FRAX u diabetu 2. typu: proč podhodnocuje riziko zlomeniny
Pacienti s diabetem 2. typu mají paradoxně normální nebo dokonce vyšší kostní denzitu než nediabetici, a přesto se u nich zlomeniny, včetně zlomenin kyčle, vyskytují častěji. FRAX diabetes jako samostatný rizikový faktor nezahrnuje, proto u těchto pacientů riziko systematicky podhodnocuje.
FRAX®
Nástroj pro hodnocení rizika zlomenin
Pohlaví
Věk
V modelu se uvažuje věk 40-90 let. Pokud jsou zadané věkové údaje nižší nebo vyšší, program vypočítá pravděpodobnost pro věk 40, resp. 90 let.
Hmotnost
Výška
Prodělaná zlomenina
Zadejte "Ano", pokud pacient v dospělosti prodělal spontánní zlomeninu, nebo zlomeninu vzniklou v důsledku traumatu, která by u zdravého člověka po prodělání téhož úrazu nevznikla. Fraktura zjistitelná pouze radiografickými metodami (morfometrická zlomenina obratle) je taktéž považována za prodělanou zlomeninu. Prodělaná klinická zlomenina obratle nebo zlomenina v oblasti kyčle jsou zvláště silnými rizikovými faktory. Vypočítaná pravděpodobnost prodělání zlomeniny proto může být podhodnocena. Pravděpodobnost zlomeniny je také podhodnocena u pacientú s mnohočetnými zlomeninami.
Zlomenina v oblasti kyčle u rodičů
Zadejte "Ano", pokud matka nebo otec prodělali zlomeninu v oblasti kyčle.
Kouření v současnosti
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
Glukokortikoidy
Zadejte "Ano", pokud je pacient v současné době léčen perorálními glukokortikoidy nebo pokud je užíval déle než 3 měsíce v denní dávce prednisolonu 5 mg a více (nebo ekvivalentní dávku jiného glukokortikoidu).
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
Revmatoidní artritida
Zadejte "Ano", pokud byla diagnóza revmatoidní artritidy (RA) u pacienta potvrzena.
RA je rizikovým faktorem pro zlomeniny. Osteoartróza je však přinejmenším protektivní. Z tohoto důvodu nelze spoléhat na údaj pacienta o „artritidě“, pokud není také klinicky nebo laboratorně doložen.
RA je rizikovým faktorem pro zlomeniny. Osteoartróza je však přinejmenším protektivní. Z tohoto důvodu nelze spoléhat na údaj pacienta o „artritidě“, pokud není také klinicky nebo laboratorně doložen.
Sekundární osteoporóza
Zadejte "Ano", pokud pacient trpí onemocněním, které je silně asociováno s osteoporózou. Sem patří diabetes mellitus typu I (inzulin dependentní), osteogenesis imperfekta v dospělosti, neléčená dlouhotrvající hypertyreóza, hypogonadismus nebo předčasná menopauza (<45 let), chronická malnutrice, nebo malabsorpce a chronická hepatopatie.
Alkohol 3 nebo více jednotek/den
Zadejte "Ano", pokud pacient konzumuje denně 3 nebo více jednotek alkoholu. Jednotkou je míněno 8–10 g alkoholu (mezi jednotlivými zeměmi jsou mírné rozdíly), což odpovídá malému pivu (250 ml), 30 ml tvrdého alkoholu, deci vína (100 ml).
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
Poznámka: Ve studii FRAX se pracovalo s definicí jednotky užívanou ve Spojeném království (1 jednotka = 8 g alkoholu).
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
Poznámka: Ve studii FRAX se pracovalo s definicí jednotky užívanou ve Spojeném království (1 jednotka = 8 g alkoholu).
Denzita kostního minerálu (BMD)
Výpočet rizika zlomeniny
10letá pravděpodobnost zlomeniny
Pro zobrazení výsledku odpovězte na všechny otázky.
Proč jsou diabetici ohroženi zlomeninami
- Horší kvalita kosti: akumulace konečných produktů pokročilé glykace (AGE) v kolagenu, zvýšená kortikální porozita a nízký kostní obrat.
- Vyšší riziko pádů: periferní neuropatie, retinopatie, ortostatická hypotenze, hypoglykémie.
- Komplikace a komorbidity: chronické onemocnění ledvin, delší trvání diabetu, inzulinoterapie.
- Léky: thiazolidindiony (pioglitazon) jsou spojeny se zvýšeným rizikem zlomenin, zejména u žen.
Jak moc FRAX u diabetiků podhodnocuje
Analýzy kanadského registru v Manitobě ukázaly, že u pacientů s diabetem je pozorovaný výskyt zlomenin vyšší, než předpovídá FRAX, a to i po zadání BMD. Míra podhodnocení je větší u zlomeniny kyčle a roste s délkou trvání diabetu.
Navržené korekce FRAX u diabetu 2. typu
Diabetes do modelu není zabudován, ale v literatuře a v evropských doporučeních jsou popsány pragmatické úpravy:
| Korekce | Postup |
|---|---|
| Zaškrtnutí položky revmatoidní artritida | Použít jako zástupný rizikový faktor pro diabetes |
| Snížení T-skóre krčku femuru | Zadat T-skóre o 0,5 nižší, než bylo naměřeno |
| Trabekulární kostní skóre (TBS) | Pokud je k dispozici, upravit FRAX podle TBS |
Tyto postupy nejsou vzájemně ekvivalentní a nemají se kombinovat. Jde o přibližné nástroje pro klinické rozhodování, nikoli o validovaný výpočet pro každého pacienta.
Kdy u diabetika riziko zlomeniny aktivně hodnotit
- Dlouhé trvání diabetu (typicky déle než 10 let)
- Léčba inzulinem nebo pioglitazonem
- Mikrovaskulární komplikace, chronické onemocnění ledvin
- Opakované hypoglykémie nebo pády
- Předchozí nízkotraumatická zlomenina
Praktická doporučení
- U diabetiků s rizikovými faktory vypočítat FRAX a výsledek interpretovat jako spodní odhad rizika.
- Zvážit jednu z výše uvedených korekcí, zejména pokud je výsledek těsně pod intervenčním prahem.
- Zaměřit se na prevenci pádů a hypoglykémií (volba antidiabetik s nízkým rizikem hypoglykémie).
- U osteoporózy u diabetiků lze použít stejné léky jako u ostatních pacientů; u bisfosfonátů je třeba respektovat funkci ledvin.
Nejčastější dotazy
Týká se podhodnocení FRAX i diabetu 1. typu? Diabetes 1. typu je ve FRAX možné zadat jako sekundární osteoporózu, protože je spojen s nízkou BMD. U diabetu 2. typu tato položka riziko dostatečně nezohlední, proto se používají uvedené korekce.
Je u diabetika vhodnější spoléhat na T-skóre? Ne. U diabetu 2. typu dochází ke zlomeninám při vyšších hodnotách BMD než u nediabetiků, takže samotné T-skóre riziko podhodnocuje ještě více než FRAX.
Zdroje
- Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44.
- Giangregorio LM, et al. FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes. J Bone Miner Res. 2012;27(2):301–308.
- Schwartz AV, et al. Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes. JAMA. 2011;305(21):2184–2192.
