Kombinovaná hypolipidemická léčba: ezetimib, PCSK9 inhibitory a inklisiran
U velké části pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem nestačí k dosažení cíle LDL-C ani maximální tolerovaná dávka statinu. Rozhodnutí o přidání dalšího léku vychází z rozdílu mezi aktuálním LDL-C a cílovou hodnotou, proto je přesný výpočet LDL-C výchozím bodem.
Výpočet LDL cholesterolu a non-HDL cholesterolu
Vypočítat hladinu LDL cholesterolu na základě celkového cholesterolu, HDL cholesterolu a triglyceridů
LDL cholesterol
Non-HDL cholesterol
Jak odhadnout potřebnou redukci LDL-C
Potřebný pokles (%) = (aktuální LDL-C − cílový LDL-C) ÷ aktuální LDL-C × 100
Příklad: pacient s velmi vysokým rizikem má na atorvastatinu 80 mg LDL-C 2,4 mmol/l. Pro cíl < 1,4 mmol/l je potřeba další pokles přibližně o 42 %. Samotný ezetimib (přibližně 20–25 % navíc) to pravděpodobně nezajistí, a proto je vhodné plánovat i další krok.
Přehled léků pro kombinační léčbu
| Lék | Mechanismus | Přibližný dodatečný pokles LDL-C | Podání |
|---|---|---|---|
| Ezetimib | Inhibice střevní absorpce cholesterolu (NPC1L1) | 20–25 % | 10 mg p.o. denně |
| Kyselina bempedoová | Inhibice ATP-citrátlyázy v játrech | ~20 % (vs. placebo) | 180 mg p.o. denně |
| Evolokumab, alirokumab | Monoklonální protilátky proti PCSK9 | ~60 % | s.c. každé 2 týdny nebo 1× měsíčně |
| Inklisiran | siRNA blokující syntézu PCSK9 v játrech | ~50 % | s.c. na začátku, po 3 měsících, pak každých 6 měsíců |
Doporučený sled eskalace (ESC/EAS 2019)
- Vysoce intenzivní statin do nejvyšší tolerované dávky.
- Při nedosažení cíle přidat ezetimib.
- U velmi vysokého rizika (sekundární prevence) nebo u FH s dalším rizikovým faktorem při nedosažení cíle přidat PCSK9 inhibitor.
Kyselina bempedoová je možností zejména u pacientů se statinovou intolerancí. Ve studii CLEAR Outcomes snížila riziko závažných kardiovaskulárních příhod u pacientů, kteří statiny netolerovali.
Kontrola účinku kombinační léčby
| Změna léčby | Kontrola LDL-C |
|---|---|
| Přidání ezetimibu nebo kyseliny bempedoové | Za 4–6 týdnů |
| Zahájení PCSK9 protilátky | Za 4–8 týdnů |
| Zahájení inklisiranu | Přibližně za 3 měsíce (před druhou dávkou) |
Při kontrole vždy ověřte adherenci. Neočekávaně slabá odpověď je nejčastěji způsobena nepravidelným užíváním, nikoli selháním léku.
Úhrada v ČR
PCSK9 inhibitory a inklisiran jsou v ČR hrazeny za přesně definovaných podmínek (zejména podle hodnoty LDL-C na maximální tolerované léčbě a kategorie rizika) a předepisují je specializovaná pracoviště. Aktuální úhradová kritéria je vhodné ověřit v databázi SÚKL.
Nejčastější dotazy
Je lepší zvýšit dávku statinu, nebo přidat ezetimib? Zdvojnásobení dávky statinu snižuje LDL-C jen přibližně o dalších 6 %. Přidání ezetimibu přináší výraznější pokles a obvykle méně nežádoucích účinků. Fixní kombinace navíc zlepšují adherenci.
Může být kombinační léčba zahájena rovnou? U pacientů, u nichž je zřejmé, že samotný statin cíle nedosáhne (například při vysokém výchozím LDL-C nebo po AKS u pacienta již léčeného statinem), lze kombinaci zvážit od počátku.
Zdroje
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
- Ray KK, et al. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507–1519.
- Nissen SE, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353–1364.
- Sabatine MS, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713–1722.
