Hypotyreóza v graviditě

Definice 

Hypotyreóza stav charakterizovaný nedostatečnou funkcí štítné žlázy. Diagnostikuje se laboratorně na základě zvýšené koncentrace TSH (tyreoidální stimulační hormon) nad horní limit referenčního intervalu specifického pro graviditu.

Rozlišují se dvě základní formy – manifestní a subklinická hypotyreóza. Manifestní hypotyreóza se definuje jako TSH nad horní limit referenčního intervalu (ULRR) specifického pro graviditu a současně snížený FT4 (volný tyroxin) pod dolní limit referenčního intervalu (LLRR) specifického pro graviditu. Tato forma představuje klinicky významnou poruchu a je vždy indikací k léčbě levotyroxinem (LT4). Subklinická hypotyreóza se definuje jako TSH nad ULRR pro graviditu při normálním FT4. Jedná se o mírnou formu poruchu bez zjevné klinické symptomatologie s dosud ne zcela jasnými dopady na průběh těhotenství a vývoj plodu. Na léčbu subklinické hypotyreózy LT4 jsou z důvodu nedostatku důkazů různé názory. Některé doporučené postupy (Chan et al. 2025) definují ještě tzv. těžkou subklinickou hypotyreózu (TSH >10 mIU/l a normální FT4), která je rovněž indikací k léčbě LT4, ale v menších dávkách než u manifestní hypotyreózy (tabulka 1). Kromě toho existuje tzv. izolovaná hypotyroxinémie (snížený FT4 a normální TSH), která může mít různé příčiny a jejíž intepretace může být v graviditě obtížná z důvodu nespolehlivosti měření FT4 imunoanalytickými metodami a často absence specifických referenčních intervalů. 

Referenční intervaly pro tyreoidální parametry v graviditě

TSH

Během těhotenství dochází k fyziologickému poklesu TSH zejména v prvním trimestru v důsledku tyreotropního účinku hCG (choriového gonadotropinu) produkovaného placentou, který stimuluje štítnou žlázu. Dřívější doporučení (Stagnaro-Green et al. 2011, De Groot et al. 2012) uváděla fixní horní hranici TSH v každém trimestru (první 2,5, druhý 3,0 a třetí 3,5 mIU/l). Aplikace těchto limitů však vedla k vysokému záchytu mírné a často přechodné elevace TSH, jejíž význam v graviditě není jasný a chybí důkazy, že je léčba těchto hraničních stavů prospěšná. Proto je dnes doporučeno preferenčně používat pro TSH v graviditě v každé lokální laboratoři specifické referenční intervaly pro každý trimestr. Pokud nejsou k dispozici, tak se doporučení mírně liší podle konkrétní autority (tabulka 2), avšak platí, že v 1. trimestru gravidity se za horní hranici TSH považuje buď ULRR pro běžnou populaci ponížený o 0,5 nebo hodnota 4,0 mIU/l a za dolní limit hodnota 0,1 mIU/l (Alexander et al. 2017, ASRM 2024, Chan et al. 2025). Podstatné je nezaměňovat tyto specifické referenční intervaly, které slouží pro diagnostiku, s cílovým hodnotami TSH v těhotenství, které jsou určeny pro ženy již pro hypotyreózu léčené a jsou 0,5-2,5 mIU/l (Alexander et al. 2017, ASRM 2024, Chan et al. 2025, ČES ČLS JEP 2025). 

FT4

Interpretace mírných odchylek FT4 je u těhotných žen obtížná z důvodu nespolehlivosti jeho měření imunoanalytickými metodami v graviditě a často absence specifických referenčních intervalů. Nejspolehlivější metodou k měření FT4 v graviditě je hmotnostní spektrofotometrie (LC/MS-MS), která však není běžně k dispozici. FT4 navíc fyziologicky klesá v 2. a zejména 3. trimestru, proto – pokud nejsou k dispozici trimestr-specifické referenční intervaly – doporučují některé autority v případě nejasností využívat celkový T4, jehož horní limit se od 16. týdne gravidity navyšuje na 1,5násobek. 

Příčiny hypotyreózy v graviditě

Nejčastější příčiny hypotyreózy v graviditě jsou autoimunitní tyreoiditida (v oblastech s dostatečným přísunem jodu), předchozí operační odstranění štítné žlázy nebo předchozí léčba radiojódem ¹³¹I, event. nedostatek jodu. Ostatní příčiny, včetně centrální hypotyreózy, jsou vzácné. Pro autoimunitní tyreoiditidu svědčí pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), které se ale doplňují pouze když je laboratorně potvrzena hypotyreóza.

