodnotou středního tlaku v plicnici ≤ 20 mmHg.
Plicní hypertenze je nově definována jako syndrom charakterizovaný zvýšením středního tlaku v plicnici
> 20 mmHg. Jedná se o syndrom, který postihuje asi 1 % dospělé populace. Prekapilární plicní hypertenze má zvýšený střední tlak v plicnici, normální tlak v zaklínění (≤ 15 mmHg ) a vyšší plicní cévní rezistenci (v nových doporučených postupech > 2 WU). Postkapilární plicní hypertenze se dále dělí na izolovanou (s normální plicní cévní rezistencí) a kombinovanou (se zvýšenou plicní cévní rezistencí)
(Tab. 1).
Mimo to současné doporučené postupy zavádějí také termín neklasifikovaná plicní hypertenze (střední tlak v plicnici > 20 mmHg, normální tlak v zaklínění a normální plicní cévní rezistence). Může se jednat
o nález u pacientů s vrozenou srdeční vadou, jaterním nebo plicním onemocnění, případně
při hyperfunkci štítné žlázy.
Současné doporučené postupy také poprvé definují plicní hypertenzi při zátěži. Nárůst středního tlaku
v plicnici nad 1.6-3.3 mmHg při zvýšení srdečního výdeje o 1 L/min představuje hranici fyziologické reakce a hodnoty vyšší jsou patologické. Nárůst hodnoty tlaku v zaklínění nad 2 mmHg při zvýšení srdečního výdeje o 1 L/min svědčí pro postkapilární původ plicní hypertenze.

Klasifikace

Klinická klasifikace plicní hypertenze vychází z konceptu, který byl součástí několika posledních guidelines. Plicní hypertenze jsou tříděny do 5 základních skupin (Tab.2):

• Plicní arteriální hypertenze – PAH (skupina 1)
• Plicní hypertenze asociovaná s postižení levého srdce (skupina 2)
• Plicní hypertenze asociovaná s plicními onemocněními a/nebo s hypoxémii (skupina 3)
• Plicní hypertenze asociovaná s obstrukci plicních tepen (skupina 4)
• Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku (skupina 5)

PAH (skupina 1) je chronické, progresivní a potenciálně fatální onemocnění plicního oběhu, vedoucí
k selhání pravé komory srdeční. Z hlediska hemodynamické definice jde o prekapilární plicní hypertenzi
s vyšší plicní cévní rezistencí (střední tlak v plicnici > 20 mmHg, normální tlak v zaklínění, plicní cévní rezistence >2 WU).

Nové doporučené postupy zavádějí rozdělení idiopatické PAH podle výsledku testu akutní vezoreaktivity na pacienty se zachovalou vazoreaktivitou a bez zachovalé vazoreaktivity. Dříve ze skupiny 1 vyčleňované klinické jednoty plicní hypertenze při postižení venul a kapilár (plicní venookluzívní nemoc,
plicní kapilární hemangiomatóza) a perzistující plicní hypertenze novorozenců jsou nově integrovány
do skupiny 1.

Plicní hypertenze asociovaná s onemocněním levého srdce (skupina 2) je nejčastějším typem chronické plicní hypertenze. Vyskytuje se u 40-72 % nemocných se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí a u 36-83 % pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí. Přibližně 20-30 % pacientů má kombinovanou pre- a postkapilární plicní hypertenzi (plicní cévní rezistence > 2 WU).
Pokud je plicní cévní rezistence > 5 WU, označuje se prekapilární komponenta jako těžká. K průkazu přítomné latentní postkapilární komponenty u pacientů s normální klidovou hodnotou tlaku v zaklínění (≤ 15 mmHg) se doporučuje užití volumové výzvy pomocí rychle podané infúze (během 5-10 minut)
500 ml fyziologického roztoku. Pro přítomnou latentní postkapilární komponentu svědčí vzestup tlaku v zaklínění ≥ 18 mmHg.

Plicní hypertenze asociovaná s plicními onemocněními a/nebo s hypoxémii (skupina 3) je druhou nejčastější plicní hypertenzí po plicní hypertenzi u srdečních onemocnění. Typicky se jedná o prekapilární plicní hypertenzi, která je u většiny pacientů lehká, ale její přítomnost je závažným negativním prediktorem prognózy základního plicního onemocnění. Těžká plicní hypertenze je definována zvýšením plicní cévní rezistence > 5 WU. Vyskytuje se u 1-5 % pacientů s CHOPN a u < 10 % pacientů s pokročilými intersticiálními plicními procesy. Provází ji zpravidla výrazná hypoxémie a výrazná redukce transfer faktoru. U pacientů s plicními chorobami často přistupují ještě další příčiny plicní hypertenze (levostranné srdeční selhání, CTEPH, vzácně i PAH). To akcentuje význam pečlivé diferenciální diagnostiky.

