BMI a dávkování léků u obezity
U pacientů s obezitou se mění distribuční objem i clearance řady léčiv. Dávkování podle celkové tělesné hmotnosti proto může vést k předávkování lipofobních léků, zatímco dávkování podle ideální hmotnosti může vést k poddávkování. BMI je prvním krokem – u pacientů s BMI ≥ 30 kg/m² je vhodné zvážit alternativní hmotnostní deskriptory.
BMI a BSA
Výpočet indexu tělesné hmotnosti a plochy povrchu těla
Hmotnostní deskriptory a jejich vzorce
| Deskriptor | Vzorec |
|---|---|
| Celková hmotnost (TBW) | Skutečná naměřená hmotnost |
| Ideální hmotnost (IBW, Devine) | Muži: 50 + 0,91 × (výška [cm] − 152,4); ženy: 45,5 + 0,91 × (výška [cm] − 152,4) |
| Upravená hmotnost (AdjBW) | IBW + 0,4 × (TBW − IBW) |
| Štíhlá hmotnost (LBW, Janmahasatian) | Muži: 9270 × TBW / (6680 + 216 × BMI); ženy: 9270 × TBW / (8780 + 244 × BMI) |
Devineův vzorec byl původně navržen pro dávkování gentamicinu a nebyl odvozen z populačních dat o ideální hmotnosti. Přesto je v klinické farmakologii nejrozšířenější.
Výpočetní příklad
Muž, výška 180 cm, hmotnost 130 kg:
- BMI = 130 / 1,80² = 40,1 kg/m² (obezita III. stupně)
- IBW = 50 + 0,91 × (180 − 152,4) = 75,1 kg
- AdjBW = 75,1 + 0,4 × (130 − 75,1) = 97,1 kg
- LBW = 9270 × 130 / (6680 + 216 × 40,1) = 78,5 kg
Rozdíl mezi dávkou vypočtenou z celkové a z ideální hmotnosti tak přesahuje 70 %.
Kterou hmotnost použít – obecné principy
| Skupina léčiv / situace | Obvykle používaná hmotnost |
|---|---|
| Aminoglykosidy | Upravená hmotnost (AdjBW) |
| Vankomycin – nasycovací dávka | Celková hmotnost (20–25 mg/kg u obezity, maximálně 3 g), dále dle AUC |
| Propofol – úvod do anestezie | Štíhlá hmotnost (LBW) |
| Sukcinylcholin | Celková hmotnost |
| Rokuronium | Ideální hmotnost |
| Enoxaparin – léčebné dávky | Celková hmotnost; u těžké obezity zvážit monitoraci anti-Xa |
| Cytostatika | Celková hmotnost (plná dávka podle ASCO) |
| Odhad clearance kreatininu (Cockcroft–Gault) | U obezity spíše upravená nebo štíhlá hmotnost; celková hmotnost clearance nadhodnocuje |
Tabulka shrnuje obecné principy. Vždy je nutné řídit se SPC konkrétního přípravku a lokálními protokoly; u léků s úzkým terapeutickým oknem je klíčové terapeutické monitorování hladin (TDM).
Proč se hmotnosti liší
- Lipofilní léky (např. některá anestetika, benzodiazepiny) se distribuují do tukové tkáně – jejich distribuční objem roste s celkovou hmotností.
- Hydrofilní léky (např. aminoglykosidy) se distribuují převážně do extracelulární tekutiny a svalu – tuk se na distribuci podílí jen částečně, proto se používá upravená hmotnost.
- Clearance mnoha léčiv koreluje lépe se štíhlou hmotností než s celkovou hmotností.
Nejčastější dotazy
Od jakého BMI je vhodné přejít na alternativní hmotnost? Obecně se alternativní deskriptory zvažují u BMI ≥ 30 kg/m² nebo pokud celková hmotnost přesahuje ideální hmotnost o více než 20–30 %. Konkrétní hranice se liší podle léčiva a protokolu.
Proč se u obézních pacientů s nádorovým onemocněním nepoužívá ideální hmotnost? Podle doporučení ASCO vede redukce dávky cytostatik u obézních pacientů k poddávkování a horším výsledkům léčby bez prokázaného snížení toxicity. Doporučuje se plná dávka podle celkové hmotnosti.
Zdroje
- Janmahasatian S et al. Quantification of lean bodyweight. Clin Pharmacokinet. 2005;44(10):1051–1065
- Pai MP, Paloucek FP. The origin of the "ideal" body weight equations. Ann Pharmacother. 2000;34(9):1066–1069
- Rybak MJ et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835–864
- Griggs JJ et al. Appropriate chemotherapy dosing for obese adult patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2012;30(13):1553–1561
