Hyperkalcémie u malignit a mnohočetného myelomu

Hyperkalcémie je nejčastější metabolickou komplikací nádorových onemocnění a u hospitalizovaných pacientů patří spolu s primární hyperparatyreózou k hlavním příčinám zvýšeného vápníku. Onkologičtí pacienti mají často hypoalbuminémii, a proto celkový vápník může závažnost hyperkalcémie podhodnotit – výpočet korigovaného vápníku je prvním krokem správné interpretace.

Vypočítat korigovaný Ca →

Mechanismy nádorové hyperkalcémie

Nádorová hyperkalcémie se typicky rozvíjí rychle a bývá výraznější než u primární hyperparatyreózy. Je spojena s nepříznivou prognózou, protože se obvykle objevuje u pokročilého onemocnění.

Příklad: onkologický pacient s celkovým vápníkem 2,80 mmol/l a albuminem 28 g/l má korigovaný vápník 2,80 + 0,02 × (40 − 28) = 3,04 mmol/l – jde o středně těžkou, nikoliv mírnou hyperkalcémii.

Mnohočetný myelom – kritérium CRAB

Podle kritérií IMWG (2014) je hyperkalcémie jednou z událostí definujících myelom (písmeno C v akronymu CRAB):

• sérový vápník > 0,25 mmol/l nad horní hranicí normy, nebo
• sérový vápník > 2,75 mmol/l.

Pozor na pseudohyperkalcémii při paraproteinémii

Některé monoklonální imunoglobuliny vážou vápník. Celkový vápník je pak zvýšený, ale ionizovaný vápník je normální a pacient nemá klinické projevy hyperkalcémie. Korekční vzorec na albumin tuto situaci neřeší – u pacientů s myelomem nebo Waldenströmovou makroglobulinémií a nevysvětlenou hyperkalcémií je proto vhodné stanovit ionizovaný vápník.

Léčba nádorové hyperkalcémie

1. Rehydratace fyziologickým roztokem – většina pacientů je dehydratována v důsledku polyurie a zvracení.
2. Bisfosfonáty – zoledronová kyselina 4 mg i.v. (infuze nejméně 15 minut); účinek nastupuje za 2–4 dny. V souhrnné analýze randomizovaných studií byla zoledronová kyselina účinnější než pamidronát.
3. Kalcitonin – rychlý nástup (hodiny), ale krátkodobý účinek (tachyfylaxe za 48 hodin); vhodný jako přemostění u těžké hyperkalcémie.
4. Denosumab – možnost u hyperkalcémie refrakterní na bisfosfonáty nebo při renální insuficienci; v EU jde o použití mimo registrované indikace.
5. Glukokortikoidy – u hyperkalcémie zprostředkované kalcitriolem (lymfomy) a u myelomu.
6. Hemodialýza – u život ohrožující hyperkalcémie s renálním selháním.

Zásadní je léčba základního nádorového onemocnění, bez níž se hyperkalcémie obvykle opakuje.

Nejčastější dotazy

Proč stanovit PTH u onkologického pacienta s hyperkalcémií? I u pacienta s nádorem může být příčinou současná primární hyperparatyreóza. Suprimovaný PTH podporuje nádorovou etiologii; zvýšený nebo nevhodně normální PTH vede k pátrání po hyperparatyreóze.

Je nutné upravit dávku zoledronové kyseliny při zhoršené funkci ledvin? Při léčbě nádorové hyperkalcémie je nutné sledovat renální funkce a dodržet délku infuze. Podrobná doporučení pro úpravu dávky a kontraindikace uvádí SPC přípravku.

Spustit kalkulátor →

Zdroje

• Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005;352(4):373–379
• Rajkumar SV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538–e548
• Major P et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol. 2001;19(2):558–567