Izolovaná hypotyroxinémie (snížený FT4 a normální TSH) v graviditě může být dána „jen“ nesprávnou intepretací imunoanalytického testu, někdy však může jít i o důsledek nedostatku jodu, železa nebo o centrální hypotyreózu (deficit hypofyzární sekrece TSH), takže pokud se potvrdí, vyžaduje endokrinologické vyšetření a je třeba zvážit stanovení dalších hypofyzárních hormonů (Chan et al. 2025).

Prevalence hypotyreózy v graviditě

Výskyt hypotyreózy v graviditě závisí na použitém cut-off pro TSH, populaci, zásobení jodem a dalších faktorech. Prevalence subklinické hypotyreózy v graviditě se udává 1,5-5 % (Varner et a. 2024), manifestní 0,3-0,5 % (Yadav et al. 2021). V metaanalýzách používajících 97,5. percentil TSH jako horní limit referenčního intervalu byla prevalence subklinické hypotyreózy 3,47 % a manifestní 0,5 % (ASRM 2024). Výskyt těžké subklinické hypotyreózy (TSH >10 mIU/l) není přesně známý, avšak jedná se nejspíše o malou podskupinu s prevalencí pod <1 %. Prevalence izolované hypotyroxinémie v graviditě se pohybuje přibližně mezi 1–2 %, avšak v závislosti na použité definici a populaci může dosahovat až 10 % (Casey et al. 2007; Alexander et al. 2017). 

Diagnostika hypotyreózy v graviditě

Diagnostika hypotyreózy v graviditě je založena především na laboratorním stanovení sérového TSH s využitím trimestr-specifických referenčních intervalů pro danou populaci. Pokud nejsou k dispozici, lze použít horní limit referenčního rozmezí pro běžnou populaci snížený o 0,5 mIU/l, což v praxi většinou odpovídá hodnotě přibližně 4,0 mIU/l (Alexander et al. 2017, ASRM 2024, Chan et al. 2025). Při zvýšené hodnotě TSH se doplní FT4 k rozlišení

manifestní hypotyreózy (zvýšený TSH, snížený FT4) od subklinické (zvýšený TSH, normální FT4). Je-li zvýšený TSH, má být součástí diagnostiky také stanovení protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), které pomáhá identifikovat autoimunitní etiologii a může mít význam pro další management pacientky. Ultrazvuk štítné žlázy se rutinně u hypotyreózy v graviditě neprovádí a není součástí základního diagnostického algoritmu. Ultrazvuk se doplňuje pouze, když je při fyzikálním vyšetření hmatný uzel a/nebo struma, nebo je suspekce na malignitu (Chen et al. 2023), event. jej lze zvážit u pacientek se zvýšeným TSH a negativními TPOAb k upřesnění etiologie hypotyreózy (Jiskra et al. 2023).

Léčba hypotyreózy v graviditě

Manifestní hypotyreóza a těžká subklinická hypotyreóza v graviditě má být vždy léčena LT4. Léčba se zahajuje bez titrace, vždy plnou dávkou, orientačně podle schématu v tabulce 3. 

Otázka léčby subklinické hypotyreózy v graviditě je stále předmětem diskuse. Některé observační studie a metaanalýzy naznačovaly souvislost subklinické hypotyreózy v graviditě s nepříznivými porodnickými výsledky (zvýšené riziko potratu, preeklampsie a předčasného porodu, nízká porodní hmotnost) (Negro et al. 2010; Maraka et al. 2016; Ding et al. 2019; Rao et al. 2018) a poruchou psychomotorického vývoje narozených dětí (Liu et al. 2018, Thompson et al. 2018). Na základě těchto dat byla historicky často léčba LT4 u subklinické hypotyreózy paušálně doporučována, někdy dokonce již při hodnotách TSH >2,5 mIU/l (Stagnaro-Green et al. 2011, Abalovich et al. 2013). Nicméně absolutní riziko komplikací subklinické hypotyreózy v graviditě je velmi nízké a novější randomizované studie a metaanalýzy neprokázaly příznivé dopady léčby LT4 na porodnické výsledky (Sankoda et al. 2024) ani psychomotorický vývoj dětí (Lazarus et al. 2012, Casey et al. 2017, Hales et al. 2018). Nutné je však poznamenat, že rovněž poslední tři jmenované randomizované studie trpěly metodologickými nedostatky (léčba LT4 byla často zahájena pozdě - medián 13. - 16. týden, podávaly se často příliš vysoké dávky LT4 - 150 µ denně, studie nereflektovaly možnou pozitivitu TPOAb ani možnost přechodné elevace TSH, studie Casey et al. neměla kontrolní skupinu apod.) Přesto se podle současných doporučení léčba gravidních žen s TSH 2,5–4,0 mIU/l jednoznačně nedoporučuje a u žen s hodnotami TSH v rozmezí 4–10 mIU/l je preferován individualizovaný přístup: léčba LT4 je zvažována zejména u žen s pozitivními TPOAb a/nebo anamnézou rekurentních potratů a/nebo TSH ≥6 mIU/l. Ženy mají být současně informovány, že nejsou prokázány benefity a léčba může mít i rizika spojená s předávkováním (ASRM 2024, Chan et al. 2025, ČES ČLS JEP 2025). 

