Sekvenční léčba schizofrenie

Schizofrenie je onemocnění s dlouhodobým průběhem, které často významně ovlivňuje běžné denní fungování nemocných. Léčba schizofrenie vždy vyžaduje komplexní přístup a je zátěží nejen pro blízké osoby nemocných, ale v obecné rovině také pro zdravotní a sociální systémy. Pro nemocné schizofrenií bývá náročné žít nezávisle, získat a udržet si práci nebo rozvíjet vztahy mimo okruh rodiny nebo pečovatelů.

V současnosti je dlouhodobým cílem léčby a péče dosažení dlouhodobé úzdravy (zotavení, recovery). Úzdrava se obtížně definuje a vždy hodnotíme objektivně závažnost jednotlivých symptomů nemoci a úroveň úroveň schopnosti fungování nemocného v běžném životě, ale zohledňujeme také subjektivní perspektivu nemocných. Tato odráží individuální odolnost (resilienci), sebedůvěru a kompetenci vést kvalitní život v přítomnostu duševní nemoci. Naším cílem je dosažení stavu, kdy se pacient při symptomatické stabilizaci nemoci účastní pro něj uspokojivého života, který umožňuje jeho realizaci a plné zapojení do společnosti. Zdá se, že procentuální zastoupení nemocných, kteří dosáhli úzdravy, přibývá (13–50 % dle různých analýz), což jde ruku v ruce s individualizovanou léčbou, rozvojem psychosociálních přístupů a moderních farmakologických možností v posledních desetiletích.

Průběh schizofrenie nejčastěji charakterizují epizody akutních relapsů s obdobími remisí různé délky trvání. Remise je charakterizovaná minimem příznaků schizofrenie, které již nenarušují chování nemocných a nebrání úspěšnému sociálnímu zapojení.

Psychopatologický obraz onemocnění představují různé individuální kombinace zastoupených příznaků. Mezi základní patří tzv. pozitivní příznaky, které jsou většinou známkou akutního vzplanutí onemocnění. Patří mezi ně poruchy myšlení, vnímání, chování i emotivity. Druhou skupinou jsou tzv. negativní příznaky, které zahrnují anhedonii, poruchu vůle a motivace, oploštění emocí, sociální stažení a chudost řeči. Negativní příznaky jsou pro schizofrenii poměrně charakteristické a vyskytují se v různé míře závažnosti u více než 70 % nemocných. U většiny z nich je přítomen také kognitivní deficit, jehož závažnost je opět individuální, a na něj navazující funkční postižení se odvíjí od premorbidní kognitivní úrovně. Kognitivní potíže jsou patrné v neurokognitivních doménách jako je pozornost, paměť, rychlost a syntéza myšlení, ale hlavně v doméně sociální kognice. Narušení sociální kognice se projevuje obtížemi v identifikaci a interpretaci emocí a sociálních situací, v sociální vnímavosti, ve schopnosti mentalizace (porozumění záměrům, pocitům a účelu jiných lidí) a v regulaci emocí. Negativní příznaky i kognitivní deficit jsou detekovatelné již v prodromálním stádiu onemocnění. Přítomnost negativních a kognitivních příznaků ovlivňuje významně úroveň psychosociálního fungování pacientů, a to i po odeznění akutních pozitivních příznaků. 

Dalším symptomem zásadně ovlivňujícím schopnost nemocných spolupracovat při léčbě je nedostatek náhledu vlastního onemocnění. U velké části pacientů je bohužel ztráta náhledu chorobnosti vlastního stavu příznakem trvalým, navzdory úspěšnému odstranění í akutních příznaků schizofrenie.