Plicní hypertenze asociovaná s obstrukci plicních tepen (skupina 4) je reprezentována především chronickou trombotickou obstrukcí plicních tepen. Stav, kdy perzistuje nekompletní reperfúze po plicní embolii a přetrvávají symptomy (dušnost, únavnost, nevýkonnost), se označuje jako chronická tromboembolická plicní nemoc (CTEPD) s plicní hypertenzí nebo bez plicní hypertenze. Označení CTEPH se používá pro chronickou tromboembolickou plicní nemoc (CTEPD) s plicní hypertenzí.

Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku (skupina 5)
je dlouhodobě spíše na okraji zájmu. Jsou sem řazeny především plicní hypertenze při některých hematologických, systémových a metabolických onemocněních. Na patofyziologii se podílí často kombinace různých mechanismů (hypoxická vazokonstrikce, cévní remodelace, trombóza, destrukce vaskulatury, zevní komprese plicních cév, vaskulitida, vysoký plicní průtok, bývá také přítomna postkapilární komponenta plicní hypertenze). Léčba má být především cílena na základní vyvolávající onemocnění.

Diagnostický algoritmus plicní hypertenze je členěn do 3 kroků:

Suspekce vzniká na základě jinak nevysvětlitelných nespecifických symptomů (dušnost, nevýkonnost, únavnost) a vedle klinického vyšetření má být kompletizována EKG a vyšetřením natriuretických peptidů (Tab. 3, Obr. 1).

Detekce zahrnuje především echokardiografii s dopplerovským vyšetřením, jejímž cílem je určení míry pravděpodobnosti přítomnosti plicní hypertenze. Přestože došlo ke snížení hranice pro plicní hypertenzi, kritéria pro echokardiografickou detekci se nezměnila.
Pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze je nízká, pokud je rychlost regurgitačního proudění
na trikuspidální chlopni < 2.8 m/s a současně nejsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze. 
Pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze je střední, pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni < 2.8 m/s a současně jsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze, nebo pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni 2.9-3.4 m/s a nejsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze.
Pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze je vysoká, pokud je rychlost regurgitačního proudění
na trikuspidální chlopni 2.9-3.4 m/s a jsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze,
nebo pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni > 3.4 m/s. Krok detekce také zahrnuje vyloučení nebo potvrzení základních kardiálních a plicních příčin plicní hypertenze.

Klasická planární ventilační a perfúzní plicní scintigrafie (případně SPECT) představuje nadále nejdůležitější vyšetření v detekci CTEPD/CTEPH. Moderní zobrazovací metody (magnetická rezonance. CT s dvojí energií) jsou v mnoha ohledech technologicky slibnější, jejich limitem je však ekonomická náročnost, omezená dostupnost a absence multicentrické validace. Definitivní diagnóza CTEPD/CTEPH stojí na CT angiografii, konvenční plicní angiografii a hemodynamickém vyšetření.

Konfirmace je úkolem specializovaných center, kam mají být odeslání pacienti se střední nebo vysokou pravděpodobností plicní hypertenze nebo v případě přítomnosti rizikových faktorů PAH. Pacienti s rychle progredujícími symptomy, známkami pravostranného srdečního selhání, známkami nízkého srdečního výdeje, synkopami, výrazně dysfunkční pravou komorou nebo vysokou koncentrací natriuretických peptidů mají být do centra odesláni urgentně. Definitivní diagnóza je katetrizační. U idiopatické
a hereditární PAH a u PAH asociované s užíváním léků a toxických látek má být proveden test akutní plicní vazodilatace (k testování je doporučen inhalační NO, inhalační iloprost nebo intravenózní epoprostenol). Součástí definitivní diagnózy PAH je také riziková stratifikace, která je vodítkem pro stanovení terapeutické strategie.
Na základě parametrů klinických, funkčních, hemodynamických a vycházejících ze zobrazovacích metod jsou pacienti kategorizování do nízkého rizika (riziko úmrtí během 1 roku < 5 % ), středního rizika (riziko úmrtí během 1 roku 5-20 % ) a vysokého rizika (riziko úmrtí během 1 roku > 20 %).
U CTEPD/CTEPH je základním smyslem konfirmace nejen potvrzení onemocnění, ale také určení operability.

Skríning

Skríning PAH je indikován u nemocných se systémovou sklerodermií každý rok, zejména u pacientů
s délkou trvání základního onemocnění nad 3 roky, nevýznamnou redukcí plicních objemů, s hodnotou difúzní kapacity pro CO ≤ 60 % a s vyšší hladinou natriuretických peptidů (Tab. 4). U ostatních systémových onemocnění pojiva má být skríning PAH zvážen. Dále je echokardiografický skríning doporučen u prvostupňových příbuzných nemocných s PAH, u nosičů vlohy pro hereditární PAH,
u nemocných s jaterním onemocněním vždy před plánovanou transplantací jater, zvážen má být
u pacientů s portální hypertenzí a u HIV infekce.

