Korekce FRAX: TBS, BMD páteře, pády a čerstvá zlomenina

FRAX pracuje s omezeným počtem vstupů, které většinou zadáváme jen jako ano/ne. Některé klinicky důležité informace, například BMD bederní páteře, počet zlomenin nebo pády, model nezahrnuje. Pro nejčastější situace byly publikovány postupy, jak výsledek FRAX korigovat.

Vypočítat FRAX →

FRAX®

Nástroj pro hodnocení rizika zlomenin

Pohlaví

Věk

roky

V modelu se uvažuje věk 40-90 let. Pokud jsou zadané věkové údaje nižší nebo vyšší, program vypočítá pravděpodobnost pro věk 40, resp. 90 let.

Hmotnost

Výška

Prodělaná zlomenina

Zadejte "Ano", pokud pacient v dospělosti prodělal spontánní zlomeninu, nebo zlomeninu vzniklou v důsledku traumatu, která by u zdravého člověka po prodělání téhož úrazu nevznikla. Fraktura zjistitelná pouze radiografickými metodami (morfometrická zlomenina obratle) je taktéž považována za prodělanou zlomeninu. Prodělaná klinická zlomenina obratle nebo zlomenina v oblasti kyčle jsou zvláště silnými rizikovými faktory. Vypočítaná pravděpodobnost prodělání zlomeniny proto může být podhodnocena. Pravděpodobnost zlomeniny je také podhodnocena u pacientú s mnohočetnými zlomeninami.

Zlomenina v oblasti kyčle u rodičů

Zadejte "Ano", pokud matka nebo otec prodělali zlomeninu v oblasti kyčle.

Kouření v současnosti

Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.

Glukokortikoidy

Zadejte "Ano", pokud je pacient v současné době léčen perorálními glukokortikoidy nebo pokud je užíval déle než 3 měsíce v denní dávce prednisolonu 5 mg a více (nebo ekvivalentní dávku jiného glukokortikoidu).

Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.

Revmatoidní artritida

Zadejte "Ano", pokud byla diagnóza revmatoidní artritidy (RA) u pacienta potvrzena.

RA je rizikovým faktorem pro zlomeniny. Osteoartróza je však přinejmenším protektivní. Z tohoto důvodu nelze spoléhat na údaj pacienta o „artritidě“, pokud není také klinicky nebo laboratorně doložen.

Sekundární osteoporóza

Zadejte "Ano", pokud pacient trpí onemocněním, které je silně asociováno s osteoporózou. Sem patří diabetes mellitus typu I (inzulin dependentní), osteogenesis imperfekta v dospělosti, neléčená dlouhotrvající hypertyreóza, hypogonadismus nebo předčasná menopauza (<45 let), chronická malnutrice, nebo malabsorpce a chronická hepatopatie.

Alkohol 3 nebo více jednotek/den

Zadejte "Ano", pokud pacient konzumuje denně 3 nebo více jednotek alkoholu. Jednotkou je míněno 8–10 g alkoholu (mezi jednotlivými zeměmi jsou mírné rozdíly), což odpovídá malému pivu (250 ml), 30 ml tvrdého alkoholu, deci vína (100 ml).

Efekt tohoto rizikového faktoru závisí na dávce, při vyšší expozici je tedy riziko vyšší. To se v modelu neuvažuje a výpočet předpokládá průměrnou expozici. Při nižší nebo vyšší expozici rizikovému faktoru je tedy nutné použít klinický úsudek.

Poznámka: Ve studii FRAX se pracovalo s definicí jednotky užívanou ve Spojeném království (1 jednotka = 8 g alkoholu).

Denzita kostního minerálu (BMD)

Výpočet rizika zlomeniny

10letá pravděpodobnost zlomeniny

Pro zobrazení výsledku odpovězte na všechny otázky.