Léčbu schizofrenie přizpůsobujeme průběhové fázi onemocnění. Cílem akutní etapy léčby je především dosažení klinické remise tj. zmírnění příznaků onemocnění do té míry, že je nemocný schopen jakýmkoliv způsobem participovat na svém běžném životě. V rámci akutní léčby volíme antipsychotikum, které spolehlivě odstraní pozitivní příznaky schizofrenie. V diferenciálně indikační rozvaze zvažujeme klinický obraz tj. zastoupení jednotlivých psychotických příznaků, ale také případné komorbidity nebo subjektivní preference nemocného. Přestože všechna dostupná antipsychotika působí spolehlivě na pozitivní psychotické příznaky, vždy zohledňujeme bezpečnost a snášenlivost antipsychotika s ohledem na perspektivu dlouhodobé léčby. Během první epizody onemocnění probíhá diferenciálně diagnostický proces, jsou provedena nezbytná vyšetření, která potvrdí diagnostický předpoklad a jsou vyloučeny jiné možné příčiny nemoci. Pacienta se v rámci léčby první akutní epizody snažíme motivovat k dlouhodobé spolupráci v rámci psychiatrické ambulance, nejlépe s možnostmi přístupu k multidisciplinárního přístupu včetně psychosociální rehabilitace. Za důležité považujeme i poskytnutí základní psychoedukace, jak pacientovi, tak jeho blízkým. 

Nemocné a jejich blízké informujeme o minimalizaci spouštěčů relapsu. Mezi tyto patří přerušení nebo nespolehlivost při užívání antipsychotik, zneužívání psychoaktivních látek nebo vystavování se zvýšenému stresu. Stejně tak by měli být informováni o tom, jak se blížící relaps projevuje (nespavost, sociální stažení, nesoustředěnost, změny chování, postupný výskyt psychotických příznaků), a jak mu případně zabránit (poradit se s lékařem, motivovat k užívání medikace, minimalizace stresové zátěže atd.). Propuštění z hospitalizace do ambulantní péče s sebou nese řadu nástrah, které mohou ke znovuvzplanutí onemocnění vést tj. čím lépe je pacient připraven, a čím pevnější má “záchrannou síť” pečovatelů, tím větší šanci má následné období zvládnout.

Stabilizační etapou léčby označujeme 3–6 měsíční období, které následuje po akutní etapě tj. po odeznění akutních příznaků onemocnění. V této etapě se snažíme zejména o udržení remise pozitivních příznaků, o minimalizaci dalších příznaků schizofrenie a nežádoucích účinků léčby. Nemocného začleňujeme do jeho běžného života s využitím dalších nefarmakologických léčebných možností. V udržovací etapě léčby, která trvá většinou 1–2 roky, dále propracováváme možnosti postupného zapojení nemocných v běžném životě a směřování k plné úzdravě. 

V oblasti psychofarmakoterapie je ve stabilizační etapě doporučeno pokračovat v podávání stejné dávky antipsychotika, která byla účinná v akutní etapě léčby. V udržující etapě dávku daného antipsychotika postupně upravíme tak, aby byla zachována účinnost v prevenci relapsu, případně nemocného převádíme na antipsychotikum s bezpečnějším profilem nežádoucích účinků. Je třeba však varovat před příliš nízkými dávkami antipsychotik, které mohou pravděpodobnost rozvoje relapsu zvyšovat, a je tak výhodnější využít bezpečné antipsychotikum v účinné dávce.

Po první epizodě se doporučuje podávat léčbu antipsychotiky po dobu minimálně dvou let, po více epizodách 2–5 let, a po opakovaných epizodách nebo u nemocných se závažným průběhem akutních epizod (agresivní jednání, sebevražednost apod.), dokonce celoživotně. Ze studií sledujících velké počty pacientů vyplývá, že nejnižší míru mortality mají nemocní léčení dlouhodobě udržovací dávkou antipsychotika druhé generace nebo klozapinem a jednoznačně nejlépe z mnoha ohledů fungují nemocní léčení dlouhodobě působícími injekčními antipsychotiky 2. generace (LAI; long-acting injections; tab. 1). Kontinuální antipsychotická léčba je shledávána účinnější, než léčba jakkoliv přerušovaná. Pokud antipsychotika po doporučené době podávání a ve shodě s nemocným vysazujeme, pokračujeme i nadále v psychiatrických kontrolách, abychom dokázali reagovat na případný blížící se relaps onemocnění. 

