FRAX a glukokortikoidy: úprava rizika podle dávky

Glukokortikoidy jsou nejčastější příčinou sekundární osteoporózy. Riziko zlomeniny stoupá již během prvních měsíců léčby a závisí na denní dávce. FRAX zahrnuje glukokortikoidy jako binární rizikový faktor, proto je u vyšších i nižších dávek vhodné výsledek korigovat.

Vypočítat FRAX →

FRAX®

Nástroj pro hodnocení rizika zlomenin

Pohlaví

Věk

roky

V modelu se uvažuje věk 40-90 let. Pokud jsou zadané věkové údaje nižší nebo vyšší, program vypočítá pravděpodobnost pro věk 40, resp. 90 let.

Hmotnost

Výška

Prodělaná zlomenina

Zadejte "Ano", pokud pacient v dospělosti prodělal spontánní zlomeninu, nebo zlomeninu vzniklou v důsledku traumatu, která by u zdravého člověka po prodělání téhož úrazu nevznikla. Fraktura zjistitelná pouze radiografickými metodami (morfometrická zlomenina obratle) je taktéž považována za prodělanou zlomeninu. Prodělaná klinická zlomenina obratle nebo zlomenina v oblasti kyčle jsou zvláště silnými rizikovými faktory. Vypočítaná pravděpodobnost prodělání zlomeniny proto může být podhodnocena. Pravděpodobnost zlomeniny je také podhodnocena u pacientú s mnohočetnými zlomeninami.

Zlomenina v oblasti kyčle u rodičů

Zadejte "Ano", pokud matka nebo otec prodělali zlomeninu v oblasti kyčle.

Kouření v současnosti

Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.

Glukokortikoidy

Zadejte "Ano", pokud je pacient v současné době léčen perorálními glukokortikoidy nebo pokud je užíval déle než 3 měsíce v denní dávce prednisolonu 5 mg a více (nebo ekvivalentní dávku jiného glukokortikoidu).

Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.

Revmatoidní artritida

Zadejte "Ano", pokud byla diagnóza revmatoidní artritidy (RA) u pacienta potvrzena.

RA je rizikovým faktorem pro zlomeniny. Osteoartróza je však přinejmenším protektivní. Z tohoto důvodu nelze spoléhat na údaj pacienta o „artritidě“, pokud není také klinicky nebo laboratorně doložen.

Sekundární osteoporóza

Zadejte "Ano", pokud pacient trpí onemocněním, které je silně asociováno s osteoporózou. Sem patří diabetes mellitus typu I (inzulin dependentní), osteogenesis imperfekta v dospělosti, neléčená dlouhotrvající hypertyreóza, hypogonadismus nebo předčasná menopauza (<45 let), chronická malnutrice, nebo malabsorpce a chronická hepatopatie.

Alkohol 3 nebo více jednotek/den

Zadejte "Ano", pokud pacient konzumuje denně 3 nebo více jednotek alkoholu. Jednotkou je míněno 8–10 g alkoholu (mezi jednotlivými zeměmi jsou mírné rozdíly), což odpovídá malému pivu (250 ml), 30 ml tvrdého alkoholu, deci vína (100 ml).

Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.

Poznámka: Ve studii FRAX se pracovalo s definicí jednotky užívanou ve Spojeném království (1 jednotka = 8 g alkoholu).

Denzita kostního minerálu (BMD)

Výpočet rizika zlomeniny

10letá pravděpodobnost zlomeniny

Pro zobrazení výsledku odpovězte na všechny otázky.

Jak FRAX glukokortikoidy započítává

Položku „glukokortikoidy" zaškrtněte, pokud pacient užívá nebo užíval perorální glukokortikoidy po dobu 3 měsíců a déle v dávce odpovídající 5 mg prednisolonu denně nebo více. Model předpokládá průměrnou „střední" dávku, s jakou pracovaly kohorty, z nichž byl FRAX odvozen.

Korekce FRAX podle denní dávky (Kanis 2011)

Denní dávka (ekvivalent prednisolonu)	Závažná osteoporotická zlomenina	Zlomenina kyčle
Nízká: < 2,5 mg	× 0,8	× 0,65
Střední: 2,5–7,5 mg	bez úpravy	bez úpravy
Vysoká: ≥ 7,5 mg	× 1,15	× 1,20

Příklad: FRAX pro pacientku užívající 10 mg prednisonu denně udává riziko závažné osteoporotické zlomeniny 16 % a zlomeniny kyčle 3 %. Po korekci pro vysokou dávku: 16 × 1,15 ≈ 18,4 % a 3 × 1,20 = 3,6 %.

U velmi vysokých dávek (například pulzní terapie nebo dlouhodobě > 30 mg denně) i korigovaný FRAX riziko pravděpodobně podhodnocuje.

Další specifika glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP)

Zlomeniny vznikají při vyšší kostní denzitě než u postmenopauzální osteoporózy; T-skóre proto riziko podhodnocuje.
Riziko je nejvyšší během prvních 3–6 měsíců léčby a po vysazení postupně klesá.
Častější jsou zlomeniny obratlů, často asymptomatické. Při dlouhodobé léčbě je vhodné zvážit morfometrické vyšetření páteře (VFA nebo RTG).

Prevence a léčba

Obecná opatření u všech pacientů s plánovanou léčbou ≥ 3 měsíce:

Nejnižší účinná dávka a co nejkratší trvání léčby
Dostatečný přívod vápníku a vitaminu D
Prevence pádů, pohybová aktivita, zanechání kouření a omezení alkoholu

Farmakologická léčba se zvažuje podle korigovaného FRAX, BMD, věku a předchozích zlomenin. Užívají se perorální bisfosfonáty (alendronát, risedronát), kyselina zoledronová, denosumab a u vysokého rizika teriparatid, který měl v přímém srovnání s alendronátem u GIOP méně nových vertebrálních zlomenin. Při ukončení denosumabu je nutné navázat jinou antiresorpční léčbou kvůli riziku rebound efektu.

Nejčastější dotazy

Započítávají se do FRAX inhalační glukokortikoidy? Ne. Položka ve FRAX se týká systémových (perorálních) glukokortikoidů. Vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů mohou riziko mírně zvyšovat, FRAX s nimi ale nepočítá.

Má smysl počítat FRAX u pacienta, který kortikoidy užíval v minulosti? Ano. Položku lze zaškrtnout i u minulé léčby splňující kritéria, protože zvýšené riziko po vysazení přetrvává určitou dobu. S odstupem od ukončení léčby však riziko klesá a FRAX je v takovém případě spíše horním odhadem.

Spočítat riziko →

Zdroje

Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22(3):809–816.
Saag KG, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med. 2007;357(20):2028–2039.
Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44.