Léčba izolované hypotyroxinémie v graviditě

Ačkoliv jsou k dispozici studie poukazující na asociaci nízkého FT4 (bez ohledu na TSH) matek s poruchou psychomotorického dětí (Suárez-Rodríguez et al. 2012, Li et al. 2023, Du et al. 2026), léčba izolované hypotyroxinémie LT4 se v graviditě rutinně nedoporučuje (Alexander et al. 2017, ASRM 2024, Chan et al. 2025). Vždy je vhodné zvažovat příčiny (deficit jodu, deficit železa, laboratorní chyba/interference, centrální porucha) a podle toho postupovat (suplementace jodem/železem, stanovení celkového T4, kontrola FT4 jinou metodou, vyšetření dalších hypofyzárních hormonů apod.). Deficit železa může být příčinou hypotyroxinémie i při normální saturaci jodem, protože funkce enzymů tyreoidální peroxidázy a dejodáz je částečně závislá na jeho dostatečném příjmu. 

Léčba eutyroidních žen s pozitivními TPOAb v graviditě

Randomizované kontrolované studie u gravidních eutyroidních žen s pozitivními TPOAb konzistentně neprokázaly přínos léčby LT4 (Dhillon-Smith et al. 2019, van Dijk et al. 2022, Wang et al. 2017) a tato léčba se nedoporučuje. Podobně jako u všech ostatních těhotných žen s výjimkou floridní tyreotoxikózy by měl být zajištěn dostatečný přísun jodu v dávce 150-200 µ denně na rámec běžného příjmu v potravě. Podle novějších studií, je riziko přechodu do hypotyreózy během gravidity u eutyroidních žen s pozitivními TPOAb menší (7 %) (Dhillon-Smith et al. 2019) než se dříve uvádělo (16 %) (Stagnaro Green 2011), avšak ženy s pozitivními TPOAb mají stále vysoké riziko poporodní tyreoiditidy (30-50 %) (Stagnaro-Green et al. 2011), která se může projevit epizodou hyperfunkce. Novější guidelines (Chan et al. 2025) doporučují méně časté kontroly TSH u eutyroidních žen s pozitivními TPOAb než ATA 2017 (Alexander et al. 2017), a to při první návštěvě v graviditě, pak kolem 20. týdne a pak po šestinedělí. 

Screening hypotyreózy v graviditě

Univerzální screening hypotyreózy v těhotenství se v současné době převážně nedoporučuje (Alexander et al. 2017, ASRM 2024, Chan et al. 2025, ČES ČLS JEP 2025). Mělo by se však provádět důsledné testování rizikových žen (tabulka 4) na TSH co nejdříve v graviditě (tzv. „cílený screening“). V případě patologického výsledku se doplní FT4, event. TPOAb (tzv. flexní test), a další postup je upraven podle konsenzu zainteresovaných odborných společností (obrázek 1)

Hypotyreóza u sterilních žen

Definice 

Podobně jako v běžné populaci a graviditě se i u sterilních žen rozlišuje manifestní hypotyreóza, těžká subklinická hypotyreóza, subklinická hypotyreóza a izolovaná hypotyroxinémie (tabulka 5).