Tab 1. Dlouhodobě působící injkeční antipsychotika 2. generace (LAI 2. generace)

Pokud má podávané antisychotikum i přes dostatečnou dávku nedostatečný léčebný efekt, měli bychom ověřit nejprve adherenci pacienta k léčbě. Je známým faktem, že nemocní z mnoha důvodů nemusí užívat medikaci spolehlivě. Jak již bylo zmíněno, adherence k užívání antipsychotik může být ovlivněna také nenáhledem onemocnění. K motivaci nemocných k léčebné spolupráci využíváme komunikačních dovedností vedoucích k rozvoji vztahu mezi lékařem a pacientem, který je založený na důvěře a jeho prostřednictvím dojde k minimalizaci odmítání léčby (tab 2.). Pro léčbu LAI je charakteristická vysoká míra kontroly adherence ve srovnání s perorální léčbou. Nežádoucích účinků LAI se není potřeba obávat, jestliže bylo stejné antipsychotikum účinné a dobře snášené v perorální formě. Při komunikaci směřující k zahájení léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky nevytváříme na pacienta přílišný nátlak a využíváme důvěry, kterou v nás nemocný vkládá. 

Tab. 2 Komunikační techniky vedoucí ke zlepšení léčebné spolupráce

Pokud jsme si jistí, že nemocný léky spolehlivě užívá, vyloučíme další možnosti tzv. pseudorezistence. Patří mezi ně vliv lékových interakcí nebo současný abusus psychoaktivních látek. U kuřáků může docházet ke snížení plazmatických koncentrací antipsychotik, které podléhají metabolizaci prostřednictvím P450 CYP1A a 2D6 (olanzapin, klozapin a další). Jestliže není při dostatečné dávce antipsychotika a po vyloučení pseudorezistence patrná dostatečná účinnost léčby, pak je na místě stanovení jeho plazmatických koncentrací. Pokud jde o skutečnou farmakorezistenci, zvažujeme převod nemocného na léčbu klozapinem nebo zahájení elektrokonvulzivní terapie. Kombinace antipsychotik, kromě kombinace s klozapinem, nebyly prokazatelně spojeny s vyšší mírou účinnosti ve schopnosti redukovat pozitivní psychotické příznaky. 

Během léčby antipsychotiky je důležité aktivně sledovat výskyt možných nežádoucích účinků léčby. Nemocní je mnohdy aktivně nezmiňují, s některými mohou mít problém se svěřit (např. sexuální nežádoucí účinky při hyperprolaktinémii). Nadměrná blokáda D2 receptorů způsobuje extrapyramidové nežádoucí účinky (třes, akatizii, svalovou rigiditu), endokrinní nežádoucí účinky (hyperprolaktinémie, osteoporóza, amenorhea), a také psychické nežádoucí účinky (tzv. neuroleptiky indukovaná dysforie, apatie, anhedonie). Antipsychotika působící antihistaminově vedou k sedaci a zvýšené chuti k jídlu. Váhový přírustek je spojen s dalšími kardiometabolickými riziky.

Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, zhodnotíme, zda jde o účinky na dávce závislé, a případně tuto snížíme za zachování dostatečného antipsychotického efektu nebo převedeme pacienta na antipsychotikum z jiné skupiny. Pokud se rozhodneme pro kombinaci léčiv, není vhodné kombinovat atipsychotika ze skupiny se stejným mechanismem účinku. Monoterapie je vždy výhodnější než polyterapie s ohledem na možnost interakcí a rozvoje nežádoucích účinků. Pokud volíme polypragmázii, pak je na místě smysluplnně kombinovat antipsychotika s různým receptorovým profilem. V současnosti máme většinou možnost zvolit antipsychotikum, které pacient dobře toleruje. V tomto ohledu se jako bezpečná a šetrná jeví nová antipsychotika ze skupiny parciálních dopaminových receptorů (DRPA) nebo lurasidon. Tato antipsychotika mají pravděpodobný potenciál působení na negativní a kognitivní nežádoucí účinky, jsou prolaktin šetřící, a mají rovněž bezpečný kardiometabolický profil a dobrou snášenlivost (tab.3.).