Nesoulad BMD bederní páteře a krčku femuru

Do FRAX se zadává pouze BMD krčku femuru. Pokud je T-skóre bederní páteře výrazně nižší, FRAX riziko podhodnocuje.

Korekce podle Leslieho a spol.: pravděpodobnost závažné osteoporotické zlomeniny se zvýší přibližně o jednu desetinu za každou celou jednotku rozdílu mezi T-skóre bederní páteře a krčku femuru (zaokrouhleno na celé číslo). Pokud je páteř naopak výrazně lepší než kyčel, lze riziko obdobně snížit.

Příklad: T-skóre krčku femuru −1,5, bederní páteře −3,4, rozdíl zaokrouhleně 2 jednotky. FRAX pro závažnou osteoporotickou zlomeninu 15 % → upravený odhad přibližně 15 × 1,2 = 18 %.

Korekce se týká rizika závažné osteoporotické zlomeniny, nikoli zlomeniny kyčle.

Trabekulární kostní skóre (TBS)

TBS je textová analýza obrazu DXA bederní páteře, která nepřímo hodnotí mikroarchitekturu trabekulární kosti. Nízké TBS je spojeno s vyšším rizikem zlomeniny nezávisle na BMD a FRAX.

Oficiální kalkulátor FRAX umožňuje po zadání BMD výsledek upravit podle TBS.
Přínos je největší u stavů s poruchou kvality kosti a relativně zachovanou BMD, typicky u diabetu 2. typu nebo léčby glukokortikoidy.
TBS je nespolehlivé u výrazné obezity (BMI nad přibližně 37 kg/m²) a nenahrazuje BMD.

Pády

FRAX pády nezahrnuje, přestože jsou u starších pacientů nezávislým rizikovým faktorem zlomeniny, zejména zlomeniny kyčle. U pacienta s opakovanými pády je FRAX spodním odhadem rizika. Praktické důsledky:

zhodnotit riziko pádů (anamnéza, test chůze, léky způsobující ortostatickou hypotenzi nebo sedaci),
u pacientů s výsledkem blízkým intervenčnímu prahu zvážit léčbu,
zahájit intervence k prevenci pádů (rehabilitace, úprava prostředí, revize medikace).

Čerstvá a vícečetná zlomenina

Situace	Vliv na FRAX	Doporučený postup
Zlomenina v posledních 2 letech	FRAX podhodnocuje krátkodobé (imminentní) riziko	Použít publikované korekční koeficienty podle typu zlomeniny, věku a pohlaví
Vícečetné zlomeniny obratlů	FRAX započítá jen jednu zlomeninu	Považovat za vysoké až velmi vysoké riziko bez ohledu na FRAX
Závažnost vertebrální zlomeniny	Model ji nerozlišuje	Zohlednit klinicky

Co FRAX nezahrnuje a nelze jednoduše korigovat

Dávku a délku expozice alkoholu a kouření (pouze ano/ne)
Další léky zvyšující riziko (inhibitory aromatázy, antiepileptika, inhibitory protonové pumpy)
Hladinu vitaminu D, markery kostního obratu
Předchozí antiosteoporotickou léčbu

Nejčastější dotazy

Mohu korekce kombinovat? Obecně se doporučuje použít korekci, která nejlépe odpovídá dominantnímu klinickému problému. Násobné kombinování úprav není validováno a může riziko nadhodnotit.

Pokud nemám BMD krčku femuru, mohu do FRAX zadat BMD páteře? Ne. Model počítá výhradně s BMD krčku femuru. Bez něj je vhodnější vypočítat FRAX bez BMD a nález na páteři zohlednit klinicky.

Spočítat riziko →

Zdroje

Leslie WD, et al. Spine-hip discordance and fracture risk assessment: a physician-friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int. 2011;22(3):839–847.
Kanis JA, et al. Adjusting conventional FRAX estimates of fracture probability according to the recency of sentinel fractures. Osteoporos Int. 2020;31(10):1817–1828.
Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44.