Skríning CTEPH/CTEPD se soustředí na nemocné po prodělané plicní embolii (Tab. 4). Po příhodě akutní plicní embolie je nutno nemocné první 3-6 měsíců pečlivě sledovat. V případě symptomů podezřelých
z plicní hypertenze je indikována echokardiografie a plicní scintigrafie. U asymptomatických pacientů je echokardiografie indikována v případě přítomnosti rizikových faktorů pro CTEPH (vyšší hladina antifosfolipidových protilátek, opakované příhody plicní embolie, neznámý zdroj plicní embolie, rozsáhlejší perfuzní defekty, anamnéza maligního onemocnění, hypotyreóza, přítomnost kardiostimulační soustavy, přítomnost ventrikuloatriální spojky pro léčbu hydrocefalu, chronické záněty a splenektomie).

Závěr

1. Plicní hypertenze postihuje asi 1 % dospělé populace.
   
2. Cílem diferenciální diagnostiky plicní hypertenze je v případě symptomů podezřelých z plicní hypertenze a při střední nebo vysoké echokardiografické pravděpodobnosti přítomnosti plicní hypertenze odlišit v populaci časté příčiny plicní hypertenze (při onemocnění levého srdce a plic)
   a dospět k možné diagnóze vzácnějších forem plicní hypertenze (CTEPH a PAH), které vyžadují specifickou léčbu.
   
3. Skríning PAH je indikován u nemocných se systémovou sklerodermií každý rok. Dále je skríning PAH indikován u prvostupňových příbuzných nemocných s PAH, u nosičů vlohy pro hereditární PAH, u nemocných s jaterním onemocněním vždy před plánovanou transplantací jater, zvážen má být u pacientů s portální hypertenzí a u HIV infekce.
   
4. Skríning CTEPH je indikován u nemocných, u nichž po 3-6 měsících po plicní embolii přetrvává nebo se nově objeví dušnost, nevýkonnost, únava. Dále je po 3-6 měsících po plicní embolii indikován skríning u nemocných asymptomatických, u nichž jsou přítomny rizikové faktory vzniku CTEPH.
   
   
   

Tab 1.
Hemodynamická definice plicní hypertenze (2022)

Prekapilární plicní hypertenze

• Střední tlak v plicnici > 20 mmHg
• Tlak v zaklínění ≤ 15 mmHg
• Plicní cévní rezistence > 2 WU

Postkapilární plicní hypertrenze
Izolovaná:

• Střední tlak v plicnici > 20 mmHg
• Tlak v zaklínění > 15 mmHg
• Plicní cévní rezistence ≤ 2 WU

Kombinovaná:

• Střední tlak v plicnici > 20 mmHg
• Tlak v zaklínění > 15 mmHg
• Plicní cévní rezistence > 2 WU
  
  

Tab. 2
Klinická klasifikace chronické plicní hypertenze (2022)

1. Plicní arteriální hypertenze  
• 1.1. Idiopatická
• 1.1.1 bez zachovalé vazoreaktivity
• 1.1.2 se zachovalou vazoreaktivitou
• 1.2. Hereditární
• 1.3. Asociovaná s užíváním léků a toxických látek
• 1.4. Asociovaná
• 1.4.1 se systémovými onemocněními pojiva
• 1.4.2 s HIV infekci
• 1.4.3 s portální hypertenzí
• 1.4.4 s vrozenými srdečními vadami
• 1.4.5 se schistosomiasou
• 1.5. PAH při postižení venul a kapilár (plicní venookluzívní nemoc, plicní kapilární hemangiomatóza)
• 1.6. Perzistující plicní hypertenze novorozenců
  
  
2. Plicní hypertenze asociovaná s postižení levého srdce
• 2.1. Srdeční selhání
• 2.1.1 se zachovalou ejekční frakcí
• 2.1.2 s redukovanou nebo mírně redukovanou ejekční frakcí
• 2.2. Postižení chlopní
  2.3. Vrozené nebo získané stavy vedoucí k postkapilární plicní hypertenzi
  
  
3. Plicní hypertenze asociovaná s plicními onemocněními a/nebo s hypoxémii
• 3.1. Bronchiální obstrukce nebo emfyzém
• 3.2. Restriktivní plicní onemocnění
• 3.3. Plicní onemocnění s kombinovanou ventilační poruchou
• 3.4. Hypoventilační syndromy
• 3.5. Hypoxie bez plicního onemocnění (např. chronická výšková hypoxie)
• 3.6. Vývojové abnormality
  
  
4. Plicní hypertenze asociovaná s obstrukci plicních tepen
• 4.1. Chronická tromboembolická plicní hypertenze
• 4.2. Jiné obstrukce plicních tepen
  
  
5. Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku
• 5.1. Hematologická onemocnění: chronické hemolytické anemie, myeloproliferativní onemocnění
• 5.2. Systémová onemocnění, sarkoidóza, histiocytóza X,  lymfangioleiomyomatóza
• 5.3. Metabolické choroby: glykogenózy, Gaucherova choroba
• 5.4. Chronická renální insuficience  s dialýzou nebo bez dialýzy
• 5.5. Nádorová trombotická mikroangiopatie
• 5.6. Fibrotizující mediastinitida
  
  
  

Tab. 3
Příznaky a objektivní nález u plicní hypertenze

Tab. 4
Indikace skríningu u plicní arteriální hypertenze (PAH) a chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH)

Obr. 1
Diferenciálně diagnostický algoritmus u plicní hypertenze