Tab 3. Nežádoucí účinky antipsychotik

Somatický stav nemocných je důležité pravidelně přehodnocovat s ohledem na možný rozvoj obezity a dalších kardiovaskulárních nežádoucích účinků léčby a nemoci samotné. Nemocné trpící schizofrenií je vhodné motivovat k aktivitám, které vedou ke zdravému životnímu stylu (úprava jídelníčku, zahrnutí tělesných aktivit, snížení kouření a abusu alkoholu).

Šest a dvanáct týdnů po zahájení léčby antipsychotiky, a dále minimálně jednou ročně, bychom měli provést základní laboratorní vyšetření, (včetně vyšetření glykémie, lipidů a krevního obrazu), změřit tlak a puls, pacienta si poslechnout a natočit EKG ke zhodnocení délky QTc intervalu. Při léčbě klozapinem v prvních 3 měsících sledujeme CRP, troponin (pro riziko myokarditidy) a sledujeme krevní obraz (k vyloučení útlumu krevních řad, zejména výskytu leukopenie).po dobu prvních 18 týdnů léčby každý týden, dále nejméně jednou za 4 týdny po dobu léčby. Sledování krevního obrazu musí pokračovat po celou dobu léčby a ještě 4 týdny po kompletním ukončení léčby přípravkem. Při projevech hyperprolaktinémie změříme plazmatickou koncentraci prolaktinu. 

Léčba negativních a kognitivních příznaků schizofrenie je dosud nedosaženou metou, což je v nepřímé úměře s tím, že přítomnost těchto příznaků významnou měrou ovlivňuje život nemocných ve společnosti. Dle závěrů Evropské psychiatrické asociace se v první řadě doporučuje úprava antipsychotické léčby tak, aby byl minimalizován výskyt příznaků sekundárně vzniklých. Sekundární negativní a kognitivní příznaky se mohou objevit jako důsledek nežádoucích (extrapyramidových, sedativních) účinků antipsychotik, nedostatečně zaléčených pozitivních příznaků schizofrenie (např. pacient nemluví nebo je sociálně stažený v důsledku nepříjemných poruch vnímání atd.), rozvoje depresivní symptomatiky nebo při komorbidním užívání psychoaktivních látek (např. útlum při intoxikaci kanabinoidy, alkoholem, opiáty atd). 

Ve farmakologické léčbě primárních negativních příznaků byl prokázán efekt kariprazinu a amisulpiridu, případně lze kombinovat s aripiprazolem, mirtazapinem (ev. další antidepresivy). Účinná se ukazuje i vysokofrekvenční rTMS levého dorsolaterálního prefrontálního kortexu. 

V léčbě kognitivních příznaků je přínosné vyvarovat se léčivých přípravků, které kognitivní příznaky prohlubují. Preferována v léčbě jsou antipsychotika druhé generace a neměla by se podávat léčiva s anticholinergním účinkem (např. biperiden, antipsychotika první generace) a benzodiazepiny. Prokognitivní efekt antipsychotik je zatím nedostatečně doložený, perspektivní je při podávání lurasidonu, amisulpiridu a parciálních dopaminových agonistů. 

V rámci stabilizační a udržovací léčby schizofrenie je nutné myslet na možnost rozvoje depresivní symptomatiky, tuto však diagnostikovat aadekvátně léčit. V případě výskytu afektivních potíží je vhodné převést léčbu směrem k antipsychotikům druhé generace, vyjma risperidonu, který se ukazuje jako méně účinný. Vhodná jsou antipsychotika ze skupiny MARTA nebo podávání parciálních dopaminových agonistů. Pokud by afektivita navzdory změně antipsychotika přetrvávala, můžeme zvážit kombinace s antidepresivy SSRI, ev. lithiem nebo zahájit elektrokonvulzivní terapii.

