Hypokalcémie po tyreoidektomii a paratyreoidektomii
Pooperační hypokalcémie je nejčastější metabolickou komplikací operací na krku. Po totální tyreoidektomii vzniká především v důsledku poškození nebo odstranění příštítných tělísek (pooperační hypoparatyreóza), po paratyreoidektomii pak může vzniknout tzv. syndrom hladové kosti. V časném pooperačním období se často současně vyskytuje hypoalbuminémie z hemodiluce, a proto je pro správnou interpretaci nutné vápník korigovat na albumin.
Korekce kalcia při hypoalbuminémii
Výpočet korigovaného vápníku při hypoalbuminémii
Korigovaný vápník
Dvě odlišné příčiny pooperační hypokalcémie
| Parametr | Pooperační hypoparatyreóza | Syndrom hladové kosti |
|---|---|---|
| Typický výkon | Totální tyreoidektomie, rozsáhlé výkony na krku | Paratyreoidektomie (zejména u těžké nebo sekundární hyperparatyreózy) |
| Mechanismus | Nedostatek PTH | Rychlé ukládání vápníku do kostí po poklesu PTH |
| PTH | Nízký nebo neměřitelný | Nízký, normální či zvýšený |
| Fosfát | Normální až zvýšený | Nízký |
| Magnezium | Normální nebo nízké | Často nízké |
| Trvání | Přechodná (týdny až měsíce) nebo trvalá | Může trvat týdny až měsíce |
Rizikové faktory syndromu hladové kosti: vysoké předoperační PTH a alkalická fosfatáza, velký adenom, vyšší věk, radiologické známky kostního postižení (osteitis fibrosa cystica).
Sledování po operaci
- Stanovit vápník (celkový s albuminem nebo ionizovaný) a PTH v prvních pooperačních hodinách až dnech podle protokolu pracoviště. Nízké pooperační PTH predikuje rozvoj hypokalcémie.
- Stanovit magnezium a fosfát.
- Aktivně pátrat po příznacích – perorální a akrální parestézie, svalové křeče, pozitivní Chvostkův a Trousseauův příznak, laryngospazmus, prodloužení QT.
Příklad: první den po tyreoidektomii je celkový vápník 1,95 mmol/l a albumin 30 g/l. Korigovaný vápník = 1,95 + 0,02 × (40 − 30) = 2,15 mmol/l. Hypokalcémie je mírnější, než napovídá celkový vápník, ale při nízkém PTH je vhodné pokračovat ve sledování.
Léčba
Akutní symptomatická nebo těžká hypokalcémie:
- Kalcium glukonát 10 % 10–20 ml i.v. pomalu (přibližně 10 minut) za monitorace EKG, poté kontinuální infuze podle kalcémie.
- Korekce hypomagnezémie – bez ní se hypokalcémie často neupraví.
Mírná nebo po stabilizaci:
- Perorální vápník (uhličitan nebo citrát vápenatý).
- Aktivní metabolity vitaminu D (alfakalcidol nebo kalcitriol) u hypoparatyreózy – bez PTH je renální aktivace vitaminu D snížená.
Chronická pooperační hypoparatyreóza
Hypoparatyreóza přetrvávající déle než 6 měsíců (ESE 2015), resp. déle než 12 měsíců (mezinárodní doporučení 2022), se považuje za trvalou. Cíle léčby podle ESE:
- korigovaný vápník v dolní polovině normy nebo lehce pod ní, bez symptomů,
- fosfát v normě, magnezium v normě,
- vyhnout se hyperkalciurii (riziko nefrolitiázy a nefrokalcinózy),
- pravidelná kontrola vápníku, fosfátu, kreatininu a vápníku v moči.
U pacientů nedostatečně kompenzovaných konvenční léčbou lze zvážit substituci PTH nebo jeho analogů podle aktuálních doporučení a registrace přípravků.
Nejčastější dotazy
Proč cílovou hodnotou není střed normy? Bez PTH se vápník nadměrně vylučuje močí. Snaha o normalizaci vápníku do středu normy zvyšuje riziko hyperkalciurie, nefrolitiázy a poškození ledvin. Proto se cílí na dolní hranici normy s kontrolou symptomů.
Stačí po operaci sledovat jen celkový vápník? V pooperačním období často klesá albumin (hemodiluce, zánět), a celkový vápník proto hypokalcémii nadhodnocuje. Je vhodné vápník korigovat na albumin nebo měřit ionizovaný vápník.
Zdroje
- Bollerslev J et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1–G20
- Khan AA et al. Evaluation and management of hypoparathyroidism summary statement and guidelines from the Second International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(12):2568–2585
- Cooper MS, Gittoes NJL. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ. 2008;336(7656):1298–1302