Referenční intervaly pro tyreoidální parametry u sterilních žen prekoncepčně 

Nejnovější guidelines (ASRM 2024, Chan et al. 2025) doporučují v diagnostice používat pro TSH a FT4 u sterilních žen stejné referenční intervaly jako v běžné populaci, tj. horní limit TSH v pásmu 4,0–4,5 mIU/l podle použité metody. Podobně jako v graviditě se u sterilních žen nemají zaměňovat tyto referenční intervaly, které slouží pro diagnostiku, s cílovým hodnotami TSH, které jsou určeny pro ženy již pro hypotyreózu léčené a jsou 0,5-2,5 mIU/l (Alexander et al. 2017, ASRM 2024, Chan et al. 2025). 

Příčiny

Příčiny hypotyreózy u sterilních žen jsou stejné jako v běžné populaci. Nejčastější je autoimunitní tyreoiditida, méně časté jsou předchozí operační odstranění štítné žlázy nebo předchozí léčba radiojódem ¹³¹I, event. nedostatek jodu. Ostatní příčiny, včetně centrální hypotyreózy, jsou vzácné. Pro autoimunitní tyreoiditidu svědčí pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), které se ale doplňují pouze když je laboratorně potvrzena hypotyreóza.

Izolovaná hypotyroxinémie u sterilních žen může být podobně jako v graviditě dána „jen“ nesprávnou intepretací imunoanalytického testu, nebo může být důsledkem deficitu jodu či železa, avšak relativně častěji, než v graviditě je nutné zvažovat i centrální hypotyreózu, což vyžaduje endokrinologické vyšetření se stanovením dalších hypofyzárních hormonů.

Prevalence hypotyreózy u sterilních žen

Prevalence manifestní hypotyreózy je u sterilních žen stejná jako v běžné populaci (přibližně 0,5 %) (Abalovich et al. 2002). Prevalence subklinické hypotyreózy může být podle některých studií vyšší než v běžné populaci. Např. Poppe et al. uvádějí prevalenci subklinické hypotyreózy u sterilních žen až 13,9 % vs. 3,9 % v běžné populaci (Poppe et al. 2007), avšak data jsou nekonzistentní a většinou observační. Výskyt těžké subklinické hypotyreózy (TSH >10 mIU/l) není přesně známý, avšak jedná se malou podskupinu s prevalencí pod <1 %. Přesné údaje o výskytu izolované hypotyroxinémie nejsou na rozdíl od gravidity u sterilních žen k dispozici, pravděpodobně jde ale o vzácný nález.

Diagnostika hypotyreózy u sterilních žen

Diagnostika hypotyreózy u sterilních se neliší od běžné populace včetně stejných referenčních intervalů pro TSH a FT4 (ASRM 2024, Chan et al. 2025). Základním testem je TSH a při zvýšené hodnotě TSH se doplní FT4 a TPOAb. Ultrazvuk štítné žlázy se provádí pouze pokud je hmatný uzel a/nebo struma (Chen et al. 2023) nebo jej lze zvážit u žen se zvýšeným TSH a negativními TPOAb k upřesnění etiologie hypotyreózy. Jinak není u nekomplikované hypotyreózy ultrazvuk nutný. 

Léčba hypotyreózy u sterilních žen

Manifestní hypotyreóza a těžká subklinická hypotyreóza u sterilních žen mají být léčeny LT4. Léčba se většinou zahajuje menší dávkou než v těhotenství (50-75 µ LT4 denně) a postupně se titruje k cílovému TSH 0,5-2,5 mIU/l. U subklinické hypotyreózy s TSH ≤10 mIU/l se postupuje individuálně, protože benefity z léčby LT4 nejsou dostatečně prokázány (tabulka 5). Ženy mají být informovány, že nejsou prokázány benefity a léčba může mít rizika (ASRM 2024, Chan et al. 2025, ČES ČLS JEP 2025). Naopak je vždy vhodná suplementace jodem v dávce 150-200 µ denně, a to zejména u subklinické hypotyreózy, když není zahájen LT4 a u izolované hypotyroxinémie. Když není léčba LT4 zahájena, je nutná kontrola TSH s odstupem 3-6 měsíců a časně v graviditě.

Léčba izolované hypotyroxinémie u sterilních žen 

Při opakovaném nálezu izolované hypotyroxinémie u sterilních žen prekoncepčně je třeba vždy vyloučit hypofyzární deficit (endokrinologické vyšetření). Na prekoncepční léčbu LT4 u izolované hypotyroxinémie, která není způsobená hypopituitarismem, nejsou žádná data. Ženy by měly být suplementovány jodem a měl by být vyšetřen metabolismus železa (ferritin), protože deficit železa může být příčinou hypotyroxinémie i při normální příjmu jodu (Chan et al. 2025). 

