Korigovaný vápník a primární hyperparatyreóza
Primární hyperparatyreóza (PHPT) je nejčastější příčinou hyperkalcémie v ambulantní péči. Většina pacientů je dnes diagnostikována náhodně při rutinním laboratorním vyšetření, často jen s mírně zvýšeným vápníkem. Správná korekce vápníku na albumin je proto zásadní – rozhoduje o tom, zda jde o hyperkalcémii, a o jak závažnou.
Korekce kalcia při hypoalbuminémii
Výpočet korigovaného vápníku při hypoalbuminémii
Korigovaný vápník
Diagnostika primární hyperparatyreózy
Biochemickým obrazem PHPT je hyperkalcémie se zvýšeným nebo nevhodně normálním PTH. Doplňující vyšetření:
- fosfát (často nízký nebo nízce normální),
- kreatinin a eGFR,
- 25-hydroxyvitamin D (deficit může zvyšovat PTH a maskovat hyperkalcémii),
- vápník v 24hodinovém sběru moči,
- denzitometrie (včetně distálního předloktí) a zobrazení ledvin k vyloučení nefrolitiázy či nefrokalcinózy.
Odlišení od familiární hypokalciurické hyperkalcémie
Familiární hypokalciurická hyperkalcémie (FHH) napodobuje PHPT, ale nevyžaduje operaci. Klíčem je poměr clearance vápníku a kreatininu:
CCCR = (Ca moč × kreatinin sérum) / (Ca sérum × kreatinin moč)
Hodnota < 0,01 svědčí pro FHH (zejména bez deficitu vitaminu D a thiazidové léčby), hodnoty > 0,02 spíše pro PHPT. V šedé zóně pomůže rodinná anamnéza a genetické vyšetření.
Normokalcemická primární hyperparatyreóza
O normokalcemické PHPT hovoříme, pokud je PTH opakovaně zvýšený při normálním korigovaném i ionizovaném vápníku a byly vyloučeny sekundární příčiny zvýšeného PTH:
- deficit vitaminu D,
- chronické onemocnění ledvin,
- malabsorpce,
- léky (thiazidy, lithium, antiresorpční léčba).
Hodnocení pouze podle nekorigovaného vápníku může u pacientů s hypoalbuminémií vést k chybné klasifikaci – korigovaný (ideálně i ionizovaný) vápník je proto nezbytný.
Indikace k paratyreoidektomii (5. mezinárodní workshop, 2022)
Paratyreoidektomie je indikována u všech symptomatických pacientů. U asymptomatických pacientů je operace indikována při splnění alespoň jednoho kritéria:
| Oblast | Kritérium |
|---|---|
| Vápník | Sérový vápník > 0,25 mmol/l (> 1 mg/dl) nad horní hranicí normy |
| Skelet | T-skóre ≤ −2,5 (bederní páteř, kyčel, krček femuru nebo distální třetina radia); zlomenina obratle |
| Ledviny | eGFR < 60 ml/min; nefrolitiáza nebo nefrokalcinóza; hyperkalciurie (> 250 mg/den u žen, > 300 mg/den u mužů) |
| Věk | < 50 let |
Operace je vhodnou volbou i u pacientů bez splnění kritérií, pokud nemají kontraindikace a preferují definitivní řešení.
Sledování pacientů bez operace
- sérový vápník a eGFR jednou ročně,
- denzitometrie každé 1–2 roky,
- zobrazení ledvin při podezření na nefrolitiázu.
Farmakologicky lze kalcémii snížit cinakalcetem (neovlivňuje kostní denzitu); ke zlepšení kostní denzity slouží antiresorpční léčba.
Nejčastější dotazy
Pacient má celkový vápník 2,55 mmol/l a albumin 32 g/l. Může mít hyperkalcémii? Ano. Korigovaný vápník je 2,55 + 0,02 × (40 − 32) = 2,71 mmol/l, což je nad horní hranicí normy ve většině laboratoří. Při současně zvýšeném nebo nevhodně normálním PTH je nutné zvažovat PHPT.
Je nutné před diagnózou PHPT doplnit vitamin D? Deficit vitaminu D je vhodné korigovat, protože zvyšuje PTH a ztěžuje interpretaci. Opatrná suplementace u PHPT je považována za bezpečnou, s kontrolou vápníku.
Zdroje
- Bilezikian JP et al. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293–2314
- Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115–125
- Minisola S et al. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ. 2015;350:h2723
