Intervenční prahy FRAX: kdy léčit a kdy jde o velmi vysoké riziko
FRAX udává 10letou pravděpodobnost zlomeniny, ale sám o sobě neříká, od jaké hodnoty zahájit léčbu. Prahy intervence stanovují národní a mezinárodní doporučení a výrazně se liší podle přístupu. Znalost principů pomáhá výsledek správně interpretovat.
FRAX®
Nástroj pro hodnocení rizika zlomenin
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
RA je rizikovým faktorem pro zlomeniny. Osteoartróza je však přinejmenším protektivní. Z tohoto důvodu nelze spoléhat na údaj pacienta o „artritidě“, pokud není také klinicky nebo laboratorně doložen.
Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.
Poznámka: Ve studii FRAX se pracovalo s definicí jednotky užívanou ve Spojeném království (1 jednotka = 8 g alkoholu).
Denzita kostního minerálu (BMD)
10letá pravděpodobnost zlomeniny
Dva přístupy ke stanovení prahu
| Přístup | Princip | Příklad |
|---|---|---|
| Pevný práh | Stejná hodnota pro všechny věkové skupiny | USA (BHOF/NOF): léčba při osteopenii, pokud je riziko zlomeniny kyčle ≥ 3 % nebo závažné osteoporotické zlomeniny ≥ 20 % |
| Věkově závislý práh | Práh odpovídá riziku ženy stejného věku, která již prodělala zlomeninu | Velká Británie (NOGG), evropská doporučení ESCEO/IOF |
Pevný práh vede k léčbě většiny starších žen a málokteré mladší, věkově závislý práh je naopak spravedlivější vůči mladším pacientkám s vysokým relativním rizikem. Prahy odvozené pro jinou zemi nelze automaticky přenášet do jiného modelu FRAX, protože se liší incidence zlomenin i mortalita.
Kdy léčit bez ohledu na FRAX
Evropská doporučení i NOGG uvádějí situace, kdy je léčba indikována bez nutnosti výpočtu:
- předchozí zlomenina křehkosti, zejména obratle nebo kyčle, u postmenopauzálních žen,
- T-skóre ≤ −2,5 (podle řady doporučení),
- dlouhodobá léčba vyššími dávkami glukokortikoidů u starších pacientů.
Kategorie velmi vysokého rizika
Nová doporučení rozlišují kromě vysokého také velmi vysoké riziko, u něhož se preferuje zahájení anabolickou léčbou. NOGG 2022 definuje velmi vysoké riziko mimo jiné jako FRAX nad prahem velmi vysokého rizika (1,6násobek intervenčního prahu) nebo přítomnost některého z těchto stavů:
- nedávná zlomenina obratle (do 2 let),
- ≥ 2 zlomeniny obratlů,
- T-skóre ≤ −3,5,
- dlouhodobá léčba vysokými dávkami glukokortikoidů (≥ 7,5 mg prednisolonu denně ≥ 3 měsíce).
Volba léčby podle kategorie rizika
| Kategorie rizika | Obvyklá strategie |
|---|---|
| Nízké | Režimová opatření, vápník a vitamin D, opakované hodnocení za několik let |
| Vysoké | Antiresorpční léčba: perorální bisfosfonát, kyselina zoledronová, denosumab |
| Velmi vysoké | Zvážit zahájení anabolickou léčbou (teriparatid, romosozumab) s následnou antiresorpční léčbou |
Romosozumab je kontraindikován u pacientů s prodělaným infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou. Úhrada anabolické léčby v ČR je vázána na specifická kritéria.
Imminentní riziko po čerstvé zlomenině
Riziko další zlomeniny je nejvyšší během prvních 1–2 let po zlomenině. FRAX pracuje s předchozí zlomeninou jen jako s ano/ne faktorem, a proto u čerstvé zlomeniny riziko podhodnocuje. Pro tuto situaci byly publikovány korekční koeficienty podle typu zlomeniny, věku a pohlaví.
Nejčastější dotazy
Jaký práh používat v ČR? Pro Českou republiku neexistuje univerzálně přijatý pevný práh FRAX; indikaci léčby a úhrady určují národní doporučení odborných společností a úhradová kritéria SÚKL (často vázaná na BMD a prodělané zlomeniny). Výsledek FRAX je vhodné interpretovat v tomto kontextu.
Lze prahy 20 % a 3 % používat univerzálně? Ne. Jde o prahy odvozené z ekonomické analýzy pro americkou populaci a americký model FRAX. V jiných zemích mohou vést k nadměrné nebo nedostatečné léčbě.
Zdroje
- Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44.
- Gregson CL, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022;17(1):58.
- Cosman F, et al. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359–2381.
