LDL cholesterol a familiární hypercholesterolémie: kritéria DLCN
Familiární hypercholesterolémie (FH) je nejčastější monogenní porucha metabolismu lipidů, v heterozygotní formě postihuje řádově 1 z 200–300 osob. Vysoký LDL-C je jejím hlavním diagnostickým znakem, a proto je správně stanovená hodnota LDL cholesterolu prvním krokem k odhalení FH.
Výpočet LDL cholesterolu a non-HDL cholesterolu
Vypočítat hladinu LDL cholesterolu na základě celkového cholesterolu, HDL cholesterolu a triglyceridů
LDL cholesterol
Non-HDL cholesterol
Kdy na FH pomýšlet
- LDL-C ≥ 5,0 mmol/l u dospělého bez léčby (nebo ≥ 4,0 mmol/l u dítěte)
- Předčasná ischemická choroba srdeční u pacienta nebo příbuzného 1. stupně (muži < 55 let, ženy < 60 let)
- Šlachové xantomy nebo arcus cornealis před 45. rokem věku
- Příbuzný s již diagnostikovanou FH
Kritéria Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
| Kritérium | Body |
|---|---|
| Rodinná anamnéza | |
| Příbuzný 1. stupně s předčasnou ICHS nebo s LDL-C > 95. percentil | 1 |
| Příbuzný 1. stupně se šlachovými xantomy/arcus cornealis nebo dítě < 18 let s LDL-C > 95. percentil | 2 |
| Osobní anamnéza | |
| Předčasná ICHS | 2 |
| Předčasné cerebrovaskulární nebo periferní cévní onemocnění | 1 |
| Fyzikální nález | |
| Šlachové xantomy | 6 |
| Arcus cornealis před 45. rokem | 4 |
| LDL-C (bez léčby) | |
| ≥ 8,5 mmol/l | 8 |
| 6,5–8,4 mmol/l | 5 |
| 5,0–6,4 mmol/l | 3 |
| 4,0–4,9 mmol/l | 1 |
| Genetika | |
| Funkční mutace v genu LDLR, APOB nebo PCSK9 | 8 |
Z každé skupiny se započítává pouze nejvyšší položka.
| Součet bodů | Diagnóza FH |
|---|---|
| > 8 | Jistá |
| 6–8 | Pravděpodobná |
| 3–5 | Možná |
| < 3 | Nepravděpodobná |
Na co dát pozor při zadávání LDL-C
- Do DLCN patří LDL-C bez hypolipidemické léčby. Pokud pacient již statin užívá, je nutné dohledat výchozí hodnotu, jinak dojde k podhodnocení skóre.
- Vypočtený LDL-C je použitelný, pokud jsou triglyceridy pod 4,5 mmol/l. Při vyšších TG je vhodné přímé měření.
- Sekundární příčiny hypercholesterolémie (hypotyreóza, nefrotický syndrom, cholestáza, léky) je nutné vyloučit před stanovením diagnózy.
Léčebné cíle u FH podle ESC/EAS 2019
- FH bez aterosklerotického onemocnění a bez dalšího závažného rizikového faktoru: vysoké riziko, LDL-C < 1,8 mmol/l a pokles ≥ 50 % od výchozí hodnoty.
- FH s aterosklerotickým onemocněním nebo s dalším závažným rizikovým faktorem: velmi vysoké riziko, LDL-C < 1,4 mmol/l a pokles ≥ 50 %.
Většina pacientů s FH potřebuje vysoce intenzivní statin v kombinaci s ezetimibem, část z nich také PCSK9 inhibitor.
Kaskádový screening příbuzných
Po potvrzení FH u indexového pacienta se doporučuje vyšetřit lipidogram (a při známé mutaci genetický test) u všech příbuzných 1. stupně. Tento postup je nejefektivnější cestou k záchytu dalších nemocných, včetně dětí, u nichž lze zahájit léčbu včas.
Nejčastější dotazy
Lze FH diagnostikovat bez genetického testu? Ano. Skóre DLCN > 8 bodů znamená jistou FH i bez genetického potvrzení. Genetické vyšetření je však užitečné pro kaskádový screening a u hraničních případů.
Je LDL-C 5,5 mmol/l automaticky FH? Ne. Samotný LDL-C 5,0–6,4 mmol/l přináší 3 body, tedy „možnou" FH. Diagnózu zpřesňují rodinná anamnéza, fyzikální nález a vyloučení sekundárních příčin.
Zdroje
- Nordestgaard BG, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34(45):3478–3490.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