Neoddělitelnou součástí sekvenční léčby schizofrenie je minimalizace sebevražedného jednání. Je faktem, že schizofrenie je spojena s vyšší mírou sebevražednosti. Predikce suicidálního rizika je mimořádně obtížná a vždyje nezbytné se na sebevražedné myšlenky ptát, protože mnoho nemocných je spontánně neventiluje a svému okolí nesdělí. Zejména bychom se měli mít na pozoru, pokud má pacient v anamnéze suicidální pokus, užívá komorbidně psychoaktivní látky, prochází obtížným stresovým obdobím anebo neužívá antipsychotika. Antisuicidální efekt má prokazatelně klozapin a lithium. Prevencí suicidia je zaléčení psychotických příznaků, tj. spolehlivé užívání antipsychotik, a také podpůrné je poskytování psychosociálních intervencí, které umožní kvalitnější život s nemocí.

Velkým a častým problémem v průběhu léčby schizofrenie je komorbidní zneužívání psychoaktivních látek a alkoholu. Počty pacientů s tzv. duálními diagnózami narůstají. Užívání drog je u nemocných se schizofrenií vždy spojeno s negativním vlivem na psychosociální fungování, a s výrazně vyšší mírou rizika relapsu onemocnění. Pokud pacient užívá drogy, není to důvodem k vysazení antipsychotika, s tématem je třeba pracovat a motivovat pacienta k léčbě závislosti. Farmakologické možnosti přídatné léčby duálních diagnóz jsou omezené, zmiňován je natrexon a akamprosát v léčbě závislosti na alkoholu, nikotinová substituce, cytisin nebo kombinace s bupropionem v léčbě závislosti na nikotinu. Stále jsou prioritou hlavně psychosociální intervence. 

Přídatně k farmakoterapii jsou v léčbě schizofrenie prokazatelně účinné některé psychoterapeutické přístupy (individuální i skupinové). S jasným efektem je například kognitivně behaviorální trénink (KBT) sociálních dovedností a sociální kognice. KBT se ukázala také efektivní v léčbě depresivních stavů, negativních příznaků a v léčbě komorbidního abusu návykových látek. Kognitivní remediace (trénink paměti, pozornosti) a metakognitivní trénink pomáhá v léčbě kognitivních příznaků. Mezi další účinné terapie, i když s nižší silou důkazu, řadíme arteterapii, muzikoterapii, dramaterapii. Nezbytnou součástí léčby by měla být pohybová aktivita. 

Pacient ve stabilizační a udržující etapě léčby rozhodně a vždy profituje z multidisciplinárního přístupu a komplexní péče. Všechny intervence by měly pomoci zlepšovat kvalitu života a fungování v běžném životě. Měly by být s největší intenzitou nabízeny zejména v prvních dvou letech onemocnění.

Multidisciplinární týmy jsou soustředěny v různých Centrech duševního zdraví (CDZ), které poskytují zdravotní i psychosociální služby. V rámci psychosociální rehabilitace a individuálního přístupu se nemocní podporují ve svých vytyčených cílech, které by měly být postupně realizovatelné. Multidisciplinární týmy pracují formou individualizovaného case-managementu. Poskytují podporu při realizaci nezávislého bydlení a v pracovním zapojení nemocných. Z výzkumů vyplývá, že nejlepší cestou je začleňovat jednotlivce do zaměstnání v běžné společnosti, má to větší efekt než zaměstnání tréninková nebo podporovaná. CDZ někdy poskytují asertivní služby včetně terénních mobilních týmů, které poskytují méně spolupracující nemocným podporu v domácím prostředí. 

V sekvenční léčbě má místo také podpůrná spolupráce s nemocnými, kteří jsou stabilizovaní a dobře fungují (peer podpora). Pomáhají zvládnout stigmatizaci, budovat sebevědomí a podporovat motivaci ke spolupráci v léčbě a v zapojení do běžného života. 

Nemocní, kteří mohou využívat služeb multidisciplinárního týmu a jsou léčeni LAI druhé generace, se lépe integrují do běžného života, a jsou méně často hospitalizovaní.

V prevenci relapsu mohou být nápomocné také různé e-aplikace – např. programy k posílení spolupráce v léčbě (upomínají nemocné k užívání léku nebo návštěvě lékaře), programy na zdravý životní styl atd.