Léčba eutyroidních žen s pozitivními protilátkami proti tyreoidální peroxidáze u sterilních žen

Randomizované kontrolované studie u eutyroidních žen s pozitivními TPOAb konzistentně neprokázaly přínos léčby LT4. Velká multicentrická studie TABLET neprokázala zvýšení počtu živě narozených dětí ani snížení rizika potratu při podávání LT4 (Dhillon-Smith et al. 2019). Podobně ve studii T4LIFE nevedl LT4 u eutyroidních žen s rekurentními potraty ke zvýšení počtu dokončených těhotenství (van Dijk et al. 2022) a ve studii POSTAL u žen podstupujících asistovanou reprodukci ke zlepšení reprodukčních ani porodnických výsledků (Wang et al. 2017). Léčba LT4 se tedy u eutyroidních sterilních žen s pozitivními TPOAb nedoporučuje, ženy by ale měly být sledovány a na začátku gravidity a po 6nedělí vyšetřeny na TSH. 

Screening hypotyreózy u sterilních žen

Plošný screening hypotyreózy se u sterilních žen neodporučuje (ASRM 2024), ale zdůrazňuje se význam aktivního vyhledávání zejména na základě typických příznaků hypotyreózy (např. nepravidelnosti menstruačního cyklu, amenorhea, únava apod.) a rizikových faktorů pro hypotyreózu (tabulka 4). Podobně jako v graviditě je základním testem TSH. 

Souhrn

• Ačkoliv je hypotyreóza v graviditě poměrně častá, tak její závažné formy (manifestní a těžká subklinická) jsou relativně vzácné. Diagnostika vyžaduje použití v graviditě specifických referenčních intervalů pro TSH. Pokud nejsou k dispozici, považuje se za horní hranici pro TSH hodnota 4,0 mIU/l, případně horní hranice pro běžnou populaci ponížená o 0,5 mIU/l. Manifestní hypotyreóza a těžká subklinická hypotyreóza se vždy léčí LT4. U gravidních žen s neléčenou subklinickou hypotyreózou s TSH ≤10 mIU/l je absolutní riziko komplikací v těhotenství poměrně nízké. Substituce LT4 nemá v těchto případech prokázané porodnické ani jiné benefity, takže se rutinně nedoporučuje a postupuje se individuálně. 
• Manifestní a těžká subklinická hypotyreóza mohou být jednou z příčin sterility a pozitivní TPOAb jsou spojeny s rekurentními potraty. Referenční intervaly pro TSH a FT4 se v diagnostice hypotyreózy u sterilních žen neliší od běžné populace. U sterilních žen již léčených pro hypotyreózu jsou cílového hodnoty TSH 0,5-2,5 mIU/l. Při novém záchytu hypotyreózy u sterilních žen se léčba LT4 doporučuje vždy u manifestní a těžké subklinické hypotyreózy. U subklinické hypotyreózy s TSH ≤10 mIU/l se postupuje individuálně (zvážit léčbu u žen s pozitivními TPOAb a rekurentními potraty apod., naopak jinak zdravé ženy bez dalších rizik lze ponechat bez léčby). 
• U eutyroidních TPOAb pozitivní gravidních a sterilních žen se léčba LT4 nedoporučuje, avšak má u nich být vždy zajištěn dostatečný přísun jodu (150-200 µ denně nad rámec běžného příjmu v potravě), stejně jako u všech těhotných žen s výjimkou těch s floridní tyreotoxikózou.

Obrázek 1.

Algoritmus „flexního“ tyreoidálního laboratorního testu v těhotenství

Tabulka 1.

Definice a management žen s nově diagnostikovanou hypotyreózou v graviditě

Tabulka 2.

Referenční intervaly a cílové hodnoty pro TSH v graviditě a u žen léčených pro sterilitu

Tabulka 3.

Orientační iniciální dávky LT4 při léčbě hypotyreózy v graviditě (upraveno podle Abalovich et al. 2013)

Tabulka 4.

Rizikové faktory rozvoje tyreoidální dysfunkce v těhotenství (upraveno podle Alexander et al. 2017, Chan et al. 2025, ČES ČLS JEP 2025)

Tabulka 5.

Definice a management žen léčených pro sterilitu s nově diagnostikovanou hypotyreózou prekoncepčně